Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล - Coggle Diagram
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
1. ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผลผ่าตัดบริเวณหน้าท้อง
ข้อมูลสนับสนุน
S: ผู้ป่วยบอกว่าเคืองแผลตัดที่หน้าท้อง
O: ประเมิน pain score แผลผ่าตัดที่หน้าท้อง ได้ 6 คะแนน
S: ผู้ป่วยบ่นว่าอึดอัดแน่นท้อง
O: มีแผลผ่าตัด Jejunostomy Feeding ที่หน้าท้อง
S: ผู้ป่วยบอกว่าปวดท้อง
O: มีไข้ T=37.8 องศาเซลเซียส
S: ผู้ป่วยบอกว่าปวดแผลผ่าตัด
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยสุขสบาย และอาการปวดแผลลดลง
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยบอกอาการปวดแผลลดลง ไม่บ่นว่าอึดอัดแน่นท้อง
ประเมิน pain score แผลผ่าตัดที่หน้าท้อง ได้ต่ำกว่า 6 คะแนน
ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อนเพียงพอ วันละ 6-8 ชม.
สัญญาณชีพปกติ
BP: 140-90/90-60 mmHg
T 36.5 – 37.4 c
RR 16 – 24 ครั้ง/นาที
P 60-100 ครั้ง/นาที
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมิน Pain score ทุก 4 ชม.จนกว่าคะแนนต่ำกว่า 6 คะแนน
2.วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
3.ทำแผลทุกเช้าโดยยึดหลักปราศจากเชื้อทาแผลผ่าตัดแบบ dry dressing
4.ดูแลจัดท่า Fowler’s position ช่วยให้ผนังหน้าท้องหย่อนตัว ลดการดึงรั้งของแผล ช่วยลดอาการปวดแผลบริเวณหน้าท้องได้ และยังช่วยให้หายใจสะดวกขึ้น
แนะนำให้ใช้มือประคองแผลผ่าตัดขณะมีการเคลื่อนไหวร่างกายและให้เคลื่อนไหวอย่างช้า ๆ เวลาเปลี่ยนท่าหรือไอ
6.ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดตามแผนการรักษาของแพทย์ คือ morphine 4 mg (IV
7.เบี่ยงเบนความสนใจโดยการชวนพูดคุยเพื่อให้มุ่งความสนใจไปที่สิ่งใดสิ่งหนึ่งแล้ว
8.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอโดยจัดสภาพแวดล้อมให้เหมาะสม ปราศจาก สิ่งกระตุ้นและสิ่งรบกวน
เหตุผลการพยาบาล
เพื่อประเมินระดับความปวด
และนำไปวางแผนการให้กิจกรรมการ
พยาบาล
ประเมินภาวะติดเชื้อที่แผล โดยเฉพาะดูค่า ของอุณหภูมิร่างกาย
3.เพื่อลดการปวดแผลและป้องกันการติดเชื้อและการกระจายเชื้อจากแผลผ่าตัด
4.ลดการดึงรั้งของแผล ช่วยลดอาการปวดแผลบริเวณหน้าท้องได้ และยังช่วยให้หายใจสะดวกขึ้น
5.เพื่อลดการกระทบกระเทือนเนื้อเยื่อบริเวณบาดแผล
6.เพื่อบรรเทาอาการปวด จากการผ่าตัดของผู้ป่วย
7.เพื่อเบี่ยงเบนการรับรู้ความรู้สึกเจ็บปวดของแผลลดลง
8.เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ
การประเมินผล
ผู้ป่วยปวดแผลทุเลาลงขณะเคลื่อนไหวร่างกาย ไม่แสดงสีหน้าเจ็บปวด ผู้ป่วยหลับพักผ่อนได้ หลังได้รับยาแก้ปวด มี early ambulation มากขึ้น ลุกนั่งได้ pain score 3-4 คะแนน
2. มีภาวะไม่สมดุล Electrolyte เนื่องจากได้รับสารอาหารไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
ข้อมูลสนับสนุน
S: ผู้ป่วยบอกว่า “ทานอาหารได้น้อย กลืนลำบาก”
O: ผู้ป่วยมีรูปร่างผอม
O: น้ำหนัก 40 กก.
ส่วนสูง 167 ซม. BMI = 14.34 กก./ม2 (ต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐาน)
ผลทางห้องปฏิบัติ
Chloride 84.7 mmol/l
Sodium 125.5 mmol/l
(ต่ำกว่าปกติ)
A: ผู้ป่วยกลืนลำบาก ทานได้น้อย ลักษณะสีผิวมีสีเหลืองซีด เยื่อบุตาซีด BMI = 14.34 กก./ม2 บ่งบอกถึงภาวะขาดสารอาหารและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบ Na+และCl- ในเลือดต่ำกว่าปกติ
วัตถุประสงค์
เพื่อส่งเสริมให้เกิดความสมดุล Electrolyte และได้รับสารอาหารเพียงพอ
เกณฑ์การประเมินผล
ผิวหนังและเยื่อบุชุ่มชื้น ความยืดหยุ่นของผิวหนังปกติ
ไม่มีอาการแสดงของโซเดียมในเลือดต่ำ คือ อ่อนเพลียมาก กระหายน้ำ กล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรง เป็นตะคริวบ่อย reflex ต่างๆลดลง กล้ามเนื้อกระตุก ชักหรือหมดสติ
ไม่มีอาการแสดงของคลอไรด์ในเลือดต่ำ คือ หายใจลึก หอบเหนื่อย หมดสติ เป็นต้น
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติ
K 3.5-5.5 mmol/L
Cl 99.0 – 111.0 mmol/L
Co2 22.0-32.0 mmol/L
Na 135-155 mmol/L
เหตุผลการพยาบาล
เพื่อเฝ้าระวังการเกิดอาการไม่พึงประสงค์เนื่องจากผู้ป่วยมีโซเดียมในเลือดต่ำ
เพื่อประเมินสัญญาณชีพของผู้ป่วยดูว่าผิดปกติหรือไม่
เพื่อเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์เป็นลม หมดสติจากการขาดสารอาหาร
เพื่อส่งเสริมให้เกิดความสมดุลของ Electrolyte ใน 5% DN/2 ประกอบไปด้วยน้ำตาล dextrose โซเดียมและคลอไรด์ให้เพื่อทดแทน ซึ่งผู้ป่วยมี โซเดียมและคลอไรด์ในเลือดต่ำกว่าปกติ
ดูแลความสะอาดของช่องปากและฟันลดเชื้อโรคแบคทีเรีย
เพื่อให้ผู้ป่วยตระหนักในการดูแลตนเองป้องกันการขาดสารอาหาร
กิจกรรมการพยาบาล
สังเกตอาการ/อาการแสดงของภาวะขาดน้ำและอาการที่เกิดจากโซเดียมในเลือดต่ำ (Hyponatremia)
ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง หรือตามสภาพของผู้ป่วย
ประเมินภาวะขาดสารอาหาร จากการซักถามความอ่อนเพลีย ซักถามอาการวิงเวียน หน้ามืด ใจสั่น
ดูแลให้ได้รับสารน้ำและ Electrolyte ทดแทนตามแผนการรักษาของแพทย์ คือ 5% DN/2 1,000 IV drip rate 80 ml/hr
ดูแลความสะอาดปากและฟันก่อนและหลังการรับประทานอาหาร โดยรับประทานทีละน้อยบ่อยครั้ง
ให้ความรู้กับภาวะอันตรายหากได้รับสารอาหารน้อย เช่น หน้ามืด เวียนศีรษะ เป็นต้น
การประเมินผล
ผิวหนังและเยื่อบุชุ่มชื้น ความยืดหยุ่นของผิวหนังปกติ
ผู้ป่วยมีอาการแสดงของโซเดียมในเลือดต่ำ คือ อ่อนเพลียมาก กระหายน้ำ
ผู้ป่วยมีอาการแสดงของคลอไรด์ในเลือดต่ำ คือ หอบเหนื่อย
ไม่มีผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ