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照顧一位痛風性關節炎患者初次血液透析之護理經驗 - Coggle Diagram

- - - - 尿酸值偏高
        
        腎臟損傷
  - - - 擔心透析中低血壓
      - 透析口管穿刺不順利
    - - 憂心往後須面對長期血液透析治療的壓力
- - - - 透析中低血壓、暈眩及制動有關
    - - 主觀
        
        S1:膝關節不太敢做運動，怕運動會發作會疼痛！
        
        S2:走路100公尺就因為頭暈、胸口緊緊的，就想休息。
        
        S3:洗腎後時常感到疲憊、全身無力、「害怕下床活動後頭暈」。
      - 客觀
        
        O2:. 1/8至1/10透析中有低血壓發生，約血壓下降至86-92/45-55mmHg，四肢末稍血循微冰冷、抽筋。
        
        O3: 個案睡前口服1顆Hytrin 2mg。
        
        O1:1/7體重67.2kg，1/10體重71kg，三天共上升3.8 公斤，增加單次脫水量0.5公斤，透析前血壓 92/55mmHg，透析中血壓降至88/49mmHg，予叫喚反應慢、全身盜汗。
        
        O4:1/8抽血報告Hb:8.4gm/dl 、Alb:3.37 g/dl。
        
        O5: 67歲，下肢膝蓋微彎屈、外展，步態緩慢不穩，透析結束需使用輪椅。
        
        O6:. 1/8 評估肌力：雙上肢4-5分。雙下肢：4分、膝關節(正常0-125度)ROM彎曲大於90度困難。
    - - 能瞭解透析低血壓發生原因及說出預防跌倒等意外
      - 能口頭表示增加活動後無出現不良生理反應。能口頭表示增加活動後無出現不良生理反應。
    - - 預防低血壓
        
        1-1前次透析後有無頭暈、耳鳴、抽筋等及觀察調整後的乾燥體重是否適當。
        
        1-2 透析前測量血壓並適情況給予鼻導管氧氣使用。
        
        1-3 每小時以生理監視器持續監測的心跳速率、血壓變化和意識狀態並記錄。
        
        1-4 透析中發生血壓下降，馬上停止超過濾作用，必要時給予的生理食鹽水，血液流速由減緩為慢，使其採頭低腳高姿勢以增加心臟回流，再測量血壓及脈搏的變化情形。
        
        1-5 瞭解用藥情形及與醫師討論是否有引起血壓下降的藥物
        
        1-6依醫囑執行胸部X光檢查，說明是否有過多的水分鬱積在肺部，以利醫師調整透析脫水量。
      - 預防跌倒
        
        2-1透析前結束後皆須測量平躺及坐姿血壓，有姿勢性低血壓時須採漸進式移位。
        
        2-2 下床後，評估其是否穿戴合適的鞋子。
        
        2-3 移除環境危險物地面須保持清潔乾燥及適當的照明。
        
        2-4衛教單張如鼓勵個案來院透析使用拐杖或輪椅等、等待電梯時旁邊設置的椅子及家中浴室增加扶手。
        
        2-5跌倒高危險群病患，並貼上黃色圓型「預防跌倒」之標示牌於血液透析記錄夾外，以提醒同仁注意
      - 維持關節活動量
        
        3-1評估肌力及增加活動的意願。
        
        3-3忍受範圍下協助做指、腕、肘、肩、踝、膝及髖關節屈曲、伸展運動
        
        3-2鼓勵日常活動儘量採獨立且漸進式方式
        
        3-4感到疼痛不舒適時，必要時請醫師評估給予止痛藥
        
        3-5教導可在床上做的運動如採空的腳踏車，並適情況增加次數及時間
    - - 低血壓
        
        透析中血壓約90/56~120/60mmHg，心跳 72~80次/分因洗後抽筋、耳鳴，將乾燥體重由 66.5改為67公斤，透析結束作胸部x-ray檢查，瞭解CTR為49%，並且護理人員已請醫師向解釋此乾燥體重會隨患者情況調整，通常 CTR值百分比在50%以下，肺部肋膜沒積水時可將透析前體重視為乾燥體重。
        
        瞭解兩次透析間體重勿增加太多，透析中因脫水太多而降血壓。
        
        透析中仍有降血壓，採頭低腳高姿勢後血壓穩定，當天因血壓低，睡前口服Hytrin 1顆 2mg，依醫囑暫停口服，並向個案說明藥副作用會降低血壓。
      - 跌倒
        
        透析後血壓若太低，會先坐床邊約十分鐘待血壓平順後再下床。其穿著拖鞋但有止滑效果。
        
        可出說透析結束後，先坐於床邊一下，血壓穩定後再下床、穿不打滑的鞋子及地面保持乾燥來預防跌倒。
      - 關節
        
        執行膝關節運動時，會要求動作輕柔慢一點，表示害怕執行此動作。
        
        家中會仰臥作採空的腳踏車約5分鐘，評估個案肌力：雙上肢5分，雙下肢：4-5分，觀察個案由家屬協助行走時步伐穩固
  - - - 與瘻管熱敷及握球運動方法錯誤有關
    - - 主觀
        
        S1.1/6「熱敷時我會使用熱一點水，以免很快就冷了！」。
        
        S2.1/8「熱敷時約一次四十分鐘，握球想到才握」」。「左手掌握住右手上臂加壓，這樣我很吃力」。
      - 客觀
        
        O1.個案右手上臂自體瘻管置，動脈端皮膚薄且血管接近表層、靜脈血管深沉且細小，注射易有血管破裂瘀青。
        
        O2.1/8示教時發現個案自體瘻管熱敷及握球方式不對。
        
        O3.個案未受教育識字不多。
    - - 能正確執行瘻管熱敷及握球運動方法瘻管自我照護注意事項
    - - 瘻管熱敷及握球運動
        
        熱敷時的水溫以手肘內側不燙手為原則（約為43度），以免燙傷皮膚。
        
        透析24小時後利用三餐飯後及看電視時間進行握球運動，先熱敷10-15 分鐘，握球時口頭1數到10秒後放開，重複運動20-30分鐘。
        
        進行握球運動，用手壓迫或輕綁止血帶於患肢上臂使新建立瘻管擴張
      - 動靜脈瘻管的照護
        
        用聽診器認識瘻管方向，聽到血流聲
        
        若有血腫形成，24小時內要冰敷以達止血、止痛；24小時後再以熱敷以促進血循及消腫
        
        患肢不可打針、抽血、量血壓、勿戴手錶、手環、飾物及勿當枕頭睡覺。
        
        觀察瘻管是否紅、腫、熱、痛等感染應迅速就醫。
    - - 1.透析結束後傷口不可以弄濕。
      - 2.不可提重物。
      - 3.隨時用手接觸有震動感。
      - 4.可說出皮膚有紅、腫、熱、痛為感染徵兆，須馬上就醫。
      - 洗腎完一天內，不可做熱敷及握球運動會有滲血情形。
  - - - 長期慢性病及末期腎衰竭有關
    - - 主觀
        
        S1. 1/8「生病以後感到身體越來越不好，也沒自信了」、「我很久以來很少出門」。
        
        S2. 1/10「痛風性關節炎困擾我很久，現在又遇到洗腰子(台語)我這輩子真累！死了就算了！」、「我無效了！」。
      - 客觀
        
        1.1/8搖頭表示且眼角泛起淚光。
        
        2 1/10說話時直視前方，皺眉。
        
        3說完後話變少了、閉目、不斷的嘆氣搖頭
        
        痛風病史約十八年，目前診斷尿毒症須接受長期血液透析治療。
    - - 能說出心中的感受及壓力問題且對自己有正向的看法並配合治療
    - - 協助個案採舒適臥姿，滿足個案身體舒適，建立信任感。
      - 接受個案沉默、憤怒情緒，利用陪伴及輕撫肩膀對個案的關懷。
      - 主動關懷個案並上前打招呼，詢問上次透析後有無頭暈、抽筋等不適。
      - 4.增加探視次數及時間，有被關心的感覺
      - 5.藉由每次透析時，以回顧生活方式引導說出內心感受，並同理其想法。
      - 6.鼓勵參與自我照顧如血壓的測量、瘻管熱敷及握球等。
      - 7.隨時告知透析過程有進步的情形(如：瘻管的功能及彈性改善。)
      - 8.引導談論有興趣的話題或經驗
      - 9.有正向情緒時給予稱讚
      - 10.選擇機會以增加自我控制感(透析時協助戴上耳機，讓其選擇喜好電視節目及適當音量)
    - - O1個案以言語表示害怕成為家人負擔。
      - O2個案對於透析瘻管功能進步，隨著穿刺失敗率減少，覺得來透析壓力減輕不少，一定會持續配合熱敷及握球的活動。
      - O3個案希望以後像鄰床透析的阿伯皆靠自己很獨立。