การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติของรกน้ําคร่ํา และความผิดปกติของทารกในครรภ์

ภาวะน้ําคร่ําผิดปกติ(Polydramnios/ Oligohydramnios)

ทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า(Intra Uterine Growth Restriction: IUGR)

ทารกพิการ(Fetal anormaly)

ทารกตายในครรภ์(Fetal demise)

ภาวะน้ําคร่ํามากผิดปกติ หรือการตั้งครรภ์แฝดน้ํา (Hydramnios/ polyhydramnios)

ภาวะน้ําคร่ําน้อย(oligohydramnios)

การจําแนกชนิด

ผลต่อการตั้งครรภ์

สาเหตุ

อาการและอาการแสดง

พยาธิสรีรวิทยา ความสมดุลของปริมาณน้ําคร่ําในครรภ์มารดา สัมพันธ์กับปริมาณของเหลวที่เข้าและออกจากถุงน้ําคร่ํา ซึ่งจะแตกต่างกันตามอายุครรภ์ ในช่วงหลังของการตั้งครรภ์มักจะสัมพันธ์กับปริมาณปัสสาวะของทารก การสร้างของเหลวจากปอด การกลืน และการดูดซึมผ่านทางเนื้อเยื่อของทารก ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ น้ําคร่ําจะมาจากปัสสาวะร้อยละ 30 ของน้ําหนักตัว จาการกลืน ร้อยละ 20-25 และสร้างจากปอด ร้อยละ 10 ดังนั้นความผิดปกติของปริมาณน้ําคร่ําจะสัมพันธ์กับความสมดุลของปริมาณของเหลวที่เข้าและออกจากถุงน้ําคร่ํา มากหรือน้อยขึ้นกับความรุนแรงที่เกิดขึ้น

การวินิจฉัย

อุบัติการณ์การเกิดครรภ์แฝดน้ํา พบประมาณร้อยละ 1 ของการตั้งครรภ์

การดูแลรักษา

ความหมาย การตั้งครรภ์ที่มีน้ําคร่ํามาก/ครรภ์แฝดน้ํา หมายถึง การตั้งครรภ์ที่มีน้ําคร่ํามากผิดปกติ เกินเปอร์เซ็นไทล์ที่ 95 หรือ 97.5 ของแต่ละอายุครรภ์ โดยมีปริมาณน้ําคร่ํามากกว่ากว่า 2,000 มล.หรือวัดค่า Amniotic fluid Index: AFI (ค่าการคํานวณความลึกของถุงน้ําคร่ํา โดยค่าปกติคือ AFI ประมาณ 5-25 ซม.) ได้24 -25 ซม.ขึ้นไป

การพยาบาล

ด้านทารก ซึ่งมีความสัมพันธ์กับการกลืนของทารก ความผิดปกติของระบบประสาท การอุดกั้นของระบบทางเดินอาหาร ความพิการของทารกในครรภ์

ไม่ทราบสาเหตุ เป็นกลุ่มที่พบได้บ่อยที่สุดถึงร้อยละ 60 ซึ่งวินิจฉัยไม่พบความผิดปกติของมารดาและทารกในครรภ์ จะพบความรุนแรงของภาวะครรภ์แฝดน้ําได้เล็กน้อยถึงปานกลาง

ด้านมารดา ได้แก่ มารดาเป็นโรคเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ การตั้งครรภ์แฝด

ภาวะน้ําคร่ํามากอย่างเฉียบพลัน (Acute hydramnios) พบได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 20-24 สัปดาห์ จะมีมีปริมาณน้ําคร่ําเพิ่มขึ้นมากอย่างรวดเร็วภายใน 2-3 วันทําให้สตรีตั้งครรภ์มีอาการไม่สุขสบาย ปวดหลังและหน้าขา แน่นอึดอัดในช่องท้อง หายใจลําบากหรือมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ร่วมด้วย ต่อมาจะพบว่ามีอาการบวมที่ผนังหน้าท้อง อวัยวะเพศและหน้าขา ไม่สามารถคลําหาส่วนต่างๆของทารกได้อย่างชัดเจน

ภาวะน้ําคร่ํามากเรื้อรัง (chronic hydramnios) พบว่าปริมาณน้ําคร่ําจะค่อยๆเพิ่มขึ้นอาการและอาการแสดงจะคล้ายๆกันกับภาวะน้ําคร่ํามากอย่างเฉียบพลัน แต่จะเกิดขึ้นอย่างช้าๆ ส่วนใหญ่จะพบเมื่ออายุครรภ์ 30 สัปดาห์ขึ้นไป สตรีตั้งครรภ์อาจมีอาการหายใจลําบาก อึดอัด

ผลต่อมารดา

ผลต่อทารก

ช็อคจากความดันในช่องท้องลดลงอย่างรวดเร็ว

ตกเลือดหลังคลอด

อาจเกิดการคลอดก่อนกําหนด

ติดเชื้อหลังคลอด

ระยะตั้งครรภ์ เกิดความไม่สุขสบายจากการกดทับของมดลูกที่มีขนาดใหญ่ เช่น อึดอัด หายใจลําบาก ท้องอืด เนื่องจากมีการขยายตัวของมดลูกมากเกินไป

เกิดภาวะ fetal distress จากการเกิดสายสะดือย้อย (prolapsed umbilical cord)

ทารกอยู่ท่าผิดปกติและไม่คงที่ เนื่องจากมีปริมาณน้ําคร่ํามาก ทารกจึงหมุนเปลี่ยนท่าไปมาได้ง่าย

เสี่ยงต่อการเกิดภาวะพิการ และการคลอดก่อนกําหนด

มีอาการบวมบริเวณเท้า ขา และปากช่องคลอด

น้ําหนักตัวเพิ่มขึ้น

แน่นอึดอัด หายใจลําบาก เจ็บชายโครง

การตรวจร่างกาย

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การหาค่า amniotic fluid index (AFI) เกณฑ์ในการวินิจฉัยครรภ์แฝดน้ําคือ การวัด AFIได้ค่ามากกว่า 24 เซนติเมตรขึ้นไป สําหรับปริมาณของ AFI สามารถแบ่งตามชนิดความรุนแรงของภาวะครรภ์แฝดน้ําได้

การซักประวัติอาการ และอาการแสดงการเกิดภาวะครรภ์แฝดน้ํา

คลําหาส่วนต่างๆของทารกได้ลําบาก เมื่อเคาะบริเวณท้องพบมีคลื่นน้ํากระทบมือ (fluid thrill)

ฟังเสียง FHS ไม่ได้ยินหรือได้ยินไม่ชัดเจน

หน้าท้องขยายใหญ่ มดลูกมีรูปร่างกลมมากกว่ารูปร่างไข่ ขนาดมดลูกโตกว่าอายุครรภ์มากผิดปกติวัดเส้นรอบท้องได้มากกว่า 100 เซนติเมตรผนังหน้าท้องตึง บาง ใส เห็นเส้นเลือดดําทางหน้าท้องชัดเจน

น้ําหนักตัวมารดาเพิ่มมากขึ้นอย่างรวดเร็วมากกว่า 1 กิโลกรม/สัปดาห์

ชนิดรุนแรงปานกลาง (moderate)คือ วัด AFIได้>32 เซ็นติเมตร

ชนิดรุนแรงมาก (severe) คือ วัด AFIได้ > 44 เซ็นติเมตรขึ้นไป

ชนิดรุนแรงน้อย (mild) คือ วัด AFIได้ > 24 เซ็นติเมตร

ให้ยาขับปัสสาวะหากพบมีภาวะบวม

ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก (tocolyticdrug) ในรายที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด

รับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง เนื่องจากมารดาสูญเสียโปรตีนในการสร้างน้ําคร่ําไปเป็นจํานวนมาก

การเจาะถุงน้ําในระยะคลอด ให้น้ําคร่ําไหลช้าที่สุด เพื่อป้องกันการเกิดรกลอกตัวก่อนกําหนด และสายสะดือย้อย

การรักษาด้วยยา prostaglandin synthetase inhibitors โดยใช้ในรายที่อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ ได้แก่ indomethacin ขนาด 50-200 มก. ขนาดที่ได้ผลดี คือ 25 มก.รับประทานทุก 6 ชั่วโมง

การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องในรายที่มีส่วนนําและท่าของทารกที่ผิดปกติ ครรภ์แฝด สายสะดือย้อย รกลอกตัวก่อนกําหนด ทารกอยู่ในภาวะขาดออกซิเจน

การเจาะดูดน้ําคร่ําออก (amnioreduction) ในรายที่มารดามีอาการแน่น อึดอัดหน้าท้องอย่างรุนแรง อันตรายจากการเจาะดูดน้ําคร่ํำ

ในระยะหลังคลอดหากมารดามีอาการตกเลือด ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก

ถุงน้ําคร่ําแตกก่อนกําหนด

รกลอกตัวก่อนกําหนด

การตั้งครรภ์ที่ทารกมีจํานวนมากกว่า1 คน(Multiple/Twins pregnancy)

ระยะคลอด

ระยะหลังคลอด

ระยะตั้งครรภ์

ประเมินการเกิดภาวะตั้งครรภ์แฝดน้ําจากการซักประวัติอาการและอาการแสดง การตรวจร่างกาย

ดูแลเพื่อบรรเทาอาการอึดอัดแน่นท้อง จากการขยายตัวของมดลูก

แนะนําให้มารดารับประทานอาหารที่ย่อยง่าย ครั้งละน้อยๆ แต่บ่อยครั้ง

แนะนําให้มารดาสวมใส่เสื้อผ้าที่หลวมสบาย

สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะ congestive heart failure

ดูแลให้ได้รับการเจาะดูดน้ําคร่ําออก ตามแผนการรักษาของแพทย์ โดยการประเมินสัญญาณชีพ, FHS, การหดรัดตัวของมดลูก ก่อนและหลังการรักษา

จัดท่ามารดานอนตะแคง ยกศีรษะสูงเล็กน้อยประมาณ 30 องศา

เฝ้าระวังและตรวจติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์ เนื่องจากการเกิดครรภ์แฝดน้ําจะเพิ่มอัตราตายปริกําเนิด 4-5 เท่า จึงจําเป็นต้องเฝ้าระวังสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิดโดยวิธี non-stress test (NST),biophysical profile (BPD),ultrasound

ฟัง FHSในระยะ latent ทุก 30 นาที และระยะ active ทุก 15 นาที

ให้ได้รับสารน้ําและอาหารตามแผนการรักษา

ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก

ขณะแพทย์เจาะถุงน้ํา ต้องระมัดระวังให้น้ําคร่ําไหลออกมาอย่างช้าๆ แล้วควรจัดให้มารดานอนพักบนเตียงเพื่อป้องกันภาวะสายสะดือย้อย

ให้นอนพักบนเตียง เพื่อป้องกันภาวะน้ําคร่ําแตกก่อนกําหน

ให้การพยาบาลเหมือนกับสตรีตั้งครรภ์แฝด โดยเฉพาะดูแลการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด

ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์

การวินิจฉัย

สาเหตุ

การรักษา

ความหมายหมายถึงการตั้งครรภ์ที่มีน้ําคร่ําน้อยกว่า300 มิลลิลิตร ภาวะน้ําคร่ําน้อยอาจพบร่วมกับความผิดปกติของทารก ความผิดปกติของโครโมโซม ภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์ และครรภ์เกินกําหนด

การพยาบาล

ความผิดปกติของโครโมโซม

รกเสื่อมสภาพ

ทารกในครรภ์มีภาวะผิดปกติ โดยเฉพาะระบบของไตและระบบทางเดินปัสสาวะ

การตั้งครรภ์เกินกําหนด

ถุงน้ําคร่ําแตกก่อนกําหนด ทําให้เกิดภาวะนี้ได้ 26-35 %

ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (IUGR)

ผลต่อมารดา

ผลต่อทารก

มีโอกาสผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้องมากกว่าการตั้งครรภ์ปกติ เนื่องจากทารกในครรภ์เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ fetal distress

Amniotic band syndrome คือการเกิดเยื่อพังผืดรัดและดึงรั้งมือและแขนหลายบริเวณ เนื่องจากการมีน้ําคร่ําน้อยในโพรงมดลูก อาจทําให้เกิดพังผืดในโพรงมดลูกรัดตัวเด็ก ทําให้มีแขน ขาขาด

ทารกอยู่ในภาวะคับขัน (fetal distress)

ภาวะปอดแฟบ (pulmonary hypoplasia) เนื่องจากมีการกดต่อผนังทรวงอก โดยมดลูกที่มีน้ําคร่ําน้อยจะขัดขวางการขยายตัวของปอด และผนังทรวงอก นอกจากนี้การขาดน้ําที่จะหายใจเข้าไปใน terminal airway ของปอด จะทําให้หยุดการเจริญเติบโตของปอดด้วย ภาวะนี้จะพบได้ 1 ใน 1,000 ของการคลอดมีชีพมักจะเป็นสาเหตุที่ทําให้ทารกเสียชีวิตแรกคลอด

ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (IUGR)

มีโอกาสคลอดก่อนกําหนด ถ้าเกิดในอายุครรภ์น้อย ทารกมักมีความพิการรุนแรง

การวัดดัชนีน้ําคร่ํา amniotic fluid index (AFI) มีค่าน้อยกว่า 5 เซนติเมตร

ในกรณีที่อายุครรภ์น้อยกว่า 10 สัปดาห์ ขนาดของถุงน้ําคร่ํา (mean gestational sac)กับขนาดของทารก โดยวัดจาก crown-rump length (CRL)ต่างกันน้อยกว่า 5 หรือ สัดส่วนระหว่าง mean gestational sacต่อ crown-rump length (CRL) ผิดไปจากค่าสัดส่วนตามเกณฑ์ในแต่ละอายุครรภ์ ให้ถือว่ามีภาวะน้ําคร่ําน้อย

การวัดโพรงน้ําคร่ําที่ลึกที่สุดในแนวดิ่ง (maximum ventrical pocket, MVP) โดยการสํารวจโพรงน้ําคร่ําเพื่อหาส่วนที่ลึกที่สุด หากพบว่า MVPมีค่าน้อยกว่า 1 หรือ 2 เซนติเมตร ให้ถือว่ามีภาวะน้ําคร่ําน้อย

พิจารณาตามอายุครรภ์

หากการเกิดภาวะน้ําคร่ําน้อย ในช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ ควรให้การดูแลรักษ

การเกิดภาวะน้ําคร่ําน้อยในช่วงไตรมาสที่สาม ควรเฝ้าตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิดโดยการทํา non-stress test (NST) ตรวจวัดดัชนีน้ําคร่ํา ตรวจ biophysical profile 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์จนกระทั้งคลอด

หากเกิดภาวะน้ําคร่ําน้อยในช่วงไตรมาสแรก มีโอกาสแท้งสูงมากถึงร้อยละ 90 ดังนั้นจะต้องติดตาม เฝ้าระวังภาวะแท้งและติดตามด้วยเครื่องอัลตราซาวน์

การดื่มน้ํามากๆ ทําให้ปริมาณน้ําคร่ําเพิ่มขึ้นเล็กน้อย และได้ผลชั่วคราวเท่านั้น

การประเมินภาวะความผิดปกติแต่กําเนิด และการรักษาภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (IUGR)

การเติมน้ําคร่ํา (amnioinfusion) ด้วย normal saline/ ringers lactate 5% glucoseเพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ

ดูแลให้ได้รับการใส่สารน้ําเข้าไปในถุงน้ําคร้ํา (amnioinfusion) ตามแผนการรักษาของแพทย์

รับฟังปัญหา แสดงความเห็นอกเห็นใจ และกระตุ้นให้ระบายความรู้สึก

อธิบายถึงสาเหตุการเกิดภาวะดังกล่าว และแนวทางการรักษา

การจําแนกประเภทของ IUGR

การวินิจฉัย

สาเหตุ

การรักษา

ทารกที่มีขนาดเล็กกว่าอายุครรภ์(small for gestational age: SGA

การพยาบาล

ทารกที่มีขนาดเล็กตามธรรมชาติ (constitutionally small) หมายถึงทารกที่มีขนาดเล็กเนื่องมาจากมารดาตัวเล็ก หรือปัจจัยทางพันธุกรรมโดยไม่ได้มีปัญหาเกี่ยวกับการเจริญเติบโตผิดปกติ

ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์(Intra Uterine Growth Restriction: IUGR/ Fetal growth restriction: FGR) หมายถึงทารกที่มีการเจริญเติบโตช้าผิดปกติ ซึ่งอาจเกิดจากภาวะทุพโภชนาการ ซึ่งไม่ได้คํานึงถึงขนาดของทารกเพียงอย่างเดียว

ด้านมารดา

ด้านทารก

มารดามีภาวะติดเชื้อ

โรคของมารดา เช่น โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวานโรคไตเรื้อรัง

ภาวะโลหิตจางรุนแรง เช่น โรคธาลัสซีเมีย

ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมและพฤติกรรมสุขภาพของมารดา

ภาวะขาดสารอาหาร น้ําหนักของมารดาไม่เพิ่มขึ้นขณะตั้งครรภ์

การตั้งครรภ์แฝด มักทําให้มวลของรกต่อทารกแต่ละคนลดลงทําให้สารอาหารที่ไปยังทารกแต่ละคนลดลง

มารดามีรูปร่างเล็ก

การติดเชื้อในระยะตั้งครรภ์

ความผิดปกติของโครโมโซม

ความพิการแต่กําเนิดความผิดปกติของโครงสร้าง และอวัยวะของร่างกาย

ทารกโตช้าในครรภ์แบบได้สัดส่วน (Symmetrical IUGR) ทารกในกลุ่มนี้จะมีการเจริญเติบโตช้าทุกระบบของร่างกาย ทั้งส่วนที่กว้างของศีรษะ (BPD) เส้นรอบศีรษะ (HC) เส้นรอบท้อง (HC) ความยาวกระดูกต้นขา (FL) มีค่าต่ํากว่าเกณฑ์ขั้นต่ําในอายุครรภ์นั้นๆ

ทารกโตช้าในครรภ์แบบไม่ได้สัดส่วน (Asymmetrical IUGR) ทารกที่มีการเจริญเติบโตช้าแบบไม่ได้สัดส่วน พบได้ร้อยละ 80 ซึ่งทารกจะเจริญเติบโตช้าในไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ พบว่าอัตราการเจริญเติบโตของส่วนท้อง (AC) จะช้ากว่าส่วนศีรษะ (HC) ซึ่งอาจมีสาเหตุดังนี้

สัมพันธ์กับความผิดปกติของโครโมโซมหรือการติดเชื้อในระยะแรกของการตั้งครรภ์

การได้รับยาหรือสารเสพติด

สตรีตั้งครรภ์มีภาวะทุพโภชนาการ หรือมีน้ําหนักตัวก่อนคลอดน้อยกว่า 45 กิโลกรัมหรือน้ําหนักไม่เพิ่มขึ้นเลยขณะตั้งครรภ์

ทารกพิการแต่กําเนิดโดยเฉพาะความพิการเกี่ยวกับหัวใจและหลอดเลือด

สตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติโรคไต ที่มีการสูญเสียโปรตีนออกทางปัสสาวะ

ภาวะครรภ์แฝด พบว่าอัตราการเกิดทารก IUGR ในครรภ์แฝดสูงเป็น 5 เท่าเมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์เดี่ยวปกติ

สตีตั้งครรภ์เป็นโรคเกี่ยวกับเม็ดเลือดแดงในการจับออกซิเจน

ความผิดปกติของรกและสายสะดือ ทําให้อาหารและออกซิเจนมาเลี้ยงทารกลดล

สตรีตั้งครรภ์มีประวัติเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด

การตรวจร่างกาย

การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง (ultrasound)

การซักประวัติ เพื่อค้นหาสาเหตุและปัจจัยส่งเสริมของการเกิดภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์เช่น โรคประจําตัวของมารดา

โรคความดันโลหิตสูง

โรคเบาหวาน

การตรวจครรภ์ พบว่าขนาดของมดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์ 3 เซนติเมตรขึ้นไป

การชั่งน้ําหนักของสตรีตั้งครรภ์ พบว่า น้ําหนักเพิ่มขึ้นน้อยหรือไม่มีการเพิ่มขึ้นของน้ําหนัก

วัดเส้นรอบศีรษะ (Head circumference = HC)

วัดความยาวของกระดูกต้นขา(femur length = FL)

วัดขนาดของศีรษะทารก (Biparietal diameter = BPD)

ปริมาณน้ําคร่ํา (amniotic fluid volume)

วัดเส้นรอบท้อง (Abdominal Circumference = AC)

เกรดของรก (placenta grading)

ตรวจเฝ้าระวังสุขภาพของทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด โดยการตรวจ U/S ทุก 2-3 สัปดาห์ เพื่อติดตามการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ และการประเมินสุขภาพของทารกโดยวิธี NST สัปดาห์ละ 2 ครั้ง

กําหนดเวลาการคลอดที่เหมาะสม

ค้นหาและลดปัจจัยเสี่ยงในการเกิดอันตราย และภาวะแทรกซ้อนกับทารกในครรภ์

ระยะคลอด

ในระยะหลังคลอด

ระยะตั้งครรภ์

แนะนําให้มารดาพักผ่อนมากๆ โดยเฉพาะการนอนตะแคงซ้าย ซึ่งจะช่วยให้การไหลเวียนเลือดที่รกดีขึ้น ทารกจะได้รับสารอาหารและออกซิเจนเพิ่มมากขึ้น

ติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์ โดยแนะนําให้มารดานับลูกดิ้นทุกวัน การทํา NST, OCT นอกจากนี้ควรได้รับการตรวจสุขภาพโดยการ U/S โดยตรวจซ้ําทุก 2-3 สัปดาห์

แนะนํามารดาเกี่ยวกับการรับประทานอาหารหลีกเลี่ยงการใช้ยาหรือสารเสพติด

ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและเสียงหัวใจทารกทุก ½ -1 ชั่วโมง

หลีกเลี่ยงการให้ยาแก้ปวด เนื่องจากยาจะกดการหายใจของทารกได้

ติดตามประเมินความก้าวหน้าของการคลอดอย่างใกล้ชิด

กุมารแพทย์ และเตรียมอุปกรณ์ในการช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิดไว้ให้พร้อม

ควรติดตาม ประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด เพราะทารกมีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ fetal distress ได้สูง

ให้การดูแลทารกเพื่อเฝ้าระวัง และป้องกันการเกิดภาวะhypoglycemia, hypothermia, polycythem

การประเมินหรือการวินิจฉัย

แนวทางการดูแลรักษา

ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์

หลักการพยาบาล

ชนิดและสาเหตุการตั้งครรภ์แฝด

การตั้งครรภ์แฝด คือ การตั้งครรภ์ที่มีทารกในโพรงมดลูกมากกว่า 1 คนขึ้นไป ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่มการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง (high risk pregnancy) พบภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ทั้งต่อมารดาและทารกได้มากกว่าครรภ์ปกติ (ครรภ์เดี่ยว)

การตั้งครรภ์แฝด 3 คน เรียกว่าtriplets

การตั้งครรภ์แฝด 4 คน เรียกว่าquadruplets

การตั้งครรภ์แฝด 2 คน เรียกว่าtwins

การตั้งครรภ์แฝด 5 คน เรียกว่าquintuplets

แฝดที่เกิดจากไข่ใบเดียวหรือแฝดแท้ (monozygotic twins / identical twins) เป็นแฝดที่เกิดจากการปฏิสนธิจากไข่ 1 ใบ และตัวอสุจิ 1 ตัว แล้วมีการแบ่งตัวในระยะเวลาต่างๆ กันภายใน 14 วันหลังจากการปฏิสนธิ ทารกแฝดชนิดนี้จะมีรูปร่าง หน้าตา เพศ และลักษณะทางพันธุกรรมเหมือนกันสาเหตุการตั้งครรภ์แฝดชนิดนี้เชื่อว่าเป็นไปตามธรรมชาติ ขึ้นอยู่กับปัจจัยด้านอายุ เชื้อชาติ หรือพันธุกรรมการตั้งครรภ์แฝดชนิดนี้ได้แก่

แฝดที่เกิดจากไข่คนละใบ หรือแฝดเทียม (dizygotic twins/ fratemal) เป็นการตั้งครรภ์แฝดที่เกิดจากไข่ 2 ใบผสมกับอสุจิ 2 ตัว amnion 2 อัน และ chorion 2 อัน มีรก 2 อัน สาเหตุการเกิดแฝดชนิดนี้ มีดังต่อไปนี้

Diamnionic, monochorionic, monozygotic twins pregnancy

Monoamnionic, monochorionic, monozygotic twins pregnancy

Diamnionic, dichorionic, monozygotic twins pregnancy

Conjoined twins pregnancy

อายุมารดา(maternal age) มารดามีอายุมากกว่า 35 ปี

ปัจจัยด้านภาวะโภชนาการพบในมารดาที่มีรูปร่างใหญ่ มีภาวะโภชนาการดี

พันธุกรรม (heredity)

มารดามีประวัติใช้ยากระตุ้นเร่งการตกไข่ เพื่อรักษาภาวะมีบุตรยาก

เชื้อชาติ (race) พบมากในคนผิวดํา

จํานวนครั้งของการตั้งครรภ์ พบมากขึ้นในการตั้งครรภ์หลังๆ

ผลต่อมารดา

ผลต่อทารก

ระยะคลอด

ระยะหลังคลอด

ระยะตั้งครรภ์

ไม่สุขสบายจากอาการปวดหลังหายใจลําบากเส้นเลือดขอด

เสี่ยงต่อการแท้งสูงหรือคลอดก่อนกําหนดซึ่งเป็นปัญหาที่พบบ่อย

เกิดภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากตั้งครรภ์พบมากกว่าครรภ์เดี่ยวและมีแนวโน้มเป็นเร็วและรุนแรง

เกิดถุงน้ําคร่ําแตกก่อนกําหนด

การตกเลือดก่อนคลอด

ตั้งครรภ์แฝดน้ํา

มีภาวะโลหิตจางเนื่องจากครรภ์แฝดมีการเพิ่มขึ้นของ blood volume มากกว่าครรภ์เดี่ยวปกติ จึงทําให้เกิด dilutional anemia มากกว่าครรภ์เดี่ยวรวมถึงมีความต้องการธาตุเหล็กและโฟลิคมากกว่าครรภ์เดี่ยว

เบาหวานในระหว่างตั้งครรภ์ (gestational diabetes)

มีอาการคลื่นไส้อาเจียนมากเนื่องจากมีฮอร์โมน hCG มากกว่าครรภ์เดี่ยว บางครั้งอาจมีอาการอาเจียนมากจนกลายเป็น hyperemesis gravidarum ได้

กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวผิดปกติเนื่องจากมีการยืดขยายมากเกินไป หรือเป็นผลจากทารกอยู่ในท่าผิดปกติทําให้การคลอดยืดเยื้อ หรือการคลอดยาก

รกลอกตัวก่อนกําหนด

การติดเชื้อหลังคลอด

การเลี้ยงลูกด้วยนมมารดาอาจเกิดความยาดลําบาก

ตกเลือดหลังคลอดพบได้มากกว่าครรภ์เดี่ยวเนื่องจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีหรือมีภาวะรกค้าง

ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (IUGR)

ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ

ภาวะคลอดก่อนกําหนด

ทารกขาดออกซิเจน (asphyxia)

ทารกตายในครรภ์

Twin-twin transfusion syndrome (TTTS

การแท้ง

การตรวจร่างกาย ตรวจหน้าท้อง ตรวจภายใน

การตรวจพิเศษ

การซักประวัติโดยซักประวัติที่สนับสนุน

อายุมารดามากในครรภ์หลัง

มารดาตัวใหญ่

ประวัติการตั้งครรภ์แฝดในครอบครัวโดยเฉพาะญาติทางฝ่ายผู้หญิง

ประวัติการใช้เทคโนโลยีการช่วยเจริญพันธุ์ซึ่งเป็นประวัติที่ถือว่ามีความสัมพันธ์กับการตั้งครรภ์แฝดมาก

คลําได้ small part มากกว่าปกติ

ฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ได้ 2 แห่งซึ่งฟังได้ชัดในตําแหน่งที่ต่างกันและอัตราการเต้นที่แตกต่างกัน

คลําพบมี ballottement ของศีรษะหรือคลําได้ทารกมากกส่าหนึ่งในบริเวณที่ต่างกันของมดลูก

ยังคลําทารกได้ที่มดลูก หรือคลําพบส่วนนําของทารกจากการตรวจภายในหลังจากทารกคนหนึ่งคลอดแล้วร่วมกับมดลูกยังมีขนาดใหญ่อยู่ แม้ว่าทารกจะคลอดออกมาแล้ว

ขนาดของมดลูกโตมากกว่าอายุครรภ์ (size > date)

ระดับฮอร์โมน estriol, HCG, HPL สูงกว่าปกติ

การถ่ายภาพรังสีทางหน้าท้อง (radiographic examination

ตรวจด้วยอัลตราซาวด์เป็นวิธีวินิจฉัยภาวะครรภ์แฝดได้มากที่สุดในปัจจุบันและสามารถตรวจพบได้ตั้งแต่ช่วงไตรมาสแรก

ป้องกันการคลอดก่อนกําหนด

ดูแลการเจริญเติบโตของทารกอย่างใกล้ชิด ตรวจหาและวินิจฉัยภาวะ IUGR

ต้องวินิจฉัยให้ได้เร็วที่สุด (early diagnosis) เพื่อสามารถวางแผนการอย่างเหมาะสม

ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะอันตรายต่อทารกในระยะคลอด และทารกแรกคลอดได้รับการดูแลจากผู้เชี่ยวชาญ

ระยะคลอด

ระยะหลังคลอด

ระยะตั้งครรภ์

เฝ้าระวังการความดันโลหิตสูงในระหว่างตั้งครรภ์

ควรงดมีเพศสัมพันธ์เพื่อลดความเสี่ยงของการคลอดก่อนกําหนดในไตมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์

เฝ้าระวังการเกิดภาวะโลหิตจางอาจให้โฟลิคเสริม เช่น ธาตุเหล็กวันละ 60-90 mg กรดโฟลิควันละ 1 mg

ติดตามการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์หากติดตามจากระดับยอดมดลูกอาจจะประเมินได้ลําบาก ควรติดตามด้วยการทํา อัลตราซาวด์

ดูแลให้ได้รับอาหารอย่างเพียงพอ แนะนําให้รับประทานอาหารที่มีประโยชน์และครบ 5,หมู่ โดยเพิ่มปริมาณอาหารจากความต้องการของสตรีตั้งครรภ์ปกติ 1,000 kcal/day(เท่ากับ 3,500kcal/day)

ป้องกันการคลอดก่อนกําหนด

การพิจารณาวิธีการคลอด

ในรายที่ได้รับการประเมินจากสูติแพทย์ให้คลอดทางช่องคลอด ให้การดูแลดังนี้

การคลอดทางช่องคลอดทารกแฝดมีส่วนนํากลุ่มท่าหัว-ท่าหัวหรือท่าหัว-ไม่ใช่ท่าหัว(ก้น-ขวาง) ถ้าน้ําหนักทารกมากกว่า 1,500 กรัม และไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆพิจารณาคลอดทางช่องคลอดได้

การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องกลุ่มที่ไม่ใช่หัว-หัวหรือไม่ใช่หัว-ไม่ใช่หัว ให้การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องทุกราย หรือมีภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่นfetal distress, PROM, previous cesarean section

การช่วยเหลือการคลอดแฝดครรภ์แรก ให้ทําคลอดเหมือนการตั้งครรภ์เดี่ยวปกติ หลังจากคลอดแล้วให้รีบ clamp สายสะดือทันทีเพื่อป้องกันการเสียเลือดของแฝดคนที่สอง

การช่วยเหลือการคลอดของแฝดคนที่สอง ให้ตรวจดูท่าและส่วนนําของทารกก่อน โดยใช้เครื่อง ultrasound เนื่องจากร้อยละ 20 ท่ารกมีการเปลี่ยนท่าก่อนคลอด

การให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกควรให้ด้วยความระมัดระวัง

ถ้าเป็นท่าหัว ให้ผู้ช่วยคลอดกดมดลูกหรือรอจนศีรษะเข้าสู่ช่องเชิงกรานหรือเกิดhead engage แล้วจึงเจาะถุงน้ํา หลังจากนั้นให้คลอดเองทางช่องคลอด

ให้มารดางดน้ํา งดอาหาร และให้สารน้ํา

ถ้าเป็นท่าก้น ให้ทํา external cephalic versionหรือ total breech assisting

ตรวจความเข้มข้นของเลือด และเตรียมเลือดไว้ให้พร้อม

ถ้าเป็นท่าขวางให้ทํา external cephalic version

ตลอดระยะเวลาการเจ็บครรภ์คลอด ให้ติดตั้งเครื่อง EFM ไว้ตลอดเวลาเพื่อประเมินภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์

ระยะเวลาที่เหมาะสมระหว่างรอให้แฝดคนที่สองคลอด สามารถรอได้ถึง 30 นาทีแต่ต้องตรวจการเต้นของหัวใจทารกตลอดเวลา

ป้องกันการติดเชื้อโดยดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาและประเมินการติดเชื้อ

แนะนําการดูแลบุตร การเลี้ยงทารกด้วยนมมารดา

เฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีโดยให้ oxytocin drug

แนะนําวิธีการคุมกําเนิด

ปากแหว่งเพดานโหว่

ดาวน์ซินโดรม

ภาวะจิตสังคมของครอบครัวที่ต้องเผชิญกับภาวะมีบุตรพิการแต่กําเนิด

ทารกศีรษะบวมน้ําหรือภาวะน้ําคั่งในโพรงสมอง(Hydrocephalus)

การป้องกัน

ทารกศีรษะเล็ก(Microcephaly)

ความผิดปกติของทารกสามารถแบ่งได้เป็น 4 กลุ่มดังนี้

ภาวะหลอดประสาทไม่ปิด (neural tube defects: NTDs

สาเหตุ

เยื่อหุ้มไขสันหลังยื่น (Spina bifida)

ปัจจัยด้านพันธุกรรม ได้แก่ สตรีตั้งครรภ์มีอายุมากกว่า 35 ปีมีประวัติบุคคลในครอบครัวให้กําเนิดทารกพิการ

สิ่งแวดล้อม ทําให้เกิดความผิดปกติแก่ทารก ส่วนใหญ่ความพิการจะเกิดในช่วง 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ เช่น การใช้ยา การติดเชื้อ สภาพของมารดา และปัจจัยจากมดลูก ปัจจัยที่มีผลกระทบต่อทารกในครรภ์ รวมเรียกว่า Teratogen

ความผิดปกติของยีนเดียว เป็นโรคที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีนใดยีนหนึ่ง โรคที่พบบ่อย

ความผิดปกติชนิดพหุปัจจัย เกิดจากความผิดปกติของยีนหลายตัวร่วมกับปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม

ความผิดปกติของโครโมโซม เป็นผลมาจากการเพิ่มขึ้นหรือลดลงของโครโมโซมอาจเป็นทั้งโครโมโซม หรือเป็นบางส่วนของโครโมโซม อาการผิดปกติที่เกิดขึ้นมักจะมีความรุนแรงมักมีการเจริญเติบโตช้า พัฒนาการช้า และมีความผิดปกติของร่างกายที่ชัดเจนในหลายอวัยวะ

Disruptionหมายถึง ความผิดปกติทางรูปร่างของอวัยวะหรือส่วนของอวัยวะ เป็นผลมาจากปัจจัยภายนอกมาขัดขวางขบวนการเจริญเติบโตของอวัยวะนั้น ซึ่งเดิมมีศักยภาพที่เจริญเป็นปกติ ปัจจัยดังกล่าวเช่น เชื้อโรค สารเคมี ยา การขาดเลือดมาเลี้ยงหรืออุบัติเหตุ

Deformationหมายถึง ความผิดปกติของรูปร่างหรือโครงสร้างของอวัยวะของร่างกายเดิมเคยปกติมาก่อน มีผลมาจากแรงภายนอกทําให้โครงสร้างที่กําลังพัฒนาผิดรูปไป แรงเบียดนี้เป็นแรงมาจากภายนอกตัวทารกในครรภ์

Malformationหมายถึงเป็นความผิดปกติทางรูปร่างของอวัยวะหรือส่วนของอวัยวะ เป็นผลมาจากขบวนการของการพัฒนาหรือขบวนการเจริญเติบโตของอวัยวะนั้น

Dysplasiaหมายถึง ความผิดปกติทางรูปร่างของอวัยวะหรือส่วนของอวัยวะอันเป็นผลมาจากความผิดปกติของการจัดระเบียบของเซลล์ที่จะเจริญไปเป็นเนื้อเยื่อ

การให้คําแนะนําปรึกษาทางพันธุศาสตร์ (Genetic counseling) ในรายที่มีภาวะเสี่ยง โดยมีขั้นตอนดังนี้

เมื่อตั้งครรภ์ จะทําการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด เพื่อค้นหาความพิการแต่กําเนิดตั้งแต่อยู่ในครรภ์

การให้คําปรึกษาภายหลังการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด หากพบว่าทารกพิการเพื่อให้ครอบครัวสามารถเผชิญปัญหาและตัดสินใจเกี่ยวกับการมีลูกและทางเลือกในการดําเนินหรือสิ้นสุดการตั้งครรภ์

ก่อนการตั้งครรภ์ในรายที่มีภาวะเสี่ยง จะต้องได้รับการให้คําแนะนําปรึกษาทางพันธุศาสตร์ตั้งแต่ก่อนการตั้งครรภ์โดยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ตรวจเลือดคู่สามีภรรยา เพื่อวิเคราะห์โรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมรวมถึงการทําพงศาวลี (pedigree)

หลีกเลี่ยงการสัมผัส teratogen

ระยะคลอด

ระยะหลังคลอด

ระยะตั้งครรภ์

สตรีตั้งครรภ์มักจะเกิดความเครียดและวิตกกังวลสูงเมื่ออยู่ในระยะที่ต้องตัดสินใจตรวจสอบความผิดปกติของทารกในครรภ์ เนื่องจากมีปัจจัยเสี่ยงที่จะให้กําเนิดทารกที่มีความพิการบิดามารดาบางรายอาจรู้สึกผิด รู้สึกสองฝักสองฝ่าย ระหว่างความเสี่ยงในการตรวจและผลประโยชน์ที่จะได้รับ และถึงแม้จะตัดสินใจเลือกการตรวจเพื่อวินิจฉัยที่แน่นอนแล้วก็ตาม ในช่วงที่รอคอยผลก็จะเพิ่มความวิตกกังวลมากขึ้น ถ้าผลการตรวจปกติบิดามารดาก็จะรู้สึกมั่นใจในการดําเนินการตั้งครรภ์ต่อไปแต่อย่างไรก็ตามการวินิจฉัยทางพันธุกรรมจะยังไม่ได้รับการยืนยันที่แน่นอนจนกว่าทารกจะคลอดออกมาสําหรับผลการตรวจที่พบว่าทารกมีความผิดปกติคู่สามีภรรยาจะมีความวิตกกังวลสูงมาก รู้สึกเศร้าโศก สิ้นหวังความต้องการทําแท้งอาจเกิดขึ้นในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์ไม่สามารถปรับตัวได้

ผู้คลอดที่รับรู้ว่ามาก่อนว่าทารกในครรภ์มีความพิการหรือมีความผิดปกติเกิดขึ้นมักจะมีความเครียด กลัว วิตกกังวล เนื่องจากไม่สามารถคาดการณ์ล่วงหน้าว่าผลการคลอดจะเป็นอย่างไร ซึ่งผลกระทบทางด้านอารมณ์นี้อาจส่งผลให้เกิดการคลอดล่าช้า เนื่องจากการตอบสนองของระบบประสาทซิมพาเธติค ทําให้ขัดขวางการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกและการหดรัดตัวของเส้นเลือดฝอย ทําให้ทารกในครรภ์มีแนวโน้มที่จะขาดออกซิเจนสําหรับมารดาที่ไม่ทราบมาก่อนว่าจะให้กําเนิดบุตรพิการ ภาวะวิกฤติจะเกิดขึ้นทันทีทันใดบิดามารดาจะไม่ยอมรับความจริงที่เกิดขึ้น อาจเกิดภาวะช็อค และเข้าสู่กระบวนการเศร้าโศกได้

ครอบครัวอาจจะเข้าสู่ระยะเศร้าโศก แม้ว่าจะทราบหรือรู้ล่วงหน้าว่าทารกที่คลอดออกมาจะมีความพิการก็ตาม ส่วนใหญ่ครอบครัวจะกลับเข้าสู่ภาวะเดิมอีก คือ ช็อค ปฏิเสธ และกลัว

พยาธิสภาพ

อาการและอาการแสดง

สาเหตุ

การวินิจฉัย

โรคเพดานโหว่หมายถึง โรคที่มีความผิดปกติแต่กําเนิด บริเวณเพดานส่วนหลังแยกจากกัน ซึ่งเกิดขึ้นได้ระยะทารกอยู่ในครรภ์มารดาช่วง 12 สัปดาห์

การตรวจร่างกาย

โรคปากแหว่งหมายถึงโรคที่มีความผิดปกติแต่กําเนิดบริเวณริมฝีปากเพดานส่วนหน้าแยกจากกัน เพดานส่วนหลังจะเจริญสมบูรณ์เมื่อทารกอยู่ในครรภ์มารดาช่วง 4-7 สัปดาห์

การพยาบาลทารกแรกเกิด

ความหมายเป็นความพิการแต่กําเนิดของเพดานซึ่ง หมายถึง ริมฝีปาก เหงือกส่วนหน้า เพดานแข็ง และเพดานอ่อน

กรรมพันธุ์ ครอบครัวที่มีพ่อแม่หรือญาติทางฝ่ายพ่อหรือแม่มีประวัติเป็น

สิ่งแวดล้อม

โรคปากแหว่งเพดานโหว่ เกิดระหว่างทารกอยู่ในครรภ์ จะมีการสร้างเนื้อเยื่อริมฝีปากเมื่ออยู่ในครรภ์มารดาตั้งแต่อายุครรภ์ 3-12 สัปดาห์ ต่อมาเพดานอ่อนและเพดานแข็งจะเชื่อมกันสมบูรณ์เมื่อมีอายุครรภ์ประมาณ 11-17 สัปดาห์ เมื่อทารกมีความพิการปากแหว่ง เพดานโหว่ การดูดกลืนของทารกจะผิดปกติเนื่องจากการอมหัวนมไม่แนบสนิทมีรูรั่วให้ลมเข้าแลละสําลักง่ายขณะดูดนม ทารกต้องใช้แรงดูดมากขึ้น ลมที่เข้าไปทําให้ท้องอืด เมื่อเด็กโตขึ้นจะมีปัญหาเรื่องการขึ้นของฟัน และอาจพบปัญหาการติดเชื้อในหูชั้นกลางทําให้เกิดปัญหาการได้ยินได้

ทารกที่มีเพดานโหว่มักจะสําลักน้ํานมขึ้นจมูกและเข้าช่องหูชั้นกลางหรือสําลักนมเข้าปอดได้

การได้ยินผิดปกติ

ทารกที่มีปากแหว่งเพียงอย่างเดียว จะไม่สามารถอมหัวนมหรือจุกนมได้สนิท มีลมรั่วเข้าไปขณะดูดนม ทารกต้องออกแรงมากในการดูดนม จะพบอาการท้องอืดหลังจากดูดนม

การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนต้น

การวินิจฉัยโรคปากแหว่ง พบตั้งแต่ทารกแรกเกิด การตรวจร่างกายในครรภ์ด้วย อัลตร้าซาวน์ สามารถตรวจพบได้เมื่ออายุครรภ์ประมาณ 13-14 สัปดาห์ สามารถยืนยันผลได้ 100%

การตรวจร่างกายพบทารกมีความพิการริมฝีปากบนแหว่งตั้งแต่แรกเกิด ส่วนทารกที่มีเพดานโหว่จะตรวจโดยสอดนิ้วตรวจเพดานภายในปาก หรือตรวจในขณะทารกร้องไห้ อ้าปาก จะพบเพดานโหว่ได้

ดูแลการให้นมแม่

กรณีที่ทารกไม่สามารถดูดนมแม่ได้แนะนํามารดาดังนี้

ให้คําแนะนําเกี่ยวกับการดูแลทารกแรกเกิดที่พบปัญหาปากแหว่ง เพดานโหว่

ภายหลังการให้ทารกดูดนมหรือให้นมต้องไล่ลมเป็นระยะ ๆ ทุก 15-30 นาที และจัดท่านอนหัวสูงและนอนตะแคงขวาให้ใบหน้าตะแคงเพื่อป้องกันอาการท้องอืด อาเจียน และสําลัก

ดูแลด้านจิตใจสําหรับบิดา มารดา ที่ทารกมีปัญหาปากแหว่าง เพดานโหว่เพื่อลดความวิตกกังวลของบิดา มารดา

ใช้ช้อนหรือแก้ว เพื่อป้อนนมไหลเข้าคอได้โดยมีการดูดนมน้อยที่สุด เพื่อให้ทารกหายใจได้ ไม่เหนื่อยหอบ

ใช้ syringe ต่อกับท่อยางนิ่ม ป้อนบริเวณกระพุ่งแก้มด้านในหรือให้นมไหลผ่านบริเวณบนลิ้น

ให้ใช้ขวดนมพิเศษที่เป็นพลาสติกอ่อน สามารถช่วยบีบให้น้ํานมไหลออกได้ หรือจุกนมที่ยาวขึ้นมีรูกว้างขึ้น

จัดท่าทารกให้อยู่ในท่านอนหัวสูงหรือท่านั่งเพื่อป้องกันการสําลักเมื่อมีการให้

อาการ

การวินิจฉัย

สาเหตุ

การรักษา

เกิดจากการมีโครโมโซมเกินไป 1 แท่ง คือโครโมโซมคู่ที่ 21 มี 3 แท่ง แทนที่จะมี 2 แท่งตามปกติ ความผิดปกตินี้เรียกว่า trisomy 21

ปัญญาอ่อน จะมีพัฒนาการช้าหว่าเด็กธรรมกา มี IQ เฉลี่ย 25-50

มักพบความพิการอย่างอื่นร่วมด้วย เช่น โรคหัวใจแต่กําเนิด ความผิดปกติของทางเดินอาหาร

ลักษณะภายนอกที่พบ

การเจริญเติบโตของอวัยวะสืบพันธุ์ ในผู้ชายมีองคชาติขนาดเล็กหว่าปกติ ผลิตสเปิร์มได้น้อย แต่ในผู้หญิงสามารถมีบัตรได้แม้รอบเดือนจะมาไม่สม่ําเสมอ

ทรวงอกและหัวใจ มีกระดูกซี่โครงสั้นกว่าปกติ และอาจมีความพิการแต่กําเนิดของหัวใจร่วม

ท้อง มีหน้าท้องยื่น กล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนยาน มีการแยกแตกของกล้ามเนื้อ rectus และมักมีไส้เลื่อนสะดือ

ปากและคอ มีเพดานปากโค้งนูน บางรายอาจโหว่ ขากรรไกรบนเจริญเติบโตไม่เต็มที่ทําให้ช่องปากแคบและลิ้นคับปาก ปากอ้าและลิ้นยื่นออกมา คอสั้นและผิวหนังด้านหลังของคอค่อนข้างมากและนิ่ม

มือและเท้า มีมือกว้างและสั้น มักมีเส้นลายนิ้วมือตัดขวางหรือตัดกลางเพื่อยงเส้นเดียวบนฝ่ามือ นิ้วมือป้อมสั้น นิ้วก้อยโค้งงอเข้า

จมูกและหู มีจมูกไม่มีสัน ใบหูเล็กอยู่ต่ํากว่าปกติ

กล้ามเนื้อและกระดูก ตัวเตี้ย เหยียดออกมากผิดปกติ กล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียก ผิวหนังแห้ง แตก

ศีรษะและตา มีศีรษะแบนกว้าง และท้ายทอยแบน ตายาวรี เฉียงออกด้านนอกและชี้ขึ้นบน

การตรวจโครโมโซมโดยวิธี chorionic villus เมื่ออายุครรภ์ 9-12 สัปดาห์ หรือการทํา amniocentesis เมื่ออายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์

การซักประวัติครอบครัว หรือ มารดาที่มีอายุมากกว่า 35 ปี

การรักษาในปัจจุบันเป็นการรักษาแบบประคับประคองตามอาการ มุ่งเน้นให้เด็กสามารถช่วยเหลือตัวเองได้

พยาธิสภาพ

การวินิจฉัย

ความหมาย

การรักษา

ภาวะที่มีการคั่งของน้ําไขสันหลังในกะโหลกศีรษะบริเวณเวนตริเคิล (ventricle) ของสมอง และ subarachnoid space มากกว่าปกติ น้ําไขสันหลังที่คั่งปริมาณจะทําให้เกิดความดันภายในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น

ภายในกะโหลกศีรษะประกอบด้วยเนื้อสมองและเยื่อหุ้มสมอง น้ําไขสันหลัง และโลหิต ดังนั้นความดันในกะโหลกศีรษะจึงเกิดจากผลรวมของความดันจากส่วนประกอบที่กล่าวมา เมื่อมีการเพิ่มขึ้นหรือลดลงของส่วนประกอบใดส่วนประกอบหนึ่ง ส่วนประกอบที่เหลือก็จะมีการปรับตัวเพื่อให้เกิดความสมดุล ให้สมองสามารถทํางานได้ตามปกติแต่ถ้ามีการปรับเปลี่ยนที่ไม่สมดุล จะส่งผลให้เกิดการเพิ่มขึ้นของความดันในกะโหลกศีรษะ ถ้าหากทารกที่มีความดันกะโหลกศีรษะสูงที่เกิดจากปริมาณน้ําไขสันหลังที่เพิ่มขึ้น ทารกที่ซึ่งกะโหลกศีรษะยังปิดไม่สนิท สามารถเพิ่มปริมาตรของกะโหลกศีรษะทําให้ทารกมีขนาดของศีรษะที่ใหญ่กว่าปกติ

การซักประวัติ

การตรวจร่างกาย

ประวัติการได้รับยาขณะตั้งครรภ์ได้แก่Aminophyrine หรือAmethopterin

ตรวจพบปริมาณน้ําคร่ํามากผิดปกติ

ประวัติการติดเชื้อโรคบางชนิด

จากการตรวจหน้าท้อง ในกรณีที่ส่วนนําเป็นศีรษะ การคลําทางหน้าท้องจะรู้สึกได้ถึงส่วนของศีรษะที่มีขนาดใหญ่กว่าปกติและมักจะลอยสูงลงสู่ช่องเชิงกราน ตรวจภายในพบว่าศีรษะทารกอยู่สูงรอยต่อต่าง ๆ บนศีรษะขยายกว้าง กระหม่อมกว้างตึง คลําได้กะโหลกศีรษะบาง และประมาณ 1 ใน 3 ของทารกหัวบาตรจะพบร่วมกับส่วนนําที่เป็นก้น

การตรวจพิเศษเช่นskull X –ray, Ultrasound

ขณะตั้งครรภ์ครรภ์

การดูแลทารก

อาจพิจารณายุติการตั้งครรภ์กรณีเป็นรุนแรงมาก หรือมีความผิดปกติรุนแรงอื่น ๆ ร่วมด้วย

อาจเลือกยุติการตั้งครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ยังน้อยซึ่งไม่สามารถเลี้ยงรอดได้

รายไม่รุนแรงและไม่ความผิดปกติอื่น ๆ ร่วมด้วยมักแนะนําให้ติดตามการเปลี่ยนแปลง

กษาด้วยการใส่ shunt ในครรภ์ ต้องพิจารณาทําในรายอายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ ซึ่งมีโครโมโซมปกติ และไม่มีความผิดปกติอื่นร่วมด้วย แต่ผลการรักษาในปัจจุบันยังไม่ค่อยเป็นที่น่าพอใจนัก

สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงต่าง ๆ

อธิบายให้บิดามารดาเข้าใจสภาพของทารก

ให้การพยาบาลตามอาการ วัดขนาดของรอบศีรษะทารกทุกวัน

บันทึกอาการและการพยาบาล

ให้การพยาบาลทารกแรกเกิดโดยทั่วไป ได้แก่ ท่านอน การหายใจ การให้ความอบอุ่น

การวินิจฉัย

การรักษา

พยาธิสภาพ

การพยาบาล

ความหมาย

ภาวะศีรษะเล็กหรือสมองเล็กเป็นความพิการของสมอง ซึ่งอาจเกิดจากสมองเจริญเติบโตช้ากว่าปกติ หรือหยุดการเจริญเติบโต และเนื่องจากการเจริญเติบโตของกระดูกกะโหลกศีรษะส่วนใหญ่ขึ้นกับการเจริญเติบโตของสมอง จึงเป็นสาเหตุให้ศีรษะมีขนาดเล็ก

สมองของทารกจะมีขนาดเล็ก น้ําหนักน้อยกว่าปกติ จํานวนและความลึกของคลื่นหรือรอยหยักของเนื้อสมองจะลดลง สมองส่วน Frontal lobe จะมีขนาดเล็กและไม่ได้สัดส่วนกับ Cerebellum ซึ่งมีขนาดใหญ่

อาการและอาการแสดง จากลักษณะทั่วไป พบว่า ขนาดของศีรษะเล็กกว่าปกติหน้าผากเล็กใบหูใหญ่

ผลการตรวจทางห้องทดลอง ได้แก่ Skull X-ray, Lumbar serologic test

การซักประวัติ

พบว่ามีพี่น้องเคยเป็น Microcephaly

ได้รับรังสีขณะอยู่ในครรภ์

มารดาเป็น Rubella, Syphilis

เกิดภาวะ Anoxia ขณะอยู่ในครรภ์

มารดามีประวัติเป็น Phenylketonuria

มารดาไดรับเชื้อโรคไข้ซิกา

ไม่สามารถรักษาให้ศีรษะมีขนาดศีรษะเท่ากับปกติ แต่การรักษามุ่งเน้นให้เด็กสามารถมีชีวิตอยู่ได้นานมากขึ้น และป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายต่อชีวิตเด็กได้เท่านั้น จึงเป็นการรักษาตามอาการ

สังเกตการณ์เปลี่ยนแปลงต่างๆ และอาการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทของทารกเกี่ยวกับระบบ Motor และ Mental retardation

อธิบายให้บิดามารดาเข้าใจเกี่ยวกับสภาพของทารก

ให้การพยาบาลตามอาการและอาการแสดง

บันทึกอาการแลอาการแสดง

ให้การพยาบาลทารกแรกเกิดโดยทั่วไป ได้แก่ การดูแลเกี่ยวกับท่านอน การหายใจและการให้ความอบอุ่น

ความหมาย เป็นความผิดปกติแต่กําเนิดของระบบประสาทสามารถเกิดได้ทุกขั้นตอนของการพัฒนาแต่ในช่วงแรกของการพัฒนาหรือช่วงการสร้างและผิดของ neural tube เป็นช่วงที่มีโอกาสพบความผิดปกติได้บ่อยที่สุด แบ่งตามลักษณะของพยาธิสภาพที่เห็นภายนอกจําแนกออกเป็น 2 กลุ่มหลัก

สาเหตุของการเกิด NTDs

Open type NTDs คือมีการเปิดของ neural tissue กับสิ่งแวดล้อมภายนอกซึ่งมักสัมพันธ์กับความผิดปกติในช่วง primary neurulation หรือ neural tube closure

Closed type NTDs หรือ spina bifida occulta คือ NTD ที่มีผิวหนังภายนอกคลุมไว้และไม่มี expose ของ neural tissue ออกมาภายนอก ซึ่งมักสัมพันธ์กับความผิดปกติที่เกิดในช่วง secondary neurulation

Genetic factors:95% ของมารดาที่ให้กําเนิดทารก NTD ไม่มีประวัติในครอบครัวมาก่อนแต่มีหลายหลักฐานที่ระบุว่า NTD มีความเกี่ยวข้องกับความผิดปกติทางพันธุกรรม

Environmental factors:ปัจจัยภายนอกที่อาจเกี่ยวข้องกับการเกิด NTD มีหลายปัจจัย อาทิgeography, ethnicity, nutrition, maternal illness, maternal age and parity, previous abortions, multiple gestations, obesity, parental socioeconomic status, parental occupational exposureแต่ปัจจัยมีความสัมพันธ์ที่ค่อนข้างมีผลการศึกษาเยอะ

การวินิจฉัย

การรักษา

ชนิดของกระดูกสันหลังโหว่

การพยาบาล

พยาธิสภาพ

การดูแลและการพยาบาล

ความหมาย

ยื่อหุ้มไขสันหลังยื่น หมายถึง ความผิดปกติของท่อประสาทตั้งแต่แรกเกิดจากพัฒนาการที่ผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง อาจเกิดความผิดปกติได้ตลอดตามความยาวของไขสันหลังตั้งแต่บริเวณศีรษะถึงกระดูกก้นกบ

Spina Bifida เป็นความบกพร่องของกระดูกไขสันหลัง มีถุงยื่นผ่านจากกระดูกไขสันหลังออกมาตามตําแหน่งที่บกพร่องนั้น พบบ่อยที่สุดที่บริเวณ lumbosacrum (ร้อยละ 63) มี hydrocephalus ร่วมด้วยร้อยละ 80-90อาจเป็นองค์ประกอบหนึ่งของ Arnold-Chiari type II กว่าร้อยละ 90 เป็น myelomeningocele คือ ส่วนที่ยื่นออกมามีทั้ง CSF และเนื้อไขสันหลัง

Spina bifida แบ่งออกเป็นสองชนิดคือ ชนิดเปิด (open) ถุงที่ยื่นออกมาคลุมด้วยเยื่อหุ้มใส ๆ พบได้ร้อยละ 80 และชนิดปิด (closed) พยาธิสภาพปกคลุมด้วยผิวหนังหรือเยื่อหุ้มหนา พบได้ร้อยละ 20ทารกที่มีความพิการรุนแรงและไม่ได้รับการรักษามักเสียชีวิตตั้งแต่อายุน้อย

spin bifida occulta เป็นความผิดปกติของกระดูกสันหลังตรงตําแหน่ง vertebal archesทําให้เกิดช่องโหว่ระหว่างแนวกระดูกสันหลัง ไขสันหลังและเยื่อหุ้มไขสันหลังยังอยู่ภายในลํากระดูกสันหลัง โดยปกติจะไม่เห็นจากภายนอกร่างกายว่ามีความผิดปกติ อาจพบมีกระจุกขน ถุงน้ํา ก้อนเนื้องอกที่เกิดจากการรวมกันของเส้นเลือด ไม่พบอาการผิดปกติใด ๆ

spina bifida cystica เป็นความผิดปกติของส่วนโค้งกระดูกสันหลัง ทําให้มีการยื่นของไขสันหลังหรือเยื่อหุ้มสมองผ่านกระดูกสันหลังออกมา มี 2 ชนิดคือ

meningocele มีลักษณะคล้ายกับชนิดที่ หนึ่ง แต่มีก้อนยื่นผ่านกระดูกสันหลังที่ผิดปกติออกมา ก้อนหรือถุง ซึ่งก้อนหรือถุงนี้มีเยื่อหุ้มสมอง และน้ําไขสันหลัง แต่ไม่มีเนื้อเยื่อประสาทไขสันหลังออกมาด้วย ความผิดปกตินี้ไม่มีผลต่อเส้นประสาทไม่เกิดอัมพาตหรือเสียการรับรู้

myelomeningocele หรือ meningomyelocele มีความผิดปกติของกระดูกสันหลัง ที่มีก้อนยื่นผ่านกระดูกสันหลังที่ผิดปกติออกมา ก้อนหรือถุงนี้ประกอบด้วยเยื้อหุ้มสมอง น้ําไขสันหลัง และไขสันหลัง ความผิดปกตินี้อาจส่งผลให้เกิดอัมพาตหรือสูญเสียการรับรู้บางส่วน หรือทั้งหมดของกล้ามเนื้อที่ต่ํากว่าก้อนหรือถุง

การซักประวัติ

อาการและอาการแสดงที่พบว่าทารกมีก้อนสีแดง นุ่มตรงบริเวณช่องต่อระหว่างกระดูกของกระดูกสันหลังหรือบริเวณสะโพก (Sacrum) และบริเวณบั้นเอว (Lumbar)

อาการแสดงโดยตรงพบมีกระดูกสันหลังแยกและพบอาจพบ myelomeningocele sac ยื่นออกจากด้านหลังของกระดูกไขสันหลัง

มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์

ตรวจพบปริมาณน้ําคร่ํามากผิดปกติ (Polyhydramios)

ได้รับยาบางชนิดขณะตั้งครรภ์ ได้แก่ Valproic acid

กระดูกสันหลังโผล่ชนิด spin bifida occultaไม่จําเป็นต้องรักษาแต่ถ้าเป็นชนิด spina bifida cysticaมีวิธีการรักษาโดยการผ่าตัดปิดซ่อมแซมรอยโรคภายใน 24-48 ชั่วโมงภายหลังคลอด เพื่อลดการติดเชื้อหรือรักษาระบบประสาทไว้ไม่ให้เกิดความเสียหายเพิ่มขึ้น ถ้าหากไม่รีบรักษาเด็กก็ยังมีชีวิตอยู่แต่การรักษาจะยากขึ้น

สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงต่างๆ

อธิบายให้มารดาเข้าใจเกี่ยวกับสภาพทารก

ให้การพยาบาลตามอาการ และการพยาบาลก่อนผ่าตัดในรายที่เป็นน้อย ซึ่งอาจช่วยได้

บันทึกอาการและการพยาบาล

ให้การพยาบาลทารกแรกเกิดโดยทั่ว ๆ ไป โดยเฉพาะท่านอนให้นอนในท่าตะแคง หรือนอนคว่ํา

การให้folic acid ในสตรีตั้งครรภ์จะช่วยลดอัตราการเกิดโรคกระดูกสันหลังโหว่ได้

ระยะคลอด

ระยะหลังคลอด

ระยะตั้งครรภ์

ตรวจสอบความพิการของทารกในครรภ์ เพื่อยืนยันภาวะดังกล่าว เช่น การเจาะน้ําคร่ําการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจ

ดูแลให้การสนับสนุนทางด้านจิตใจเมื่อผลการตรวจวินิจฉัยพบภาวะผิดปกติ

ให้ได้รับการสิ้นสุดการตั้งครรภ์ตามแผนการรักษาของแพทย์

ประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์ ฟังเสียงหัวใจทารก และประเมินการหดรัดตัวของมดลูก

ประเมินความต้องการสัมผัสทารก

ให้การประคับประคองทางด้านจิตใจ

การวินิจฉัย

ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์

สาเหตุ

การรักษา

ชนิดของทารกตายในครรภ์

การพยาบาล

การตายของทารกในระยะกลาง (intermediate fetal death)คือการตายระหว่างอายุครรภ์ 20-28 สัปดาห์

การตายของทารกในระยะสุดท้าย (late fetal death) คือการตายตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ขึ้นไปบางครั้งหมายถึงทารกตายคลอด

การตายของทารกในระยะแรก (early fetal death) คือการตายก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์

ด้านทารก

ด้านรก

ด้านมารดา

ไม่มาฝากครรภ์ หรือมาฝากครรภ์ไม่ครบตามกําหนด

มีภาวะรกลอกตัวก่อนกําหนด รกเกาะต่ํา

ภาวะทางสูติกรรม

ความผิดปกติของสายสะดือ

มารดาอายุมากกว่า 35 ปี

ได้รับอุบัติเหตุหรือการบาดเจ็บขณะตั้งครรภ์

มีภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์โรคทางอายุรศาสตร์

ยาหรือสารเสพติดอื่นๆ

มีภาวะพิการแต่กําเนิด

ทารกมีภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (IUGR)

มีการกดทับสายสะดือจากสายสะดือย้อย (prolapsed cord)

รกลอกตัวก่อนกําหนด การติดเชื้อในโพรงมดลูก เส้นเลือดอุดกั้นในสายสะดือ สายสะดือผิดปกติ

การตรวจร่างกาย

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยการ ultrasound พบ

จากการซักประวัติมารดาพบทารกไม่ดิ้นหรือดิ้นน้อยลง หรือสังเกตได้ว่าอาการของการตั้งครรภ์หายไป

คลํายอดมดลูกพบว่าไม่สัมพันธ์กับอายุครรภ์ไม่พบว่าทารกมีการเคลื่อนไหว หรือบางรายที่ทารกเสียชีวิตมานานอาจคลําพบกะโหลกศีรษะทารกยุบตัวหรือผิดรูปได้

ฟังเสียงหัวใจทารกไม่ได้

น้ําหนักตัวของมารดาคงที่หรือลดลงเต้านมมีขนาดเล็กลง

พบสิ่งคัดหลั่งสีน้ําตาลไหลออกทางช่องคลอด

มีการหักงอของกระดูกสันหลัง เนื่องจากการเปื่อยยุ่ยของเอ็นที่ยึดกระดูกสันหลัง

ตรวจพบแก๊สในหัวใจ เส้นเลือดใหญ่ หรือช่องท้องทารก เรียกว่า Robert sign

การเกยกันของกะโหลกศีรษะ (overlapping) เรียกว่า spalding sign ซึ่งจะพบได้ภายหลังที่ทารกเสียชีวิตแล้ว 5 วัน

ฮอร์โมน Estriol: E3 ในปัสสาวะลดลง หลังจากทารกเสียชีวิตแล้ว 24-48 ชั่วโมง

ทารกไม่มีการเต้นของหัวใจ หรือการเคลื่อนไหวของทารก

เอ็นไซม์ Amniotic fluid creatinekinase เพิ่มขึ้น 2 วันหลังจากที่ทารกเสียชีวิต และจะมีค่าเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาที่ทารกเสียชีวิต

ด้านร่างกาย ถ้าทารกตายในครรภ์เป็นเวลาตั้งแต่ 1 เดือนขึ้นไป จะมีโอกาสเกิดภาวะเลือดไม่แข็งตัว (coagulopathy) หรืออาจเรียกว่าภาวะ“fetal death syndrome” เป็นผลมาจากtissue thromboplastin จากรก น้ําคร่ํา และทารก เข้าไปในกระแสเลือดของมารดา

ด้านจิตใจ ทําให้เกิดความรู้สึกสูญเสีย ตกใจ ซึมเศร้า โทษตัวเอง อาจพบว่ามีการใช้บุหรี่สุรา สารเสพติดหรือยากล่อมประสาทสูงกว่าประชากรทั่วไป

ช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ เหน็บยา prostaglandin ได้แก่ PGE2 และ misoprostolทางช่องคลอด หรือให้ oxytocin ทางหลอดเลือดดํา

ไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ ให้ oxytocin ปริมาณความเข้มข้นสูง ทางหลอดเลือดดํา

ไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ขนาดของมดลูกโตไม่เกิน 14 สัปดาห์ทําการ dilatation and curettageหรือ suction curettage

ประเมินความต้องการสัมผัสกับทารกแรกคลอดที่เสียชีวิต

ดูแลให้ได้รับการสิ้นสุดการตั้งครรภ์ ตามแผนการรักษาของแพทย์

แนะนําให้สามีและครอบครัวให้กําลังใจ ปลอบใจ เพื่อให้มีกําลังใจและการปรับตัวอย่างเหมาะสม

ติดตามผลการตรวจเลือดเพื่อหาระยะการแข็งตัวของเลือด clottingtime ระดับของfibrinogen ในกรณีที่ทารกตายในครรภ์เกิน 2 สัปดาห์

ให้การประคับประคองทางด้านจิตใจ แสดงความเห็นอกเห็นใจ ใช้คําพูดที่สุภาพ และนุ่มนวล

ให้ได้รับยายับยั้งการหลั่งน้ํานมตามแผนการรักษาของแพทย์