GCS+Pupil size
1.GCS介紹:鄒凱勻
3.MP介紹:莊語晴
4.評估注意事項: 童淑玲
謝佳蓉6.情境練習:王先生，70歲，有DM，因血糖過低，冒冷汗，全身無力，意識不清，被家人送入急診，F/U F/S=60mg/dl，現在給予疼痛刺激後無睜眼，給予疼痛刺激只有輕微收縮，給予疼痛刺激只會發出呻吟聲，瞳孔對光無反應無收縮，肌肉力量評估只能水平移動無法舉起，請評估?GCS/Pupil size+MP
郭羽彤7.情境練習:王先生，70 歲，有 CHF 病史，因食慾不振、倦怠住院，今天檢驗結果為低血鉀K:2.4meq/L，且血壓偏低，BP:80//40mmHg醫囑提供鉀離子及升壓劑的靜脈輸液治療，現在給予叫名字後才睜眼，手腳可依照指令，對人時地清楚，瞳孔對光有反應但收縮較慢，肌肉力量評估可對抗部分阻力，請評估? GCS/Pupil size+MP
5.劉靖榆 情境練習:王先生，70 歲，因肺炎發高燒、呼吸喘，呼吸型態改變、呼吸音異常， SPO2:90%,V/S:38.110.30.BP:150/90mmHg，被家人送入急診室，現在給予疼痛刺激後才睜眼，手腳會反抗，對人時地不清，瞳孔對光反應弱但有收縮，肌肉力量評估舉起病人的手腳就馬上掉下去，請評估?GCS/Pupil size+MP
2.Pupil size介紹:張凱琳
瞳孔評估
瞳孔變化對應之病灶位置
瞳孔評估紀錄PERRLA
中腦
中腦頂
動眼神經
間腦
橋腦
瞳孔小，對光有反應
瞳孔大且固定
單側瞳孔擴大且呆滯
瞳孔位置居中且固定
針狀瞳孔，對光無反應
Pupil size
MP
GCS
R:round
R.L:react to light
P.E:pupil equal
A:accommodation
雙側瞳孔大小否是相等
是否呈現圓形
是否對光有反應
是否有調節作用
Pupil size
MP
GCS
E3V5M6 GCS14分 屬於輕度昏迷
瞳孔對光有反應但收縮較慢 ，R，L ＋
E:1 V:2 M:4 總分:7，屬於重度昏迷
R，L:-
2
可對抗部分阻力，MP 4分
Pupil size
MP
GCS
E：eye opening，睜眼反應
V：verbal response，說話反應。
E、V、和M，E代表eye opening，睜眼狀況。V是verbal response，說話反應。M是motor response，動作反應。
M：motor response，動作反應。
click to edit
ＧＣＳ分為三級
click to edit
目的:用來記錄患者於受傷後的意識變化程度，不管在加護病房、或急診外科，都會頻繁地用昏迷指數評估患者
Glasgow Coma Scale，簡稱為GCS。醫學上評估病人昏迷程度的指標
瞳孔正常範圍:2-5mm
舉起病人的手腳就馬上掉下去:3
瞳孔對光反應弱但有收縮，R，L:+-
E:2 V:4 M:5 總分:11，中度昏迷
瞳孔尺最小:1.0mm最大:8mm
問題:有DM，但血糖過低
可能原因
處置
記錄方式
反應延遲「±」
無反應「-」
有反應「+」
常見於輕微顱內出血或單純腦震盪的病人，狀多半會隨著時間慢慢減輕及消失
胰島素注射前為搖勻
昏迷程度以Ｅ、Ｖ、Ｍ三者分數加總來評估，滿分１５分，最低３分
總分７分或以下：病患已呈現昏迷現象。
低血鉀、血壓偏低 臨床處置
總分介於３～４分：認知方面回復之預後較差，且有較高的死亡率
總分８分以上：預後及復原情況佳。
總分８分：表示有腦之病變或損傷。
總分１２分或以上：表示病患需要密切觀察。
總分１５分：為正常。
意識程度的變化是持續性的，必須持續性評估與比較才能獲得正確且完整的資料，以推測病人神經功能是否惡化或改善
GCS 14～15分為輕度
GCS 9～13分為中度
GCS 3～8分為重度
測量的時候從外到內照，照光的時候不要超過30秒，瞳孔正常收縮範圍2~5mm，在暗室裡瞳孔會自然放大
分級
問題:肺炎引發高燒、呼吸喘
等級:0 無肌肉收縮及關節活動跡象
運動型態:被動運動
等級:3(尚可) 可對抗地心引力，但無法對抗任何阻力來完成全關節運動
運動型態:主動運動(一舉就掉下)
等級:2(不佳) 有肌肉收縮且能水平移動，但無法對抗地心引力
運動型態:協助性主動運動(水平移動)
等級:4(良) 可對抗地心引力及部分阻力來完成全關節運動
運動型態:加阻力運動
等級:1(差) 有輕微肌肉收縮，但關節無法活動
運動型態:被動運動
失語症、氣切等狀況無法測說話反應也要如實紀錄
吃了安眠藥，血糖突然降得太低、喘不過氣、血氧很低，或是喝太多酒、吸食毒品，幾項都可能會影響患者的意識狀況，同時也影響到昏迷指數的評估
接受到痛的刺激時會睜眼，紀錄為2分。
完全沒有睜眼反應，紀錄為1分
聽到聲音呼叫而睜眼，紀錄為3分。
如果自動睜眼看外界，紀錄為4分
講話有條理，紀錄為5分。
答非所問，回話混亂，紀錄為4分。
回答無意義、無法串連的單字，紀錄為3分。
發出一些非字句的聲音，紀錄為2分。
完全無言語反應，紀錄為1分。
筆燈由外到內側處照相瞳孔2-3秒，勿停留30秒
可以依照指令動作，紀錄為6分。
受疼痛刺激時，可以定位痛覺位置去除刺激，紀錄為5分。
受疼痛刺激時，肢體自然彎曲，紀錄為4分。
受疼痛刺激時，肢體呈現不自然屈曲，紀錄為3分。
受疼痛刺激上肢伸直手腕向外屈曲(小天使動作姿勢)，紀錄為2分。
若要連續測量瞳孔對光反應時間，需間隔30秒至1分鐘，每次測量不宜連續重覆或持續照射
若要連續測量瞳孔對光反應時間，需間隔30秒至1分鐘，每次測量不宜連續重覆或持續照射
完全沒有動作反應，紀錄為1分。
昏迷指數可能因為藥物、酒精等條件而受影響
給予N/S補充輸液
教導病人噘嘴式呼吸，以延長呼氣時間，促進體內二氧化碳的排出。
胰島素保存方法不當
胰島素劑量過多
延遲進食或少吃一餐
腎功能異常
空腹喝酒
C分 腫到睜不開(close)。
A 失語症。(aphasia)
T 氣管切開無法正常發聲。(tracheostomy)
E 氣管插管無法正常發聲。(endotracheal)
運動過量，但未補充食物
患者的聽力有問題，沒有帶著助聽器，也會影響評估
低血糖處置
可由肌肉或皮下注射1mg的升糖素
等級:5(正常) 可對抗地心引力及所有阻力來完成全關節運動
運動型態:加阻力運動
甚麼情況下要測ＧＣＳ
由靜脈緩慢推注20~50mL的50％葡萄糖
紀錄方式
外科
重度頭部昏迷外傷：ＧＣＳ在３～８分之間(密切關注個案 要進ICU了)
給予鉀離子及升壓劑的靜脈輸液治療(鉀 正常值:3.5-5.5meq/L、血壓正常值為120/80mmHg
協助病人採半坐臥式或高位坐姿，有助橫膈膜在
吸氣時收縮下降及胸廓膨脹
提供足夠的營養，採高熱量、高蛋白、高維他命飲食
減輕血氧過低的現象，視情況，予氧氣使用，用MASK 4-6L/min
導致瞳孔放大原因:出血、死亡、昏暗的環境、緊張、動眼神經集中腦頂受損
導致瞳孔縮小原因:梅毒、嗎啡中毒、有機磷中毒、明亮的環境、間腦受損
白內障開刀S/P:Ca-
因為氣切、或氣管插管而無法回話，就如實紀錄為Vt（代表tracheostomy，氣切）或Ve（代表endotracheal intubation，氣管內插管）
GCS疼痛刺激的部位:給予病人語言或疼痛的刺激，疼痛的刺激部位可能是胸骨柄或指甲床。
check pupil size ---指照光前瞳孔大小(ex: 3.5mm)
light reflex---照光後瞳孔對光的反應(ex:+ or -)
小於兩歲及大於兩歲的測量反應不同
攝取足夠的水分2000-3000c.c
給予冰枕或是口服退燒藥有助於退燒
給予抗生素治療肺炎
面罩給氧
IV drip 5％葡萄糖
如果患者因眼部腫脹、骨折等原因致眼睛不能睜開，從而不能準確評價睜眼反應時，本項記分時以“C”（closed）表示，C是閉眼(Closed)的縮寫
有失語症的話用a表示，a是失語（aphasia）的縮寫
語言不通、聾啞人、精神障礙等都不宜執行
給予kcl 要用( pump)
升壓藥 給dopamine
視情況給氧
給予頭低腳高的姿勢
給N/S
詢問時:問人(名字)，時(現在時間)，地(現在在哪)
click to edit
藥物中毒
低血糖
酒癮
腦外出血
腦內出血內
click to edit