Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Asuhan Keperawatan Klien Mona Hernandez - Coggle Diagram
Asuhan Keperawatan Klien Mona Hernandez
Diagnosa 3: Intoleransi Aktivitas
DO
SpO2 = 88%
Kulit sedikit kebiruan, hangat, dan berkeringat
Tekanan darah 146/88 mmHg
Intervensi
Pengkajian TTV berkala
Berkolaborasi dalam perencanaan dan pemantauan program aktivitas
Bantu menjadwalkan waktu spesifik terkait aktivitas harian
Bantu klien dan keluarga untuk mengidentifikasi kelemahan dalam level aktivitas tertentu
Bantu klien dengan aktivitas fisik secara teratur
Bantu klien untuk meningkatkan motivasi diri dan penguatan
Monitor respon emosi, fisik, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas
DS
Klien merasakan kelelahan
Klien merasakan kesulitan bernapas
Outcome
Saturasi oksigen ketika beraktivitas
Frekuensi nadi ketika beraktivitas
Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas
Tekanan darah normal
Temuan/hasil EKG
Warna kulit
Kemudahan dalam melakukan AHD
Diagnosa 1: Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Perencanaan
Rencana Intervensi
Tinggikan kepala tempat tidur; sering berganti posisi.
Bantu klien dengan latihan nafas dalam yang sering. Mendemonstrasikan dan membantu klien, sesuai kebutuhan; belajar melakukan aktivitas, seperti membebat dada dan batuk efektif saat dalam posisi tegak.
Auskultasi lapang paru, catat area penurunan atau tidak adanya aliran udara dan suara nafas tambahan, seperti ronki dan mengi.
Kaji kecepatan dan kedalaman pernafasan dan gerakan dada. Pantau tanda-tanda gagal napas, misalnya sianosis dan takipnea berat.
Rasional
Penurunan aliran udara terjadi di daerah yang terkonsolidasi dengan caira
Menjaga kepala ditinggikan akan meningkatkan ekspansi dada dan memudahkan mobilisasi untuk pengeluaran sekret
Takipnea, pernapasan dangkal, dan gerakan dada asimetris sering muncul karena ketidaknyamanan
PErnapasan dalam memfasilitasi ekspansi maksimum paru-paru
Output
Mengidentifikasi dan mendemonstrasikan perilaku untuk mencapai bersihan jalan napas
Imoplementasi
Auskultasi lapang paru
Edukasi mengenai batuk efektif
Edukasi mengenai positioning
Meninggikan kepala tempat tidur
Mendorong klien untuk batuk
Mengkaji kecepetan dan kedalaman pernafasan dan gerakan dada
Mengecek wadah sputum
Analisis Data
DS
Merasa sesak napas dan nyeri tajam saat batuk
DO
Infiltrat, perokok, PPOK
Evaluasi
O
RR 21x/menit, chest moving equally, klien dapat melakukan batuk efektif, klien dapat mengeluarkan sputum
A
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
S
Klien mengerti cara melakukan batuk efektif, klien mengetahui pentingnya positioning, klien merasa lebih nyaman setelah melakukan batuk efektif
P
Melakukan positioning secara berkala
Definisi
Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas
Diagnosa 2: Gangguan Pertukaran Gas
Intervensi
Kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan pernapasan.
Tinggikan kepala dan dorong perubahan posisi yang sering, dalam pernapasan, dan batuk efektif.
Pantau AGD dan oksimetri nadi
berikan terapi oksigen dengan tepat
Analisis Data
DS
Menyatakan napas pendek
Mudah lelah dan nyeri dada
Batuk dan memperburuk di pagi hari
Nyeri saat batuk di dada kanan
DO
Hasil X-ray dada: lobus bawah paru kanan kolaps terkait pneumonia
Asidosis respiratorik: pH 7.3; PaCO2 58 mmHg; PaO2 72 mmHg
Batuk bersputum
Sianosis
Suara di dasar paru kanan berkurang
TTV: RR 21 kali/menit; HR 120 kali/menit; SpO2 88%; Suhu 38.1 derajat Celcius; BP 146/88 mmHg
Definisi
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus kapiler
Outcome
Status Pernafasan: Pertukaran Gas (NOC)
Menunjukkan peningkatan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan AGD dalam rentang yang dapat diterima klien dan tidak adanya gejala distres pernapasan.
Berpartisipasi dalam tindakan untuk memaksimalkan oksigenasi.