Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
7.5 โรคเลือดในสตรีตั้งครรภ์ 💯🤰🏼✨👼🏻🅱️💊🩺💦, 😜👀🎤❌ …
7.5 โรคเลือดในสตรีตั้งครรภ์ 💯🤰🏼✨👼🏻🅱️💊🩺💦
7.5.6 ภาวะการไม่เข้ากันของหมู่เลือดระบบ Rh
(Rh Incompatibility)
ความหมาย
หมู่เลือดมีความสำคัญถูกกำหนดโดยสารแอนติเจนบนผิงเม็ดเลือดแดง D antigen
ผู้ที่มีสาร D อยู่บนผิวเม็ดเลือดแดงก็จะมu RH + (Positive) ไม่มีสาร D ก็จะเป็น RH - (Negative)
ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในทารกที่มีสาเหตุจาก anti-D
ทารกมักมีอาการรุนแรงกว่าภาวะเม็ดเลือดแดงแตก จากหมู่เลือดระบบอื่นๆ
อุบัติการณ์ของทารกจากภาวะเม็ดเลือดแดงแตกร้อยลละ 5-9 ของทารกที่ตายคลอดทั้งหมด
สาเหตุ
การไม่เข้ากันของกลุ่มเลือดRh ของมารดา และทารกในครรภ์ Rh เป็น Antigeท ตัวหนึ่ง ที่มีเม็ดเลือดแดง มี Rh +
พบในคนผิวขาวร้อยละ 85 และร้อยละ 95 พบในคนผอวดำ อินเดียนแดง และภาคตะวันออกของอเมริกา
พยาธิสรีรภาพ
Rh Isoimmunization จะเกิดขึ้นเมื่อแม่มี Rh negative และทารกมี Rh positive
โดยในขณะ
ตั้งครรภ์เม็ดเลือดแดงที่มี Rh positive ของทารกจะผ่านรกเข้าไปในระบบไหลเวียนเลือดของมารดา
ทำให้เกิดการสร้าง antibodies
แม่ซึ่ง antibodies นี้จะไหลเวียนกลับเข้าสู่ทารกในครรภ์ และ
antibodies เหล่านี้จะไปจับและทำลายเม็ดเลือดแดงของทารก ทำให้ทารกมีภาวะโลหิตจาง
ซึ่งอาจมี
อาการเพียงเล็กน้อย หรือถ้ามีอาการรุนแรงอาจทำให้เกิด Hydrops fetalis และ มีการไหลเวียนล้มเหลว (circulatory collapse จากการที่มีการทำลายเม็ดเลือดแดงอย่างมาก
ระดับ Bilirubin อาจสูงถึงระดับที่เป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์ 8nv 180 mg% ใน term NB
ทำให้เกิดภาวะ Kerniterus = Bilirubin เกาะกับ Nucleaus ของเซลล์ สมอง มีอาการทางระบบประสาท
อาการและอาการแสดง
หากทารกมี Hemolysis ที่รุนแรงขณะอยู่ในครรภ์ อารกจะซีดมาก
อาจเกิดหัวใจวาย ตัวบวมน้ำ (Hydrops fetalis) และอาจเสีจชีวิตในครรภ์
มีปัญหา severe anemia หรือ jaundice มากจนเสียชีวิต หรือเกิด bilirubin toxicity หากไม่ได้ รับการรักษาที่ถูกต้องทันทีในระยะหลังคลอด
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์ ไม่ค่อยพบผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
ผลกระทบต่อทารก มักพบผลกระทบต่อทารกในครรภ์ที่ 2
Neonatal anemia , hydrops fetalis , ตับและม้ามโต , hyperbillirubinemia , kerniterus , deat fetus in uteus , still birth
การประเมินและวินิจฉัย
การซัก HX การตรวจ BL.Gr
การตรวจ PE
ทารกมีภาวะโลหิตจาง
เป็นการตั้งครรภ์และคลอดครั้งที่ 2 ขึ้น
ทารกจะมีภาวะบวมน้ำ และการไหลเวียนล้นเหลว จากการที่มีการทำลาย RBC อย่างมาก
อาจะบภาวะ Keniterus ในรายที่มีการแตกของเม็ดเลือดแดงถูกทำลายอย่างมาก
LAB ระดับ Bilirubin สูงขึ้น , ผลการตรวจ Coobm's test ให้ผลบวกอย่างรุนแรง , ผลตรวจ CBC
แนวทางการรักษาและการพยาบาล
ป้องกันการเกิด Isoimmunization (Rh Isoimmunization)
สตรีตั้งครรภ์มี Rh negative (Rh Isommunization)
สตรีตั้งครรภ์ Rh negative และทารกมี Rh positive
ขณะตั้งครรภ์ RBC ที่มี Rh positive ของทารกจะผ่านรกเข้าไปในระบบไหลเวียนเลือดของมารดา ทำให้เกิดการสร้าง antibodies
antibodies นี้จะไหลเวียนกลับเข้าสู่ทารกในครรภ์ และ antibodies เหล่านี้จะไปจับและทำลาย RBC ของทารก
เฝ้าระวังและตตรวจกา Antibodies ในสตรีตั้งครรภ์ และการดูแลสุขภาพของทารกในครรภ์
2.1 การเจาะเลือดครั้งแรกที่มาฝากครรภ์
การตรวจหาหมู่เลือด Rh typing ทุกราย
สตรีตั้งครรภ์มี Rh negative ควรตรวจ indirect coomb's test เพื่อหา antibodies ในมารดา
Antibodies screening
2.2 GA 28 wk ควรตรวจ Indirect coomb's test อีกครั้ง
หากไม่มี Antibodies ควรควรให้ PhoGAM เพื่อป้องกันการสร้าง Antibodis
2.3 แนะนำให้เข้าใจถึงแผนการรักษา จะช่วยลดความกลัวและความวิตกหังวลได้
ผลของ RhoGAM : ไม่มีผลต่อมารดา และทารกในครรภ์ อาจมีไข้เล็กน้อย
ระยะคลอด ควรเก็บ cord blood ส่งสตรวจหาหมู่เหลือด และ Rh type ของทารก
ทำ Direct Coomb's test เพื่อดูจำนวนเซลล์เม็ดเลือดแดงของทารกที่ถูกจับโดย antibodies มารดาอาจพบ
Anti-D Antibodies เล็กน้อย หากแม่ได้รับRhoGAM ขณะท้อง เนื่องจากบางส่วนของ RhoGAM ยังคงค้างในน้ำเหลืองของมารดา
ถ้า NB มี RH + ควรฉีด RhoGAM แก่มารดา
ถ้ามารดามี Rh - แต่สามีมี Rh + แล้วตรวจมี Anyibodies จากการทำ Indirect Coomb's test
พิจารณาถึงจำนวน Antobodies โดยการหา titer ทุก 3-4 wk เพื่อหาantibodies
antibody titer = negative สามารถท้องต่อไปได้
-antibody titer > 1:8 ให้ sensitization ต้องประเมินดูสภาพทารก
7.5.5 ภาวะการไม่เข้ากันของหมู่เลือดระบบ ABO (ABO Incompatibility) 🅱️
หมายถึง
ยุโรปพบอุบัติการณ์ 1 ราย ต่อการคลอดทารกทุก 71 ราย สูงกว่าภาวะเม็ดเลือดแดงแตกจากระบบ Rh ถึง 3 เท่า
ในประเทศสิงคโปร์พบอุบัติการทารกเชื้อสายเอเชียนร้อยละ 3.74
ในไทยพบ ทารกมีภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในทารก 5.13 รายต่อ 1,000 ราย
ภาวะการไม่เข้ากันของหมู่เลือดระบบ ABO เป็นหนึ่งสาเหตุของ hemolytic disease
เกิดการแตกตัวของเม็ดเลือดแดง
เนื่องจากในขณะตั้งครรภ์หมู่เลือด ABO ของมารดาและ
ทารกเข้ากันไม่ได
พบบ่อยที่สุดคือมารดามีหมู่เลือด O และลูกมีหมู่เลือด A, B หรือ AB
ทำให้เกิด
ความเข้ากันไม่ได้ของหมู่เลือด (incompatibility)
อาการของโรคจะไม่เพิ่มความรุนแรงในครรภ์หลังๆ
ไม่จำเป็นหรือไม่ต้องให้การรักษาทารกขณะอยู่ในครรภ์
ทารกแรกเกิดมักมีอาการของโรคอยู่ในระดับปานกลาง ไม่มีอาการรุนแรง
สาเหตุและปัจจัยส่งเสริม
หมู่เลือด ABO ไม่เข้ากันกับมารดา
พบเฉพาะในแถบประเทศตะวันตก
ส่วนใหญ่เกิดในทารกที่หมู่เลือด A หรือ B ที่เกิดจากมารดาหมู่เลือด O
แนวโน้มความรุนแรงมักเกิดกับคนผิวดำ เนื่องจาก Anti A และ Anti B จะมีความรุนแรงกว่าคนเอเชีย และคนผิวขาว
พยาธิสรีรภาพ
มารดาเลือด O มักมี anti B และ anti A ชนิด igG บ่อยกว่ามารดาเลือด A หรือ B
AntiB ในมารดาที่มีหมู่เลือด A หรือ sungroup A2 เ้นสาเหตุให้ทารกหมู่เลือด B เกิดภาวะ เม็ดเลือดแดงแตกได้
ทารกหมู่เลือด A1 B มีภาวะเม็ดเลือดแดงแตกอย่างรุนแรงหลังคลอดจากมารดาหมู่เลือด B
ทั่วไปแล้ว Anti A มักจะเป็นสาเหตุขากภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในทารกแรกเกิดได้บ่อยกว่า Anti B1
ชนิดของ igG นั้นมีความสำคัญต่อการเกิดภาวะเม็ดเลือดแตกในทารก เฉพาะ igG1 และ IgG3 เท่านั้น ที่สามารถจับกับ Fc receptor ของเซลล์ฟาโกไซด์ แล้วถูกกระตุ้นการทำลายเม็ดเลือดแดงได้
มักเกิดกับมารดา o ลูก A,B
ระหว่างการตั้งครรภ์เม็ดเลือดแดงของทารจะผ่านกระแสเลือดของมารดา
หากเป็นหมู่เลือด A จะมี antigrn A บนเม็ดเลือดของลูก กระตุ้นมารดาสร้าง Antibisy เมื่อมีมาก IgG ซึ่งสามารถผ่านรกเข้าสู่กระแสเลือดทารก
จากนั้นเมื่อเกิดการทำปฤิกิรินาจะทำให้เม็ดเลือดแดงแตก
ทารกจะซีด บวม ตัวเหลือง จนอาจเสียชีวิต ได้หลังคลอด
อาการ อาการแสดง
อาการที่แสดงมักไม่รุนแรง
มีอาการเหลืองภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
ไม่ค่อยพบอาการซีดจากการสร้าง Antigen หมู่เลือด ABO ของทารก ยังไม่ดีเท่าผู้ใหญ่
จากการที่ antibody ของมารดาถูกลบล้างด้วย Atigen A,B ของทารกในรูป Soluble antigen แลพที่อยู่ตามเนื้แเยื่อของทารก
เยื่อบุหลอดเลือด ผิวหนัง epidermis เยื่อบุผนังของอวัยวะภายใน
อาจพบอาการตับโต
หากไม่รักษา เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ kernicterus
ภาวะแทรกซ้อน
ทารกที่ไม่ได้รักษาเสี่ยงต่อการที่สมองจะถูกทำลายอย่างรุนแรง จาก ภาวะ kerniterus และจะเสียชีวิตประมาณ 75 %
ทรกที่รอดชีวิต
mental retard
develop paralysis
nerve deafness
แนวทางการประเมินและวินิจฉัย 👓
การซักประวัติการตรวจกลุ่มเลือด และประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดที่ผ่านมา
2.การตรวจ PE: NB
• Petechiae :ตัว ตับม้าม จาก pregnancy infection
• Anemia จากการแตกทาลายของเม็ดเลือด และมี Hematoma
• Growth retardation
• Congenital anomalies
• Jaundice
การตรวจLAB:
3.1. Serum bilirubin
3.2. CBC
3.3. ตรวจ bl. Group. ของมารดาและทารกแรกเกิด
3.4. Direct Coomb’s test
แนวทางการักษา 🩺
• ABO Incompatibility เกิดขึ้นในการตั้งครรภ์ใดก็ได้
อาการจะไม่รุนแรงในครรภ์หลัง
อาการของ NB มักอยู่ในระดับปานกลาง
หากรุนแรง ต้องเปลี่ยนถ่ายเลือดระหว่างการตั้งครรภ์ เมื่อ GA 32 WK
การกระตุ้นให้คลอดเป็นการรักษาที่ดีที่สุด
ทารกหลังคลอดที่มีอาการเล็กน้อย ปานกลาง มักได้รับ phototherapy เพื่อลดระดับ bilirubin
ทารกที่มีอาการรุนแรง ต้องได้รับการดูแล ใน NICU จะได้รับBlood exchange tranfUsion ทันทีที่ตลอด
การพยาบาล👩🏻⚕️
ประเมินความเสี่ยของคู่มารดา ทารก จากการซักประวัติ การตั้งครรภ์ การคลอดที่ผ่านมา เพื่อประเมินความเสี่ยง ของทารกแรกเกิด
อธิบายถึงสาเหตุผช ปัจจัย ส่งเสริม พยาธิสรีระภาพผลกระทบต่อทารกในครรภ์ และการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป รวมถึงการรักษา และพยาบาล
ติดตามภาวะ jaundice ด้วยการตรวจร่างกาย และผลLAB ใน NB ที่มีความเสี่ยง ต่อ Hemolytic disease เพื่อเฝ้าระวังและรายงานแพทย์ทันที เพื่อรับการรับกษาที่เหมาะสมต่อไป
ประเมินภาวะตัวเหลือง ของทารกแรกเกิด หากตรวจพบภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด เฝ้าระวังและประเมินภาวะ pathological jaundice รายงานแพทย์ เพื่อช่วยเหลืได้ทันที
ทารกแรกเกิดที่ได้รับการส่องไฟ ให้วางทารกไกลแสงไฟพอประมาณ ระวัง burn ต้องพลิกตัว
7.5.7 โรคโลหิตจางจากโรคธาลัสซีเมีย (Thalassemia)
ความหมาย
เป็นโรคผิดปกติทางพันธุกรรมของเม็ดเลือดที่พบบ่อยมากที่สุดใน
ประเทศไทย
พบได้ร้อยละ 20 ถึง 30 ของประชากรไทยเป็นพาหะของ
โรคธาลัสซีเมีย
สาเหตุ
เป็นโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive
เกิดจากความ
ผิดปกติของโครโมโซม
ทำให้มีความผิดปกติในการสังเคราะห์โกลบิน (globin) ส่งผลให้เม็ดเลือดแดงที่
สร้างขึ้นมามีความผิดปกติ ถูกทำลายง่ายและมีอายุสั้น
ซึ่งความผิดปกติในการสังเคราะห์ globin
มี 2 ลักษณะ
ความผิดปกติทางโครงสร้าง
มีการเปลี่ยนแปลงการเรียงตัวของ amino acid บน
polypeptide chain ทำให้เกิด Hb ที่ผิดปกต
เช่น Hb E จะมีกรด lysine อยู่แทนที่กรด glutamic
ในตำแหน่ง 26 บน polypeptide สาย beta และ Hb Constant Spring (Hb CS)
ความผิดปกติทางปริมาณ
มีการสร้าง globin สายใดสายหนึ่งลดลงหรือไม่สร้างเลย
โดยที่โครงสร้างของ polypeptide chain ยังปกติ
ถ้าการสร้าง globin สาย alpha น้อยลง เรียกว่า
α-thalassemia
ถ้า globin สาย beta น้อยลง β-thalassemia
ชนิดของโรคธาลัสซีเมีย
มี 2 ชนิด คือ α และ β-thalassemia
α-thalassemia เป็นความผิดปกติที่ทำให้มีการสร้าง α-globin น้อยลงหรือไม่สร้างเลย
β-thalassemia เป็นความผิดปกติที่ทำให้มีการสร้าง β-globin น้อยลงหรือไม่สร้างเลย
พยาธิสรีรภาพ
คนปกติร่างกายจะมี α-globin และ β-globin อยู่ในสัดส่วนที่สมดุลกัน
เมื่อลดน้อยลงหรือไม่สร้างเลย จะทำให้ globin ที่
เหลืออยู่รวมตัวกันเอง แล้วตกตะกอนอยู่ในเม็ดเลือด ทำให้เลือดแดงมีรูปร่างผิดปกติ เม็ดเลือดแดงถูกทำลายง่าย เม็ดเลือดแดงมีอายุสั้น ส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการซีด
ตัวเหลือง ตาเหลือง ตับม้ามโต ไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดแดงทดแทนตลอดเวลา
เกิดการเปลี่ยนแปลงของลักษณะกระดูก เช่น รูปใบหน้าเปลี่ยน กระดูกบางแตกหักง่าย
มีนิ่วใน
ถุงน้ำดี ในรายที่ซีดมาก หัวใจจะทำงานหนักเพื่อนำออกซิเจนไปเลี้ยงเนื้อเยื่อต่าง ๆ ของร่างกายทำให้
หัวใจโต และหัวใจล้มเหลวได้
อาการและอาการแสดง
อาการรุนแรงมาก (thalassemia major)
คือ homozygous α-thalassemia (Hb Bart’s
hydrop fetalis)
ส่วนใหญ่จะเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์หรือเสียชีวิต
ไม่กี่ชั่วโมงหลัง
คลอด
อาการรุนแรงปานกลาง (thalassemia intermediate)
มีอาการซีดปานกลาง ตับและม้ามโต ตัวเหลืองตาเหลือง มีการเจริญเติบโตเกือบเหมือนคน
ปกติ
แต่ในรายที่เป็น Hb H จะมีลักษณะเฉพาะคือ ในภาวะปกติจะไม่มีอาการ
แต่เมื่อมีไข้ติดเชื้อ
จะทำให้เม็ดเลือดแดงแตกง่าย
กลุ่มที่ไม่มีอาการ (thalassemia minor)
ได้แก่กลุ่มที่เป็นพาหะ และกลุ่ม homozygous Hb
E, homozygous Hb CS
โดยจะไม่มีอาการแสดง แต่อาจมี ฮีโมโกลบินต่ำกว่าปกติเล็กน้อย
ผลกระทบ
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
สติดเชื้อเนื่องจากความต้านทานต่ำ เสี่ยงต่อการแท้ง คลอดก่อนกำหนด
ในรายที่มี
ภาวะ Hb Bart’s hydrop fetalis มักเกิดภาวะแทรกซ้อน
คือ ความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์
คลอดยาก
เนื่องจากทารกมีท้องบวมโต และอาจตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากมดลูกหดรัดตัวไม่ด
ผลต่อทารก
เกิดภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังส่งผลให้ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ น้ำหนักน้อย หรือขาด
ออกซิเจนในระยะคลอด
และอาจได้รับการถ่ายทอดความผิดปกติของโครโมโซมทำให้เป็นโรคหรือเป็น
พาหะ
การประเมินและวินิจฉัย
การซักประวัติ เกี่ยวกับโรคโลหิตจางในครอบครัว ประวัติโรคเลือด โรคทางพันธุกรรม
การตรวจร่างกาย อาจพบภาวะซีด ตับและม้ามโต ตัวเหลือง ตาเหลือง มีโครงสร้างใบหน้า
เปลี่ยนแปลงผิดปกติ (Thalassemia facies)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจ CBC จะพบ Hb, Hct และจำนวนเม็ดเลือดแดงต่ำกว่าปกติ
ทำ blood smear จะพบเม็ดเลือดแดงมีขนาดเล็กและติดสีจาง แต่การตรวจ CBC และ blood
smear
3.1 วิธีการตรวจคัดกรอง (Screening test)
3.1.1 การตรวจคัดกรองเบื้องต้นสำหรับพาหะชนิด α-thalassemia 1 และ βthalassemia
3.1.2 การตรวจคัดกรองเบื้องต้นสำหรับพาหะชนิด Hb E
3.2 วิธีการตรวจเพื่อวินิจฉัย (diagnosis test)
3.2.1 การตรวจวิเคราะห์ชนิดของฮีโมโกลบิน (Hemoglobin analysis)
3.2.2 การตรวจวิเคราะห์ยีนโดยอาศัยเทคนิค polymerase chain reaction (PCR)
3.2.3 การตรวจหาชนิดของฮีโมโกลบิน (hemoblobin electrophoresis)
3.2.4 การตรวจระดับของ serum ferritin
3.3 การประเมินความเสี่ยงของคู่สมรส
3.3.1 คู่เสี่ยงที่มีโอกาสมีลูกเป็นโรค
3.3.2 คู่ที่ไม่จัดเป็นคู่เสี่ยง
แนวทางการรักษา
การรักษาส่วนใหญ่เป็นการรักษาตามอาการ ความรุนแรงและภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น
การให้ความรู้คำแนะนำเกี่ยวกับ สาเหตุอาการ การดำเนินของโรค การรักษา และการ
ควบคุมป้องกันโรค
ทางเลือกของคู่สมรสที่มีอัตราเสี่ยงในการมีลูกเป็นโรคชนิดที่รุนแรง
การให้เลือด เพื่อป้องกันไม่ให้มีภาวะซีด และรักษาระดับฮีโมโกลบินให้สูงพอที่จะกดไขกระดูก ไม่ให้สร้างเม็ดเลือดแกงมากเกินไป
การให้ยาขับเหล็ก ให้ในรายที่ได้รับเลือดมากกว่า 10-20 ครั้ง หรือ serum ferritin มากกว่า
1,000 mg
การตัดม้าม จะทำในรายที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรงที่ม้ามโตจนเกิดการกดเบียด ซีดมาก
และเรื้อรัง เกิดภาวะ hypersplenism
การปลูกถ่ายไขกระดูก เพื่อรักษาให้หายขาด
การพยาบาล
อธิบายให้สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นพาหะของธาลัสซีเมีย และสามีเข้าใจถึงความจำเป็นในการคัด
กรองหาพาหะธาลัสซีเมีย
อธิบายสตรีตั้งครรภ์และครอบครัวเกี่ยวกับโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย
ในรายที่รุนแรง ควรแนะนำ
เกี่ยวกับการตรวจวินิจฉัยทารกในครรภ์ก่อนคลอด
กรณีตัดสินใจยุติการตั้งครรภ์ต้องให้การดูแลด้านจิตใจ
ในกรณีที่ดำเนินการตั้งครรภ์ต่อ แนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวขณะตั้งครรภ์ โดยเน้นการ
ป้องกันการติดเชื้อในระบบต่าง ๆ
😜👀🎤❌
[นางสาวพลินี จำปา 6201210378 Section A NO: 21]
💯✨🌈👼🏻❤️🔥