Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Dokter Keluarga (kasus diabetic foot) - Coggle Diagram

- - - - pencegahan primer pencegahan sebelum terjadi perlukaan pada kulit
        
        Penyuluhan mengenai terjadinya DFUsangat penting untuk mempertahankan kondisi kaki yang masih baik (belum tampak luka atau gangren) selama mungkin dan tidak berlanjut ke tingkat yang lebih berat. Penyuluhan ini dilakukan beriringan dengan penyuluhan mengenai kontrol gula darah untuk pasien diabetes melitus, seperti diet, olahraga, dan gaya hidup. Edukasi pasien dan praktek mandiri pasien seperti menjaga kebersihan kaki, mempertahankan kelembabankulit kaki dengan pelembab, dan perawatan kuku sebaiknya dipromosikan.
        
        Pengelolaan DFUterutama ditujukan untuk pencegahan terjadinya ulkus, disesuaikan dengan keadaan risiko kaki. berbagai usaha pencegahan dilakukan sesuai dengan tingkat besarnya risiko tersebut. Dengan memberikan alas kaki yang sesuai, berbagai hal terkait terjadinya ulkus karena faktor mekanik akan dapat dicegah.
      - encegahan sekunder (pencegahan dan penatalaksanaan ulkus/gangren diabetik yang sudah terjadi) agar tidak terjadi kecacatan yang lebih parah
        
        Dalam pengelolaan DFU, kerja sama multi disipliner sangat diperlukan. Berbagai hal yang harus ditangani dengan baik agar diperoleh hasil pengelolaan yang maksimal dapat digolongkan sebagai berikut :-Kontrol metabolik-Kontrol neuropati-Kontrol vaskuler-Kontrol mekanis –tekanan-Kontrol lukadan mikrobiologi –infeks
    - - Ankle-Brachial Index (ABI)American Diabetes Association(ADA) merekomendasikan ABI sebagai tes untuk evaluasi vaskuler. ABI menilai patencysistem arteri ekstremitas bawah menggunakan tensimeter. Ankle brachial indexdinilai sebagai rasio tekanan darah sistolik yang diukur pada arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior pada ankledibandingkan dengan tekanan darah sistolik pada arteri brakial yang diukur pada lengan pasien pada posisi supineselama 5 menit. Interpretasi diagnostik mengindikasikan bahwa rasio ABI yang rendah berhubungan dengan risiko kelainan vaskuler yang tinggi (tabel 1). Ankle brachial indexharus dilakukan dengan perhatian khusus pada limitasinya terhadap pasien diabetes. Nilai ABI yang lebih dari 1,2 bisa sekunder terhadap kalsinosis pembuluh darah dan ABI bisa menjadi false negativepada pasien diabetes dengan stenosis aortoiliaka
      - Vascular Assessment : Faktor risiko vaskuler dan neuropati pada ekstremitas bawah harus dinilai. Indikasi pemeriksaan vaskulerdimulai dari pemeriksaan refillingkapiler, palpasi arteri ekstremitas bawah, danlebih lanjut dilakukan penilaianankle brachial index (ABI). Tekanan darah pada jari yang kurang dari 40 mmHg, atau transcutaneous oxygen tension (TcPO2) dengan nilai kurang dari30 mmHgkarena gangguan perfusi arteri akan menyebabkan gangguan penyembuhan luka. Bila riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik curiga iskemia (misalnnya nadi pedis tidak teraba) atau bila ulkus tidak sembuh-sembuh, maka pemeriksaan noninvasif tersebut dilakukan.
      - Karena beberapa pasien diabetes mengalami glikosilasi atau kalsifikasi pada arteri ekstremitas bawah yang bisa meningkatkan tekanan ankle, toe brachial index(TBI) dilakukan. Nilai normal TBI bisa mengeksklusi keberadaan kelainan arterial.
      - Segmental Pressure Pulse Volume(SPPV)Segmental pressure pulse volume(SPPV) dilakukan pada pasien dengan nilai ABI yang normal dengan kecurigaan penyakit vaskuler perifer. Pemeriksaan ini dilakukan berdasarkan prinsip bahwa obstruksi pembuluh darah yang terjadi timbulpada proximal tempat tekanan darahnya turun. Untuk mengetahui lokasi lesi, tensimeter diletakkan di paha, betis, dan anklesecara berurutan dan tekanan darahnya dicatat. Bentuk gelombang catatan tekanan darah digunakan untuk menilai kehadiran, tingkat keparahan, dan lokasi utama kelainan vaskuler. Pemeriksaan ini lebih mudah dilakukan daripada TBI pada pasien diabetes dengan DFUpada jempol
      - Skin perfusion pressure(SPP)Skin perfusion pressure(SPP) merupakanpenilaian laser Doppler yang mengggunakan tensimeter pada ankle, bisa mengindikasikan terganggunya perfusi pada ekstremitas bawah. Pemeriksaan ini merupakan penilaian sirkulasi kapiler kutaneus. Walaupun SPP membutuhkan peralatan khusus, pemeriksaan ini lebih sensitif daripada teknik lain untuk mendeteksi kelainan arteri perifer ekstremitas bawah
      - Transcutaneous oxygen tension(TcPO2)Transcutaneous oxygen tension(TcPO2) menilai tekanan oksigen pada area yang berhubungan dengan luka dan pemeriksaan ini telah disarankan menjadi alat diagostik untuk menilai kemungkinan penyembuhan luka. Pemeriksaan ini telah dianjurkan menjadi alat screeningpada populasi berisiko tinggi untuk kelainan vaskuler. Karena TcPO2tidak dipengaruhi oleh kalsifikasi arteri seperti
        7ABI, TcPO2bisa digunakan untuk mengevaluasi pasien diabetes dengan critical limb ischaemia
      - Ultrasonography Dopplerdan Laser Doppler velocimetryUltrasonography Doppler dan Laser Doppler velocimetrysaat ini menjadi alat yang sangat populer. Mudah, murah serta metode yang valid dalam menilai derajat stenosis arteri, obstruksi hingga keadaan aliran darah pasca revaskularisasi. Lokasi stenosis arteri dapat diidentifikasi dengan menempatkan secara serial probe Doppler sepanjang ekstremitas.
      - Vascular ImagingJika hasil pemeriksaan ABI dalam batas normal sementara pada pemeriksaan klinis ditemukan gejala dan tanda penyakit arteri perifer, diperlukan pemeriksaan lanjutan berupa vascular imaging meliputi CT-angiografi (CTA), MRA (magnetic resonance angiography), dan DSA (digital substraction angiography). Tidak hanya untuk mendiagnosis, pemeriksaan ini juga dapat menilai derajat keparahan dan lokasi lesi
      - Saat ini,percutaneus transluminal angioplasty (PCTA) merupakan gold standard dalam menentukan apakah terdapat penyempitan pembuluh darah yang kemudian diikuti dengan pemasangan stent ataupun tanda stent untuk memperbaiki aliran darah dan membantu proses penyembuhan ulkus.
      - Neurological and Musculoskeletal Assessment
        
        Semmes weinstein monofilament (SWM)Alat monofilamen yang sederhana inimula-mula diperkenalkan di Amerika. Bahan dasarnya adalah 10 gram plastik nilon. Penderita duduk di atas kursi, lalu kaki diluruskan ke depan, telapak kaki tegak lurus dengan lantai. Penderita dipersilahkan menutup mata dengan tangannya. Monofilamen disentuhkan pada permukaan kulit sampai tekanan monofilamen sedikit melengkung. Titik-titik yang dites dianjurkan 10 titik, yaitu sisi plantar jari 1, 3, 5, sisi plantar dari metatarsal 1, 3, 5, sisi plantar dari pertengahan medial dan lateral, sisi plantar tumit dan sisi dorsal sela jari 1 dan jari 2. Apabila penderita tidak mampu menjawab semua titik yang dites, maka hal ini berarti 90% sudah terjadi sensibilitas. Dari tiga penelitian longitudinal, disimpulkan bahwa sensitifitas SWM untuk deteksi neuropati diabetik adalah 66-91%, spesifisitas 34-86%, positive predictive value 18-39%, dan negative predictive value 94-95%. Penggunaan SWM yang berulang-ulang akan menyebabkan monofilamen tidak sensitif sehingga hasil pemeriksaan tidak akurat.
        
        Vibration perception threshold (PVT)meterVibration perception threshold (PVT)meterjugadisebut biothesiometer. Ujung alat yang bergetar 100 Hz ini berbahan baku karet, yang akan disentuhkan ke permukaan jari kaki. Ujung alat ini dihubungkan dengan kabel ke mesin penggetar utama. Skala dalam mesin penggetar diberikan skala 0 sampai 100 volt, dan dikonversikan ke dalam mikron.
        
        Tuning fork (garpu tala)Metode pemeriksaan konvensional ini sangat mudah, noninvasif, murah dan gampang dilakukan di poliklinik rawat jalan. Tujuan pemeriksaan dengan
        8garputala ini adalah untuk mengetahui sensibilitas kaki melalui vibrasi. Deteksi dengan garputala dapat dimulai di plantar hallux. Garputala standar dengan ukuran 128 Hzbisa digunakan sebagai pemeriksaan tunggal, yang hasilnya setara dengan pemeriksaan garputala yang dikombinasikan dengan Semmes Weinsten Monofilament (SWM) dalam mendeteksi neuropati diabetic
        
        Pemeriksaan neurologis dan muskuloskeletal bertujuan untuk mengetahui adanya neuropati otonom, sensorik, dan motorik. Pada neuropati otonom terjadi perubahan regulasi suhu yaitu ditandai dengan suhu yang lebih dingin, kulit yang kering, dan hilang atau berkurangnya rambut pada ekstremitas bawah. Pada neuropati sensorik terjadi kehilangan sensasi sensoris yang diperiksa dengan benang mikrofilamen (semmes-weinstein monofilament). Pada neuropati motorik terjadi kerusakan saraf otot pada kaki. Pemeriksaan neuropati motorikmeliputi pemeriksaan kekuatan otot dan range of motion tumit, kaki, dan jari-jari kaki.
        
        Saat melakukan tes, skala amplitudo terus ditingkatkan sampai penderita merasakan vibrasi. Selanjutnya diambil nilai rata-rata dari 3 pemeriksaan berturut-turut dari setiapjari yang sudah di tes.Angka PVT yang mencapai skala amplitudo > 25 volt, ternyata dapat mendeteksi risiko ulkus kaki, dengan sensitivitas 83% dan spesifisitas 63%.Pemeriksaan fisik neurologi dapat dilakukan pemeriksaan sensibilitas halus dan kasar, refleks achilles dan patella, kekuatan otot, range of 10motion. Range of motionmerupakan pemeriksaan yang dilakukan secara aktif maupun pasif pada sendi metatarsophalangeal (MTP), midtarsal, subtalar, dan ankle.
        
        Pada tahap pemeriksaan inijuga dilakukan pemeriksaan permukaan kaki untuk mengetahui apakah ada deformitas.Ciri deformitas lokal, dapat dilihat dengan seksama oleh pemeriksa berupa: adanya kontraktur dan keterbatasan gerak sendi. Hal ini dapat kita lihat dengan menyuruh pasien berjalan. Kedua keadaan tersebut menimbulkan menyebabkan mobilitas sendi terbatasdan kelainan anotomik kaki
      - Infection Assessmen
        
        Untuk menilai adanya infeksi, pertama dilakukan pemeriksaan hitung darah lengkap untuk mengetahui apakah ada peningkatan leukosit dengan peningkatan neutrofil segmen. Selanjutnya sebagai gold standard adanya infeksi ditegakkan berdasarkan hasil kultur swab.
        
        Disamping itu, penting untuk mengetahui apakah sudah terjadi osteomyelitis atau belum yaitu dengan melakukan pemeriksaan radiologis. Rontgen pedis biasa harus dilakukan sebagai pemeriksaan radiologi awal pasien diabetes dengan tanda dan gejala klinis penyakit DFU. Rontgen pedis tersebut dapat menemukan osteomielitis, osteolisis, fraktur, dislokasi pada neruopati arthropati, kalsifikasi arteri medial, gas jaringan lunak, benda asing, serta adanya arthritis. Namun demikian, akut osteomielitis pada rontgen pedis biasa tidak dapat menunjukkan perubahan tulang hingga 14 hari berikutnya. Pemeriksaan radiologi serial diperlukan saat menghadapi situasi tersebut, dimana gambaran radiologi negatif tetapi kecurigaan klinis tinggi.
        
        Bone scandenganTechnetium-99 methylene diphosphonate (Tc-99 MDP) sering digunakan untuk mencari osteomielitis pada infeksi DFU. Meskipun memiliki sensitifitas yang tinggi, namun tidak spesifik untuk pemeriksaan kaki neuropati. Osteomielitis, fraktur, arthritis, dan neuropati artropati akan ditunjukkan melalui peningkatan radiotracer uptake.
        
        Computed tomography scanning (CT scan)diindikasikan untuk menilai tulang dan sendi yang dicurigai mengalami gangguan tetapi tidak terbukti pada pemeriksaan radiologi biasa. CT scan dapat memberikan gambaran fragmentasi tulang dan subluksasio sendi. Pada tahun 1998 telah dimulai penggunaan multislice CT yang dapat membuat CT angiografi seluruhtubuh ekstremitas inferior. Fungsi ginjal harus diperhatikan karena pada CT angiografi menggunakan kontras iodium dalam jumlah banyak (±100cc).
        
        Magnetic resonance imaging (MRI) untuk pemeriksaan osteomielitis lebih disukai dari CT scan karena resolusi gambar yang lebih baik dan dapat melihat proses infeksi yang meluas. MRI digunakan untuk menilai osteomielitis, abses dalam, sepsis sendi, dan ruptur tendon. Mekipun mahal, MRI diterima secara luas dalam diagnostik radiologi infeksi DFU.
        
        Penggunaan ultrasonografi untuk deteksi osteomielitis kronis tampaknya lebih superior di bandingkan dengan rontgen biasa, sensitifitas yang sebanding dengan Tc-99 MDP bone scanning.Pedobarografi adalah sebuah pemeriksaan tekanan kaki dan telah digunakan secara luas pada penelitian DFU. Penilaian tekanan puncak plantar dalam sepatu dan tanpa alas kaki telah disarankan kaki yang berisiko dan pencegahan ulkus
  - - - Setelah dilakukan rangkaian pemeriksaan DFUyang seksama, pasien DM dengan DFUdiklasifikasikan berdasarkan kategori risiko kumulatif. Memungkinkan rencana desain penatalaksanaan dan menentukan apakah pasien memiliki risiko terhadap ulkus atau amputasi.
- - - - Yang memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan memberikan perhatian kepada penderita secara lengkap dan sempurna, jauh melebihi jumlah keseluruhan keluhan yang disampaikan.
      - Yang mengutamakan pelayanan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan seoptimal mungkin, mencegah timbulnya penyakit dan mengenal serta mengobati penyakit sedini mungkin.
      - yang melayani penderita tidak hanya sebagai orang perorang melainkan sebagai anggota satu keluarga dan bahkan sebagai anggota masyarakat sekitarnya.
      - Yang mengutamakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan berusaha memenuhi kebutuhan tersebut sebaik-baiknya.
      - Yang menyediakan dirinya sebagai tempat pelayanan kesehatan tingkat pertama dan bertanggung jawab pada pelayanan kesehatan lanjutan.
    - - Khusus
        
        Terpenuhinya kebutuhan keluarga akan pelayanan kedokteran yang lebih efisien.
        
        Terpenuhinya kebutuhan keluarga akan pelayanan kedokteran yang lebih efektif.
      - MANFAAT
        
        a. Akan dapat diselenggarakan penanganan kasus penyakit sebagai manusia seutuhnya, bukan hanya terhadap keluhan yang disampaikan. b. Akan dapat diselenggarakan pelayanan pencegahan penyakit dan dijamin kesinambungan pelayanan kesehatan. c. Apabila dibutuhkan pelayanan spesialis, pengaturannya akan lebih baik dan terarah, terutama ditengah-tengah kompleksitas pelayanan kesehatan saat ini. d. Akan dapat diselenggarakan pelayanan kesehatan yang terpadu sehingga penanganan suatu masalah kesehatan tidak menimbulkan pelbagai masalah lainnya. e. Jika seluruh anggota keluarga ikut serta dalam pelayanani maka segala keterangan tentang keluarga tersebut, baik keterangan kesehatan ataupun keterangan keadaan sosial dapat dimanfaatkan dalam menangani masalah kesehatan yang sedang dihadapi. f. Akan dapat diperhitungkan pelbagai faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit, termasuk faktor sosial dan psikologis. g. Akan dapat diselenggarakan penanganan kasus penyakit dengan tatacara yang lebih sederhana dan tidak begitu mahal dan karena itu akan meringankan biaya kesehatan. h. Akan dapat dicegah pemakaian pelbagai peralatan kedokteran canggih yang memberatkan biaya kesehatan.
      - Umum : Terwujudnya keadaan sehat bagi setiap anggota keluarga.
    - - Comprehensive of care (pelayanan yang menyeluruh)
      - Coordination of care (pelayanan yang terkoordinasi
      - continuity of care (pelayanan yang berkesinambungan
      - Pekayanan yang berorientasi masyarakat
      - Pelayanan yang berbasis keluarga