Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
MOTORCYCLE ACCIDENT WITH AN HYPOTENSIVE PATIENT, 199215925_293245315815960…
MOTORCYCLE ACCIDENT WITH AN HYPOTENSIVE PATIENT
ความหมาย
Tension pneumothorax
เป็นภาวะที่มีลมเข้าไปอยู่ในเยื่อหุ้มปอด ทำให้ลมดังกล่าวกดเบียดเนื้อปอด ข้างนั้นให้แฟบไปเรื่อย ๆ และในที่สุดเมื่อมีลมค้างมากเข้าจะเบียดหัวใจและหลอดเลือดขนาดใหญ่ในส่วนอก (mediastinum) ส่งผลให้ปริมาณเลือดออกจากหัวใจในหนึ่งนาที (cardiac output) ลดลง ทำให้เกิดภาวะช็อคและเสียชีวิตได้
pelvic fracture
เป็นการหักของกระดูกเชิงกรานที่ผู้ป่วยมักมีการบาดเจ็บของอวัยวะหลายระบบ มีการเสียเลือด จากบาดเจ็บของหลอดเลือดดำ หรือ หลอดเลือดแดง ทำให้มีสัญญาณชีพไม่คงที่
หากผู้ป่วยมีภาวะช็อคแนะนำให้ดูแลด้วยการให้ เลือดและส่วนประกอบของเลือดอย่างเพียงพอ และป้องกันภาวะ coagulopathy และ ภาวะhypothermia
สาเหตุ
ภาวะ Tension pneumothorax
ได้รับอุบัติเหตุทำให้มีการบาดเจ็บที่ปอด
ส่งผลต่ออากาศจากปอดเข้าสู่ pleural space
และขณะหายใจเข้าจะเป็นการเพิ่มความดันบวกใน pleural space ให้เพิ่มขึ้น
ทำให้เกิด trachea shift และทำให้เกิดการกดเบียดปอด ทำให้ปอดแฟบ และเสียหน้าที่
ทำให้การ ventilation ลดลง
ทำให้เกิดภาวะ hypoxia
ความดันที่เพิ่มขึ้นใน pleural space ยังทำให้เกิด การกดเบียดหัวใจ
1 more item...
พยาธิสภาพและกลไกการเกิด
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 25 ปี
ประสบอุบัติเหตุรถมอเตอร์ไซค์หน้าอกได้รับการกระทบกระเทือน
เมื่อหายใจเข้ามีลมเข้ามาในผนังทรวงอกด้านซ้ายเมื่อหายใจออกลมไม่สามารถกลับออกจากผนังทรวงอกด้านซ้ายได้ (Hyperresonance)
เมื่อมีลมเข้ามาเยอะๆเกิดแรงดันในผนังทรวงอกด้านซ้ายเยอะเกิดการกดเบียดเนื้อปอดข้างซ้าย (Decrease breath sound)
และดันผนังทรวงอกไปทางด้านขวา (Trachea shift) หัวใจถูกเบียดให้เล็กลงเกิด Venous Return ลดลง (Distended Neck vein)
เลือดไปเลี้ยงส่วนต่าง ๆ ของร่างกายน้อยลง
เกิดภาวะ HypoxiaและHypotension
การกระทบกระเทือนจากอุบัติเหตุครั้งนี้ส่งผลให้เกิด Pelvic fracture
อาการและอาการแสดง
ของผู้ป่วย
ผู้ป่วยบ่นแน่นหน้าอก
ศีรษะและคอมีรอยช้ำเล็กน้อย
ปวดมากบริเวณสะโพก
ผู้ป่วยซึม ปลุกตื่นยาก
SPO2 = 86 %
ชีพจรข้อมือเบาเร็ว
PR=110ครั้ง/นาที
BP=80/60 mmHg
distended neck veins, tracheal shift from left to right, decrease breath sound at left lung, and percussion; hyperresonance กระดูกสะโพกผิดรูป
ตามตำรา
Tension pneumothorax
ความดันโลหิตต่ำและเกิดภาวะขาดออกซิเจน
หลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง
หลอดลมถูกกดเบียด
ไอหรือเหนื่อยขณะนอนราบ หายใจเร็ว
เจ็บหน้าอกข้างเดียวกับที่มีพยาธิสภาพ
Pelvic fracture
ปวดบริเวณสะโพกและขาหนีบ
ยืนลงน้ำหนักไม่ได้
บางรายมีการหักของกระดูกสะโพกไม่สมบูรณ์ ผู้ป่วยยังสามารถลงน้ำหนักได้แต่จะปวด
ไม่สามารถนั่งหรือเดินได้ตามปกติ
มีการผิดรูปของขา
สะโพกเคลื่อนหลุดด้านหลัง
อยู่ในท่างอสะโพก หุบขา ขาบิดเข้าด้านใน
สะโพกเคลื่อนหลุดด้านหน้า
อยู่ในท่างอสะโพกเล็กน้อย กางขาและบิดออกด้านนอก
การตรวจร่างกาย
การดู
ดูลักษณะการหายใจ จะหายใจเร็ว มีการหอบเหนื่อย
การตรวจดูสีผิวและความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอดเลือดส่วนปลาย (oxygen saturation) มีภาวะ Hypoxia
ดูหลอดเลือดดำที่คอ พบ distended neck vain ในผู้ป่วยที่มีภาวะ Tension Pneumothorax
การคลำ
คลำชีพจรดูอัตราและความสม่ำเสมอของการเต้นของหัวใจ มักจะพบว่ามีชีพจรเร็ว
คลำหลอดลม มีการเอียงจากด้านซ้ายไปทางด้านขวา (trachea shift from left to right)
การเคาะ
เคาะปอดได้ยินเสียงโปร่ง (hyperresonance) ด้านซ้าย
การฟัง
ฟังเสียงปอดได้ยิน decrease breath sound
ตรวจร่างกาย
พบกระดูกสะโพกผิดรูป (Hip fracture)
การตรวจพิเศษ
การถ่ายภาพรังสีของทรวงอก (Chesy X-ray) โดยจะพบลักษณะ ปอดมีรอยรั่ว หลอดลมเลื่อนไปจากด้านซ้ายไปขวา
ภาพรังสีในท่า anteroposterior และ lateral cross table ของสะโพกด้านที่ผิดรูป ช่วยยืนยันและแบ่งชนิด การบาดเจ็บที่เกิดขึ้น
เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ใช้ในการประเมินหลังดึงสะโพกเข้าที่ว่ามีชิ้นกระดูกเข้ามาขวางระหว่างผิวข้อ
การประเมินซ้ำ
Monitors > Vital signs , วัดความอิ่มตัวของO2 และการไหลกลับของCo2 , บันทึก I/O NG tube
Investigation > Lateral cross table C-spine , CXR , Pelvis AP
Labs > hematocrit , arterial blood gas , blood for cross matching
ประเมินเยื่อหุ้มหัวใจ ตับ ไต ม้าม ช่องเชิงกราน
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจความสมบูรณ์ของเลือด (Complete blood count, CBC)
Red blood cell (RBC) การตรวจวัดจำนวนเม็ดเลือดแดง
ค่าปกติ 4.5-6.0 x 106 cell/mm3
ค่าสูง มีความเสี่ยงต่อภาวะเลือดข้น (polycythemia)
ค่าต่ำ มีความเสี่ยงต่อภาวะโลหิตจาง (anemia)
Hemoglobin (Hgb) เป็นโปรตีนที่เป็นส่วนประกอบของเม็ดเลือดแดง
ค่าปกติ - ผู้ชาย 13-18 mg/dL - ผู้หญิง 12-16 mg/dL
ค่าสูง มีความเสี่ยงต่อภาวะเลือดข้น (polycythemia)
ค่าต่ำ มีความเสี่ยงภาวะโลหิตจาง (anemia)
Hematocrit เป็นการวัดปริมาตรของเม็ดเลือดแดงอัดแน่นต่อปริมาณหนึ่งของเลือด
ค่าปกติ - ผู้ชาย 40-54 mg/dL - ผู้หญิง 37-47 mg/dL
ค่าสูง มีความเสี่ยงต่อภาวะเลือดข้น (polycythemia)
ค่าต่ำ มีความเสี่ยงต่อภาวะโลหิตจาง (anemia)
Platelet การตรวจวัดจำนวนเกล็ดเลือด ซึ่งมีประโยชน์ในการประเมินสภาพผู้ป่วยที่มีเลือดออกผิดปกติ
ค่าปกติ 150,000-440,000 cell/mm3
ค่าสูง มีความเสี่ยงต่อภาวะเกล็ดเลือดสูง (thrombocythemia)
ค่าต่ำ มีความเสี่ยงต่อภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia)
White blood cell (WBC) การตรวจวัดจำนวนเม็ดเลือดขาว
ค่าปกติ 4-11 x 103 cell/mm3
ค่าสูง อาจมีภาวะการติดเชื้อแบคทีเรีย หรือไวรัสต่าง ๆ
ค่าต่ำ มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อแบคทีเรีย หรือไวรัสต่าง ๆ
Differential WBC การนับแยกชนิดของเม็ดเลือดขาว
Neutrophil ค่าปกติ 50-70% เป็นชนิดของเม็ดเลือดขาวที่มีมากที่สุดในร่างกาย ทำหน้าที่ในการป้องกันการติดเชื้อ ไวรัส แบคทีเรีย เชื้อรา พิษจากสารต่าง ๆ หรือแม้แต่ต่อสู้กับเซลล์มะเร็ง
Lymphocyte ค่าปกติ 20-40% เป็นเม็ดเลือดขาวที่ผลิตจากไขกระดูก
Monocyte ค่าปกติ 0-7% เป็นเม็ดเลือดขาวชนิดที่ทำหน้าที่กำจัดจุลินทรีย์ สิ่งแปลกปลอม และเซลล์ที่ตายแล้ว
Basophil ค่าปกติ 0-1% เป็นเม็ดเลือดขาวชนิดที่ช่วยป้องกันและรักษาการติดเชื้อจากจากบาดแผล บรรจุสารที่มีคุณสมบัติบรรเทาอาการแพ้และช่วยควบคุมการแข็งตัวของเลือด
Eosinophil ค่าปกติ 0-5% เป็นเม็ดเลือดขาวชนิดที่ถูกสร้างขึ้นเพื่อต่อสู้และป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรีย ปรสิต และทำหน้าที่ควบคุมอาการอักเสบที่ทำให้เกิดอาการแพ้และโรคหอบหืด
แนวทางการรักษา
Tension pneumothorax
ใช้เข็มเจาะลมออกจากช่องเยื่อหุ้มปอด จากนั้นจึงค่อยใส่ ICD เพื่อเอาลมออก Tension pneumothorax จะให้ทำ needle decompression โดยใช้ needle no.14 ยาว > 5 cm แทงเหนือ 3rd rib ตำแหน่ง midclavicular line ตำแหน่ง anterior axillary line และอาจตัดปลายนิ้วของถุงมือ (finger cot) สวมทะลุปลายเข็มก่อนแทงเพื่อทำเป็น one-way valve
การใส่สายระบายทรวงอก(chest tube insertion คือการใส่สายเข้าไปยังช่องเยื่อหุ้มปอด (pleural cavity) เพื่อระบายลม น้ำ หนอง หรือเลือด รักษาพยาธิสภาพของช่องเยื่อหุ้มปอด แนะนำการใส่สายระบายทรวงอกภาย triangle of safety บริเวณช่องซี่โครงช่องที่4 หรือ 5ระหว่าง anterior axillary line กับ mid-axillary line เนื่องจากเป็นบริเวณที่ผนังทรวงอกบาง ช่องระหว่างกระดูกซี่โครงกว้าง และอยู่ห่างจากอวัยวะที่สำคัญ
Pelvic fracture
ขาสั้นต่างกันเกิน 1.5 cm.
ขาบิดหมุนเข้าใน (internal rotation deformity) ที่ไม่สามารถหมุนขาออกหรือหมุนออกได้น้อยกว่า 30 องศาเมื่อเทียบกับข้างปกติ
ขาบิดหมุนออก (external rotation deformity) ที่ไม่สามารถหมุนขาเข้าได้เลย
ชิ้นกระดูกหักที่ทิ่มบริเวณ perineum หรือ vagina รักษาโดยการผ่าตัดเป็นสำคัญ วิธีการรักษาจะใส่เหล็กดามกระดูกภายใน ตามตำแหน่งที่หัก กล่าวคือ กระดูก เชิงกรานด้านหน้าหักใส่เหล็กดามด้านหน้านิยมใช้ Plate&screws กระดูกเชิงกรานด้านหลังหัก อาจเลือกใช้ Plate&screws หรือ sacral crews หรือ trans-iliac rod ขึ้นกับชนิดและตำแหน่งที่หักเป็นสำคัญ
กรณีศึกษา
ชายไทย อายุ 25 ปี ขับมอเตอร์ไซด์ไม่ระบุว่าชนหรือล้มเอง ณ จุดเกิดเหตุ บ่นแน่นหน้าอก เจ้าหน้าที่กู้ภัยถอดหมวกกันน้อค ดามคอแบบ Manual inline ประเมินศีรษะและคอ มีรอยช้ำเล็กน้อย ไม่พบบาดแผลแต่ผู้ป่วยนอนนิ่ง ขยับตัวแล้วปวดมากบริเวณสะโพก เจ้าหน้าที่มูลนิธิรีบดามด้วย long spinal board เพื่อยึดตรึงไม่ให้ร่างกายผู้ป่วยเคลื่อนไหว แบบ Full immobilization แล้วรีบนำส่งโรงพยาบาล In-Hospital events: แรกรับ ณ จุดคัดแยก ผู้ป่วยซึม ปลุกตื่นยาก มูลนิธิดามกระดูกต้นคอด้วย Cervical Collar ป้องกันกระดูกต้นคอเคลื่อน และให้ออกซิเจนจมูกแบบ Nasal Cannula 5 LPM วัดออกซิเจนหนีบปลายนิ้ว SpO2 86% เหงื่อชุ่ม เย็นชื้น คลำชีพจรที่ข้อมือ เบาเร็ว Radial pulse rate 110 ครั้งต่อนาที ด้วยจังหวะสม่ำเสมอ Normal rhythm ค่าความดันโลหิตวัดได้ 80/60 mmHg จึงรีบเข็นผู้ป่วยเข้าห้องฉุกเฉินเพื่อพบแพทย์ตามระดับความรุนแรงของผู้ป่วย (กรุณาระบุระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บโดยใช้ MOPH ED Triage เป็นเครื่องมือในการคัดแยกความรุนแรงของการบาดเจ็บ)
ประเมินอาการเบื้องต้น Primary Survey พบว่า distended neck veins, tracheal shift from left to right, decrease breath sound at left lung, and percussion; hyperresonance (กรุณาระบุภาวะที่ฉุกเฉินคุกคามชีวิตผู้ป่วยรายนี้ ซึ่งอาจเป็นสาเหตุให้โอกาสการรอดชีวิตของผู้ป่วยลดลง พร้อมการดูแล รักษา ให้การพยาบาลสำหรับผู้ป่วยรายนี้ )
ผ่านไป 5 นาที หลังได้รับหัตถการที่เหมาะสมตามการประเมินและรักษาภาวะคุกคามชีวิตผู้ป่วย พยาบาลรีบเปลี่ยนเสื้อผ้าและประเมินการบาดเจ็บ วัดสัญญาณชีพ และค้นหาตำแหน่งอื่นๆของร่างกายอย่างละเอียดอีกครั้งตั้งแต่หัวจรดเท้า (Secondary Survey) เพื่อหาสาเหตุที่ส่งผลให้การเจ็บป่วยในครั้งนี้รุนแรงมากกว่าปกติ พยาบาลเจ้าของไข้ Reassessment พบว่า กระดูกสะโพกผิดรูป แพทย์ยังคงให้ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำอย่างเร็ว Normal saline for injection free flow intake 700 ml สัญญาณชีพ BP 80/50 mmHg, PR 112 BPM, RR 28 BPM, SpO2 94% ขณะ on mask with reservoir bag 10 LPM, BT 36.0 c (การช่วยเหลือที่เหมาะสมและเร่งด่วนสำหรับผู้ป่วยรายนี้)ภายหลังได้รับการช่วยเหลืออย่างเหมาะสม ทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านศัลยกรรม (ศัลยแพทย์) ตรวจประเมินร่างกาย และส่งฟิล์ม เพื่อการวินิจฉัยและรักษาได้ทันท่วงที
การพยาบาล
ระยะแรกรับ
ประเมินผู้ป่วย โดยวัดสัญญาณชีพและระดับความรู้สึกตัว O2 sat ประเมินPrimary assessment ABCDE การช่วยเหลือเร่งด่วน และการประเมินซ้ำ
ดูแลให้ออกซิเจน mask with bag 10-12 ลิตร/นาที
กั้นม่านหรือจัดสถานที่ให้มิดชิดเปิดเผยร่างกายเกินความจำเป็น
จัดท่าผู้ป่วยโดยโน้มตัวมาด้านหน้าแขนทั้งสองข้างยกขึ้นฟุบกับโต๊ะ คร่อมเตียง (Over bed) หากไม่สามารถนั่งได้จัดให้นอนหงายศีรษะสูง 30-45 องศา โดยพาดแขนไปด้านหลังเหนือศีรษะ หรืออาจนอนตะแคงเอาด้านที่ต้องการเจาะขึ้นอาจใช้หมอนรองบริเวณสีข้าง
ขณะที่แพทย์กำลังใส่สาย วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที ติดตามอาการ และสัญญาณชีพอื่นๆรวมทั้ง Monitor EKG, O2 saturation หรือดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดก่อนทา หัตถการตามแผนการรักษา
ปิดแผลด้วยก๊อซ หรือวาสลีนก๊อซ ตามลำดับแล้วปิดทับด้วยพลาสเตอร์
ดูแลวางสายไม่ให้หักพับงอ ดึงสายให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม
สังเกตอาการเจ็บแน่นหน้าอก อาการเหนื่อยของผู้ป่วย ติดตามระดับความอิ่มตัวของออกซิเจน ตรวจวัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที
ระยะทั่วไป
ประเมินลักษณะของผิวหนังบริเวณที่ถูกกดทับว่ามีรอยแดง รอยถลอก มีแผลหรือมีการลอกหลุดของผิวหนังโดยเฉพาะผิวหนังบริเวณปุ่มกระดูก
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำอย่าง เร็ว Normal saline for injection free flow intake 700 ml
ดูแลการถ่วงน้ำหนัก โดยการมีแรงต้านที่เหมาะสม มีการดึงอย่างต่อเนื่องลอยพ้นจากพื้น และตรวจดูการพันผ้ายืดหากแน่นเกินไปให้คลายผ้ายืดออกแล้วพันใหม่
ดูแลผู้ป่วยให้สวมใส่เสื้อผ้าที่สะอาด เปลี่ยนผ้าปูที่นอนให้เรียบตึง ไม่ควรให้ผิวหนังผู้ป่วยสัมผัสกับผ้ายางโดยตรง
ดูแลให้ผู้ป่วยนอนท่านอนตะแคงกึ่งหงายโดยให้ข้างที่ถูกดึงถ่วงน้ำหนักอยู่ด้านล่างมีหมอนหนุนบริเวณหลัง และขาข้างปกติ ขาข้างที่ถูกดึงถ่วงน้ำหนักให้เหยียดตรงและอยู่ในแนวเดียวกับแนวดึง
ให้ยาบรรเทาปวดตามระดับ
คะแนนความปวด 0-3 คะแนน ให้การพยาบาล จัดท่านอนให้เหมาะสม
คะแนนความปวด 4-6 คะแนนให้ยา Paracetamol 500 มิลลิกรัม 1 เม็ดทุก 4-6 ชั่วโมง
คะแนนความปวด 7 คะแนนขึ้นไปให้รายงานแพทย์
ระมัดระวังเมื่อต้องเปลี่ยนอิริยาบถไปท่าอื่น โดยเฉพาะขณะลุกขึ้นยืนจากท่านั่งหรือนอน
สอนแนะญาติในการดูแลให้ผู้ป่วยลดแรงกดทับที่บริเวณปุ่มกระดูกต่างๆ โดยการกระตุ้นให้ขยับตัวยกกันลอยพันจากพื้นเตียง หรือช่วยพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง
แนะนำญาติในการกระตุ้นให้ผู้ป่วยออกกำลังกายกล้ามเนื้อต้นขา ข้อสะโพกบนเตียง และอวัยวะส่วนที่ไม่ถูกจำกัดการเคลื่อนไหว
ติดตามประเมิน v/s
