Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล - Coggle Diagram
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
3. เสี่ยงต่อการเกิดภาวะติดเชื้อ เนื่องจากภูมิต้านทานลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
S: ผู้ป่วยบอกว่า “ป่วยเป็นโรคมะเร็งหลอดอาหารรุกลามมาต่อมน้ำเหลือง”
O: - มีไข้ อุณหภูมิ 37.8 องศาเซลเซียส
ผลทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติ (14/06/64)
WBC 18.99↑ 103/uL cell/cu.mm (4.00-10.80)
Neutrophil 88.1%↑ (40.0-75.0)
Lymphocyte 7.3%↓ (20.0-50.0)
Eosinophil 0.0%↓ (1.0-6.0%)
A: ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เนื่องจากป่วยเป็นโรคมะเร็งส่งผลต่อระบบภูมิคุ้มกันในร่างกาย
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันการเกิดภาวะการติดเชื้อ
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อในร่างกายคือ
อุณหภูมิร่างกายสูงกว่า 37.5 C
เม็ดเลือดขาวในเลือดสูงกว่า 10,000 cu.mm. 3. การติดเชื้อของผิวหนัง ได้แก่ มีแผลอักเสบเป็นหนองการเพาะเชื่อที่แผลพบแบคทีเรีย
การติดเชื้อของทางเดินหายใจ ได้แก่ มีอาการไอมีน้ำมูกเจ็บคอมีเสมหะฟังเสียงปอดมีเสียงเสมหะหรือน้ำในปอดผลการที่ผิวหนังผลจากเพาะเชื่อเสมหะพบแบคทีเรีย
การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ได้แก่ หนาวสั่นปัสสาวะขัดปัสสาวะมีตะกอนขุ่นพบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะจำนวนมาก
ผลทางห้องปฏิบัติการปกติ
WBC 4.00-10.80 cell/cu.mm
Neutrophil 40.0-75.0%
Lymphocyte 20.0-50.0%
กิจกรรมการพยาบาล
บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงและสังเกตอาการผิดปกติต่างๆ
ดูแลความสะอาดของผิวหนังอย่าให้ชื้นแฉะโดยเฉพาะบริเวณที่ได้รับรังสีรักษาและตัดเล็บผู้ป่วยให้สั้น
ดูแลความสะอาดของปากฟันโดยเฉพาะหลังอาหารและก่อนนอน
จัดสภาพแวดล้อมตัวผู้ป่วยให้สะอาดเช่นเตียงที่นอนผ้าปูเตียงปลอกหมอนรวมทั้งดูแลของใช้ให้สะอาดและมีเท่าที่จำเป็น
ลดปัจจัยจะส่งเสริมให้ผู้ป่วยเกิดภาวะการติดเชื้อเพิ่มขึ้นใช้เทคนิคในการพยาบาลอย่างมีมาตรฐาน เช่น ล้างมือทุกครั้งก่อนและหลังสัมผัสผู้ป่วย
กระตุ้นให้มีการลุกนั่งเคลื่อนไหวร่างกาย
ทำความสะอาดบริเวณ Perineum หลังการขับถ่ายปัสสาวะทุกครั้งดูแลอย่าให้เปียกชื่นและหมักหมม
ไม่อยู่ใกล้ผู้ที่เป็นหวัดหรือมีการติดเชื้อทางเดินหายใจแนะนำการป้องกันการติดเชื้อให้แก่ผู้ป่วยและครอบครัว
แนะนำให้รับประทานอาหารที่สะอาดสุกใหม่ๆ และมีประโยชน์โดยเฉพาะอาหารโปรตีนผักและผลไม้ในปริมาณที่เพียงพอ
ติดตามผลการตรวจหาจำนวนเม็ดเลือดขาวการเพาะเชื่อในเลือดปัสสาวะและสารคัดหลังตามแผนการรักษา
เหตุผลการพยาบาล
เพื่อประเมินภาวะติดเชื้อในร่างกาย
เพื่อป้องกันการเกิดแผลจากการเกาจนทำให้เกิดบาดแผลเป็นทางเปิดของเชื้อแบคที่เรีย
เพื่อป้องกันการติดเชื้อทางเดินหายใจและการเกิดแผลในปาก
เพื่อจัดสภาพแวดล้อมให้อาการถ่ายเททำให้ผู้ป่วยสุขสบาย
เพื่อลดปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อและป้องกันการสะสมของเชื้อโรค
เพื่อป้องกันการอักเสบของปอดจากการนอนนานๆ (Hypostatic pneumonia)
เพื่อป้องกันการหมักหมมของเชื้อแบคทีเรีย
เพื่อป้องกันการติดเชื้อทางเดินหายใจจากการติดต่อ
เพื่อส่งเสริมการรับประทานอาหารที่มีประโยชน์อย่างหลากหลาย เสริมสร้างภูมิคุ้มกัน
เพื่อประเมินอาการที่บ่งบอกถึงการติดเชื้อจากการที่มีค่า WBC ผิดปกติ
การประเมินผล
ไม่มีไข้ไม่มีอาการหรืออาการแสดงของการติดเชื้อของผิวหนังทางเดินหายใจและทางเดินปัสสาวะไม่มีการตรวจการเพาะเชื้อในเลือดปัสสาวะและสารคัดหลั่งอื่นๆ
4. ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย เนื่องจากกลืนลำบาก สำลักอาหาร
ข้อมูลสนับสนุน
S: -ผู้ป่วยบอกว่าเบื่ออาหาร สำลักอาหารบ่อย
O: -ผู้ป่วยรูปร่างผอม
-ผู้ป่วยน้ำหนัก 40 kg ส่วนสูง 167 cm ค่า BMI = 14.34 kg/m2
-ผู้ป่วยได้รับสารอาหารทางสายยางที่หน้าท้อง
-เยื่อบุตาซีด
A: ผู้ป่วยได้รับสารอาหารไม่เพียงพอเนื่องจากผู้ป่วยเป็นมะเร็งหลอดอาหารรุกลามไปต่อมน้ำเหลืองทำให้กลืนอาหารลำบาก เกิดการสำลักอาหาร
วัตถุประสงค์
เพื่อส่งเสริมให้ได้รับสารอาหารที่มีประโยชน์และเพียงพอกับร่างกาย
เพื่อป้องกันการสำลักอาหารเข้าปอด
เกณฑ์ประเมินผล
ความเบื่ออาหารลดลงได้รับอาหารครบทุดมื้อ
ไม่มีอาการคลื่นไส้ สำลักในทางเดินอาหาร
เยื่อบุตาแดง ไม่ซีด
มีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น ½ กิโลกรัม/สัปดาห์
เยื่อบุตามีสีแดง
BMI เพิ่มขึ้นหรืออยู่ในค่าปกติอยู่ที่ 18.5-25.0 kg/m2
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินภาวะได้รับสารอาหารน้อยกว่าความต้องการของร่างกายจากการรับประทานและค่า BMI
ดูแลให้อาหารทางสายยางให้ถูกต้อง ครบถ้วนตามแผนการรักษา คือ Blender zed 3 มื้อ มื้อละ 300 cc
จัดให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูงก่อนให้อาหารและหลังอาหารประมาณครึ่งชั่วโมง
ดูแลความสะอาดของอาหารเครื่องใช้ในการให้อาหาร รวมทั้งวิธีการให้อาหารที่ถูกต้อง
หากมีปัญหาอาหารคั่งค้างในกระเพาะอาหารจำนวนมากเกิน 50 cc หรือมีเลือดออกในทางเดินอาหารให้รายงานแพทย์
เหตุผลการพยาบาล
เพื่อประเมินความอยากอาหารและความต้องการอาหารของร่างกาย
เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารครบมื้อ
เพื่อป้องกันอาการสำลัก
เพื่อป้องกันอาการท้องเสียจากแบคทีเรียที่จะสะสม
เพื่อให้ลดอาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วย
การประเมินผล
ผู้ป่วยมีน้ำหนักที่ 40 kg ได้รับสารอาหารครบทุกมื้อ ไม่มีอาการแทรกซ้อนจากการให้อาหารทางสายยาง ไม่มีอาการสำลัก คลื่นไส้ เหลืออาหารค้างในกระเพาะอาหารมื้อเช้า 20 cc ไม่มีเลือดออกในทางเดินอาหาร เยื่อบุตามีซีด