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PATOLOGÍA MAMARIA MALIGNA - Coggle Diagram
PATOLOGÍA MAMARIA MALIGNA
El cáncer de mama es un importante problema en la actualidad. Es la principal causa de muerte por cáncer en la mujer y se estima afectará a 1 de cada 14 mujeres.
Epidemiología
Se estima una incidencia mundial de 37,2 por cada 100.000 mujeres y una mortalidad de 15,1 por cada 100.000
Su incidencia aumenta con la edad, siendo su peak de incidencia se encuentra entre la sexta y séptima década de vida, con una edad promedio de presentación a los 60 años
Factores de Riesgo
Mayores
Antecedente personal de cáncer de mama
Biopsia previa con hiperplasia epitelial atípica
Historia familiar de cáncer de mama (madre o hermana)
Presencia de mutación del gen BRCA-1 y 2
Radioterapia de tórax antes de los 30 años
Densidad mamográfica aumentada
Menores
Edad
Historia familiar (pariente >60 años)
Factores reproductivos: Menarquia precoz y menopausia tardía; nuliparidad y 1° parto después de los 30 años
Enfermedades mamarias benignas proliferaitvas: Adenosis esclerosante, lesiones esclerosantes radiales y complejas, hiperplasia epitelial ductal florida, lesiones papilares y fibroadenoma complejo
Ingesta crónica de alcohol
Algunas terapias de reemplazo hormonal
Factores protectores
Actividad física de 3 a 4 horas a la semana disminuye en un 30-40% el riesgo de cáncer de mama
Screening
Sobrevida >95% a los 10 años en caso de cáncer ductal in situ
El tamizaje de mayor impacto es con Mamografía anual o bianual entre 50 a 74 años. Entre los 40 y 50 años y en mayores de 75 años, el beneficio es menor
La recomendación MINSAL es realizar mamografía cada dos años en mujeres entre 50 y 74 años asociado o no a ecografía mamaria
Recomendación sería dos mamografías entre 40 y 45 años y desde los 45 años, examen anual; sobre los 80 años el screening debe ser realizado en forma individualizada
Clínica
Los síntomas se presentan en forma tardía, siendo asintomático en etapas iniciales
Dentro de los síntomas descritos se encuentran: masa palpable (lejos lo más común), dolor mamario, descarga pezón, erosión de la piel circulante que no cicatriza, retracción del pezón y piel de naranja.
El nódulo mamario duro, irregular, adherido a planos vecinos y a veces con compromiso cutáneo dado por retracción, ulceración o eritema es sugerente de patología maligna.
Caso Sospechoso
Examen físico mamario con signos clínicos de cáncer de mama
Mamografía sospechosa, BI-RADS 4 ó 5
Ecografía mamaria sospechosa BI-RADS 4 ó 5
Exámenes Complementarios
Mamografía
Sensibilidad es del 82%, por lo que una mamografía informada como normal no excluye el diagnóstico de cáncer de mama en caso de sospecha clínica
Resonancia Magnética Nuclear
Es más sensible y puede ser útil en estudio de multicentricidad y multifocalidad. Debe ser considerada en subgrupos de pacientes con mamas densas e histología lobulillar
Confirmación Diagnóstica
Se confirma con informe histológico a partir de biopsia, siendo la biopsia percutánea la primera opción
Tipos Histológicos
Adenocarcinoma Ductales (80%)
Comedocarcinoma (forma con necrosis central)
Escirro (forma con predominio del estroma)
Sólido
Medular (de mejor pronóstico)
Mucoso (de mejor pronóstico)
Cribiforme
Inflamatorio (infrecuente y de mal pronóstico)
Adenocarcinoma lobulillar (20%)
Factores Pronósticos
Tipo histológico
Grado histológico (atipias nucleares, diferenciación, índice mitótico)
Tamaño tumoral
Metástasis ganglionares (mientras más niveles <I, II y III> estén comprometidos, peor es el pronóstico
Receptores hormonales (si son positivos, es de mejor pronóstico)
HER-2 (su sobreexpresión, presente en 15-20% de los tumores, es sugerente de mayor agresividad, pero traduce sensibilidad al uso de tratamientos anti-HER-2)
Etapificación
La etapificación se realiza con el clásico TNM
T
definido por el tamaño tumoral estimado por imágenes y biopsia
L
definido por linfonodos axilares, lo que se realiza mediante biopsia de linfonodo centinela y/o de los linfonodos resecados (ver en tratamiento)
M
definido por la metástasis. El estudio de ellas se recomienda en caso de cáncer localmente avanzado y en pacientes con sospecha de compromiso sistémico (dolor óseo, elevación de fosfatasas alcalinas) y se realiza mediante radiografía o tomografía computada (TC) de tórax, ecografía de abdomen y pelvis y/o TC de abdomen y pelvis, cintigrama óseo y RNM (sólo cuando TC es dudoso). No se recomienda el uso de estos exámenes en cáncer en etapas I y II asintomáticos.
Formas Especiales
Carcinoma inflamatorio de mama
El tumor se ha diseminado hasta la piel de la mama, la que se ve inflamada, producto de la obstrucción del drenaje linfático de la piel por células tumorales. La piel puede aparentar estar formado por pequeños hoyos, lo que le da el nombre de “piel de naranja”. Se presenta en estadios avanzados: IIIB, IIIC o IV
Carcinoma de Paget del pezón
Se evidencia invasión de la piel de areola y pezón por células neoplásicas de un carcinoma mamario subyacente. Piel toma aspecto eccematoso. Se puede presentar como una erosión que no cicatriza, por ello toda erosión espontánea de la zona del pezón es indicación de biopsia.
Tratamiento
Tratamiento quirúrgico
Mastectomía parcial
Mastectomía total
Linfonodo centinela (se inyecta colorante o radiofármaco <Tc99> y se identifica el drenaje linfático, extrayendo el primer linfonodo del drenaje de la mama, donde es más probable que existiese metástasis si es que la hay)
Reconstrucción mamaria inmediata o diferida (siempre debe ser realizada en caso de mastectomía siempre y cuando no haya contraindicación formal). Las alternativas son implantes, reconstrucción con colgajo abdominal o con dorsal ancho.
Radioterapia
Indicada en la mayoría de los casos
Hormonoterapia
El principal fármaco usado es el tamoxifeno, un modulador selectivo de receptores de estrógenos, que inhibe el crecimiento tumoral en células con receptores hormonales positivos, pero con efecto agonista sobre otros órganos como útero o hueso
Otros fármacos usados son los inhibidores de aromatasa que son usados principalmente en mujeres postmenopáusicas.
Quimioterapia
Entre los fármacos usados está doxorubicina, taxanos o antraciclina.
Terapia Biológica
Trastuzumab en un tratamiento adyuvante que debe plantearse en caso de que se demuestre sobreexpresión del gen Her-2
TRATAMIENTO DE LESIONES IN SITU
En carcinoma ductal in situ (CDIS), la primera opción es mastectomía parcial + radioterapia, siempre y cuando se logren márgenes negativos (al menos 2-3 mm en histología). La sobrevida global sobre el 95% a 10 años
EN CDIS debe considerarse mastectomía total en caso de lesión extensa (>4 cm), multicéntrica, persistencia de márgenes positivos tras cirugía conservadora, contraindicación de radioterapia o preferencia de la paciente
En CDIS, realizar linfonodo centinela en caso de lesiones extensas, invasión o microinvasión en la histología o en caso de masa palpable
Considerar terapia hormonal adyuvante (tamoxifeno) en caso de CDIS o NLIS con receptores de estrógeno positivo, especialmente en premenopáusicas
La neoplasia lobulillar in situ (NLIS) corresponde a una proliferación dentro del lobulillo mamario e incluye un espectro de lesiones desde la hiperplasia lobulillar atípica al carcinoma lobulillar in situ. Son lesiones infrecuentes, pero se asocian a mayor riesgo de cáncer invasor, pero muchos casos no evolucionan. Por esto, la necesidad de tratamiento quirúrgico debe ser evaluada caso a caso
TRATAMIENTO DE CÁNCER DE MAMA TEMPRANO
El tratamiento de elección es la mastectomía conservadora siempre que no haya contraindicación formal. Junto con la mastectomía, debe realizarse biopsia de linfonodo centinela si la axila es clínicamente negativa y el tumor <3cm y radioterapia adyuvante
Está indicado el uso de tamoxifeno en todas las pacientes con receptores positivos para estrógeno y/o progesterona
Considerar el uso de Trastuzumab (anti Her-2) en caso de sobreexpresión del gen Her-2 confirmado por FISH/RT-PCR en caso de cáncer temprano y tumor mayor a 1 cm
El uso de quimioterapia debe ser evaluado según el pronóstico de la paciente
TRATAMIENTO DE CÁNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADA
Corresponden a las formas T3N1, cualquier cáncer con T4, N2 o N3, incluyendo el cáncer inflamatorio.
El tratamiento dependerá si la lesión es resecable o no al momento del diagnóstico, sin embargo, en general, se considera la quimioterapia neoadyuvante + cirugía en caso resecable + radioterapia.
TRATAMIENTO DE CÁNCER METASTÁSICO
El tratamiento es exclusivamente paliativo, apuntando a mejorar la calidad de vida, paliar los síntomas y en lo posible prolongar sobrevida. Dentro de los tratamientos usados, los más importantes son la quimioterapia paliativa , radioterapia local en metástasis óseas y cerebrales.