Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การซักประวัติ การตรวจร่างกายทั่วไปในผู้ใหญ่ da405eeb6fd84983a64df77dd78a1…

- - - - 1.2 ข้อมูลทุติยภูมิ (Secondary data)เช่น จากรายงานผู้ป่วย บันทึกการพยาบาล รายงานผลการตรวจต่างๆ ของผู้ป่วย ผลการตรวจทาง
        ห้องปฏิบัติการ
      - 1.1 ข้อมูลปฐมภูมิ (Primary data)เช่น การสังเกต การสัมภาษณ์ การตรวจ การทดลอง การตอบแบบสอบถาม และการวัดประเมินด้วย
        เครื่องมือต่างๆ
    - - 2.1 ข้อมูลอัตนัย (Subjective data)เช่น อาการปวด อาการคลื่นไส้ ความวิตกกังวล ซึ่งประกอบไปด้วยข้อมูลในด้านต่างๆ
      - 2.2 ข้อมูลปรนัย (Objective data)เช่น
        การวัดอุณหภูมิ การวัดความดันโลหิต เป็นต้น ซึ่งจะประกอบไปด้วยข้อมูลต่างๆ
    - - 3.1 ข้อมูลเชิงคุณภาพ (Qualitative data)เช่น เพศ เชื้อชาติ คุณภาพของสินค้า ซึ่งการเก็บรวบรวมข้อมูล จะได้จากการสังเกต
        สนทนา และการจดบันทึก
      - 3.2 ข้อมูลเชิงปริมาณ (Quantitative data)เช่น จํานวนสมาชิกในครอบครัว อายุ น้ําหนัก ส่วนสูง รายได้
- - - - การตรวจร่างกายต้องทําในห้องที่ค่อนข้างมิดชิด มีแสงสว่างเพียงพอ และไม่มีเสียงรบกวน
      - อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจวัตถุประสงค์และขออนุญาตผู้ป่วยก่อนตรวจ
      - การตรวจเพศตรงข้ามควรมีบุคคลที่สามอยู่ด้วยเสมอ
      - ถอดเสื้อผ้าผู้ป่วยเฉพาะในส่วนที่จําเป็นสําหรับการตรวจเท่านั้น ไม่เปิดเผยมากเกินไป
      - ผู้ตรวจที่ถนัดมือขวา ควรเข้าหาผู้ป่วยทางด้านขวามือของผู้ป่วย
        
        ถ้าอากาศเย็นต้องทํามือและหูฟังให้อุ่นก่อนเสมอ
        
        การตรวจส่วนที่ผู้ป่วยเจ็บควรตรวจอย่างนุ่มนวล และขณะตรวจควรสังเกตสีหน้าท่าทางของผู้ป่วย
        
        ในกรณีที่ผู้ป่วยอ่อนแอมากๆ หรือสูงอายุ ไม่ควรใช้เวลาในการตรวจนานเกินไป จะทําให้รู้สึกอ่อนเพลียมากขึ้น
        
        ในผู้ป่วยทั่วไปควรตรวจอย่างสมบูรณ์ครบทุกระบบตามลําดับ
        
        ในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว ต้องตรวจร่างกายในวงจํากัดอย่างย่อที่สําคัญคือ การตรวจสัญญาณชีพ
        
        การตรวจเด็กต่างจากผู้ใหญ่ ผู้ตรวจต้องมีเทคนิคในการผูกมิตรกับเด็ก
        
        ในการตรวจเด็กอายุต่ํากว่า 6 เดือน ควรให้นอนบนโต๊ะหรือเตียงตรวจ ถ้าอายุ 6 เดือนถึง 4 ปี ควรนั่งตักมารดา
        หรืออุ้มพาดบ่า เนื่องจากเด็กวัยนี้จะกลัวคนแปลกหน้า
        
        เมื่อตรวจเสร็จควรอธิบายให้ผู้ป่วยหรือญาติทราบถึงผลการตรวจร่างกาย
- - - - 4.2) การแพ้ยา แพ้อาหารทะเล หรือแพ้สารเคมีใดๆ
      - 4.3) เคยได้รับการรักษาตัวในโรงพยาบาล โรคที่ต้องนอนพักในโรงพยาบาล
      - 4.1) ประวัติโรคประจําตัว เช่น โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง
      - 4.4) การได้รับอุบัติเหตุ ได้รับบาดเจ็บ และการผ่าตัด
    - - 5.2) ประวัติการเจ็บป่วยหรือโรคประจําตัวของบิดา มารดา ภรรยา เช่น โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง
      - 5.1) ผู้รับบริการ ได้อาศัยอยู่ร่วมกับบิดามารดา ภรรยา และบุตรหรือไม่
      - 5.3) ถ้าผู้รับบริการพักอาศัยกับผู้อื่นที่ไม่ใช่คนในครอบครัว
      - 5.4) เครือญาติที่ใกล้ชิด มีการเจ็บป่วยในโรคที่มีการติดต่อได้หรือไม่
    - - 6.1) การรับประทานอาหารตรงเวลาหรือไม่ ประเภทอาหารที่ชอบรับประทานเป็นประจํา เป็นต้น
        
        2) พฤติกรรมการขับถ่ายอุจจาระ ท้องผูกเป็นประจําหรือไม่ กลั้นปัสสาวะบ่อยหรือไม่ เป็นต้น
        
        6.3) การออกกําลังกาย ปฏิบัติหรือไม่ด้วยวิธีใด ต่อเนื่องหรือไม่ เป็นต้น
        
        6.4) ดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์หรือไม่ ปริมาณเท่าไหร่ สัปดาห์ละกี่ครั้ง เป็นต้น
        
        6.5) สูบบุหรี่หรือไม่คนในครอบครัวหรืออาศัยอยู่ที่บ้านมีใครสูบบุหรี่หรือไม่ สูบวันละกี่มวน
        
        6.6) เมื่อมีการเจ็บป่วย ผู้รับบริการดูแลร่างกายอย่างไร ซื้อยากินเอง ไปโรงพยาบาลหรือไม่
        
        6.7) สิ่งแวดล้อมที่บ้านแออัดหรือไม่ ที่บ้านเลี้ยงสัตว์ เช่น สุนัข แมวอยู่ร่วมกับคนหรือไม่
        
        6.8) ลักษณะภายนอกบ้านและภายในบ้านเป็นอย่างไร มีปัญหาเรื่องฝุ่นละอองหรือไม่ หรืออยู่ใกล้โรงงาน
        
        6.9) ความสัมพันธ์ในบ้านเป็นอย่างไร รักใคร่กันดี หรือมีทะเลาะกันบ่อยหรือไม่
        
        6.10) ในชุมชนในหมู่บ้าน มีผู้ป่วยที่มีโรคที่กําลังแพร่ระบาดอยู่หรือไม่ เช่น เพื่อนบ้านเป็นไข้เลือดออก
    - - 7.1 สภาพทั่วไป ให้ถามเกี่ยวกับว่าอ้วนหรือผอมลง กินได้ นอนหลับ ตัวร้อน อ่อนเพลีย
      - 7.2 ผิวหนัง ให้ถามว่า เคยมีผื่นตุ่มขึ้นหรือไม่ คันหรือไม่ มีก้อนขึ้นตามที่ต่างๆ หรือไม่
      - 7.3 ศีรษะ ให้ถามว่าผมร่วง ปวดศีรษะ มึนหรือเวียนศีรษะหรือไม่
      - 7.4 ตา ให้ถามว่าการมองเห็นดีหรือไม่ ใช้แว่นตาหรือเปล่า ปวดตา ตาแดง ตาแฉะ
      - 7.5 หูให้ถามว่าได้ยินชัดหรือไม่ ปวดหูหรือไม่ มีน้ําหนวกไหลหรือไม่
      - 7.6 จมูก ให้ถามว่าเป็นหวัดคัดจมูก คันจมูก ปวดในจมูก จามบ่อย หายใจมีกลิ่นเหม็น
      - 7.7 ปากและฟัน ให้ถามว่าปากเป็นแผลหรือไม่ ปวดฟันหรือมีฟันผุหรือไม่ มีเลือดออกตามไรฟัน
      - 7.8 คอ ให้ถามว่าคอเจ็บ กลืนได้ตามปกติหรือไม่ ปวดฟัน เคยมีก้อนที่คอหรือคอพอกหรือไม่
      - 7.9 หน้าอก ให้ถามว่าเจ็บหน้าอกหรือไม่ เป็นฝี เป็นก้อนหรือไม่
      - 7.10 ปอดและหลอดลม ให้ถามว่าเคยไอบ่อยๆ หรือไม่
      - 7.11 หัวใจ ให้ถามว่าใจสั่น เหนื่อยหอบ หรือบวมหรือไม่
      - 7.12 ท้องและกระเพาะลําไส้ให้ถามว่าปวดท้อง ท้องเสีย หรือท้องผูกไหม อาเจียนไหม
      - 7.13 ตับและถุงน้ําดีให้ถามว่าเคยตัวเหลืองตาเหลืองไหม
      - 7.14 ไตและกระเพาะปัสสาวะ ให้ถามว่าปัสสาวะได้ตามปกติหรือไม่ บ่อยหรือไม่
      - 7.15 อวัยวะสืบพันธุ์ในผู้หญิง ให้ถามว่าประจําเดือนมาปกติหรือไม่ มีตกขาว คันช่องคลอด หรือตกเลือดหรือไม่
        ปวดท้องน้อยหรือไม่
      - 7.16 กระดูกข้อ และกล้ามเนื้อ ให้ถามว่าเคยกระดูกหักหรือไม่ เคยปวดตามข้อหรือไม่
      - 7.17 ระบบประสาท ให้ถามว่าเคยปวดศีรษะ นอนไม่หลับ หรือชักหรือไม่ ความจําเสื่อมหรือไม่
      - 7.18 ระบบโลหิตวิทยาหรือเกี่ยวกับเลือด ให้ถามว่าเคยซีด เคยเหลือง มีจุดแดงจ้ําเขียวตามลําตัวหรือไม่ มี
        เลือดออกตามที่ต่างๆ หรือไม่
    - - 3.1) ลักษณะของอาการ (character) เช่น ลักษณะการปวดท้องแบบปวดเป็นพักๆ
      - 3.2) เวลาที่เริ่มมีอาการ (onset) เช่น เกิดขึ้นทันทีทันใด หรือ
      - 3.3) ตําแหน่งหรือบริเวณที่เกิดอาการ (location) เช่น ปวดท้องตําแหน่งใด ปวดศีรษะบริเวณใด
      - 3.4) ช่วงระยะเวลาของการแสดงอาการ (duration) เช่น เจ็บหน้าอกนาน 15 นาที ปวดท้องเป็นช่วงๆ
      - 3.5) ความรุนแรงของอาการ (severity) ความรุนแรงอาจเป็นจํานวนครั้งหรือระดับความรุนแรง เช่น อาการปวด
        เพิ่มขึ้นมากกว่าเดิมหรือไม่
      - 3.6) ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับการเจ็บป่วย (associated factors) เช่น เหนื่อยในขณะเดินขึ้นบันได
      - 3.7) อาการปวดร้าวไปที่อื่น (radiation) เช่น ขณะเจ็บหน้าอกมีอาการปวดร้าวไปที่คอและขากรรไกร
      - 3.8) เวลาของการเกิดโรค (timing) เช่น เป็นช่วงกลางวันหรือกลางคืน
      - 3.9) ความถี่หรือความสม่ําเสมอของอาการ (frequency) เช่น มีไข้วันเว้นวัน
- - - - อุณหภูมิและความชุ่มชื่นของผิวหนัง อาการบวม การคลำมีหลายส่วน เช่น ปลายนิ้ว ฝ่ามือ ฝ่ามือด้านหลัง เวลาคลำมือผู้ตรวจควรอุ่น
        
        • การเคาะ(Percussion)
        
        1.Mediate or indirect percussion เป็นการเคาะโดยให้ปลายนิ้วชี้หรือนิ้วกลางข้างที่ถนัด
        
        2.Immediate percussion เป็นการเคาะโดยใช้นิ้วชี้เพียงนิ้วเดียวในการเคาะตำแหน่งนั้น
        
        3.First percussion เป็นการเคาะที่ใช้ในการเคาะเพื่อตรวจดูไต โดยเอามือข้างที่ไม่ถนัดวางบริเวณตำแหน่งของไตจากนั้นเอามือที่ถนัดทุบเบาๆ
      - การฟัง (Auscultation) เป็นการฟังเสียงของร่างกาย เช่น ปอด หัวใจ หลอดเลือด ท้อง การฟังแทบจะเป็นเทคนิคสุดท้ายในการตรวบร่างกาย
        
        การตรวจร่างกายตั้งแต่ศีรษะจรดปลดเท้า
        
        1.เตรียมเครื่องมือในการตรวจให้พร้อมใช้
        
        2.แจ้งให้ผู้ป่วยทราบ สร้างสัมพันธภาพ บอกวัตถุประสงค์ของการตรวจประเมินให้ผู้รับบริการเข้าใจ
        
        3.เริ่มต้นด้วยการซักประวัติความเจ็บป่วยของผู้ป่วยให้ครอบคลุมตามระบบ
        
        4.จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่เหมาะสมต่อการตรวจ