Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 7.5.6 - 7.5.8 การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติทางอายุรกรรม …
บทที่ 7.5.6 - 7.5.8 การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติทางอายุรกรรม
ภาวะการไม่เข้ากันของหมู่เลือดระบบ ABO (ABO Incompatibility)
สาเหตุและปัจจัยส่งเสริม
ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกของทารกที่มีสาเหตุจากหมู่เลือดระบบ ABO ไม่เข้ากับมารดาพบเฉพาะ ในแถบประเทศตะวันตก ส่วนใหญ่จะพบในทารกหมู่เลือด A หรือ B ที่เกิดจากมารดาหมู่เลือด O
แนวโน้มทารกที่มีอาการรุนแรงมักจะเกิดในคนผิวดํา (Black) เนื่องจาก anti-A และ anti-B จะมี ความแรงมากกว่าคนเอเชีย (Asian) และคนผิวขาว (Caucasian)
พยาธิสรีรภาพ
มารดาหมู่เลือด O มักจะมี anti-A และ anti-B ชนิด IgG บ่อยกว่ามารดาหมู่ เลือด A หรือ B อย่างไรก็ตาม มีรายงาน anti-B ในมารดาที่มี หมู่เลือด A หรือ subgroup A2 เป็นสาเหตุให้ทารกหมู่ เลือด B เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกได้ ทารกหมู่เลือด A1 B มีภาวะเม็ดเลือดแดงแตกอย่างรุนแรง หลังคลอดจากมารดาหมู่เลือด B
อาการและอาการแสดง
ส่วนใหญ่พบเพียงอาการตัวเหลืองเท่านั้น และมักจะมีอาการ เหลืองภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด ไม่ค่อยพบอาการซีดเนื่องจากการสร้างแอนติเจนในหมู่เลือด ระบบ ABO ของทารกนั้นจะยังไม่ดีเท่าในวัยผู้ใหญ่
แนวทางการประเมินและวินิจฉัย
การซักประวัติการตรวจกลุ่มเลือด และประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดที่ผ่านมาเกี่ยวกับการ ไม่เข้ากันของกลุ่มเลือด ABO
การตรวจร่างกาย ทารกที่มีจุดเลือดออกตามตัว ตับ ม้าม พบว่าเกิดจาการติดเชื้อภายในครรภ์ อาการซีดอาจเกิดจากการแตกทําลายของเม็ดเลือด และมีก้อนโนเลือด
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ระดับบิลิรูบินใน serum นิยมตรวจค่า Total bilirubin จากเลือดจํานวนเล็กน้อย ที่เจาะจากส้นเท้าของทารก (microbilirubin test)
ตรวจนับเม็ดเลือด นับจํานวน reticulocytes และ ตรวจลักษณะรูปร่างเม็ดเลือดแดง บนแผนสไลด์ฟิล์มเลือดซึ่งอาจพบ microspherocyte ในรายที่เป็น ABO incompatibilit
ตรวจหมู่เลือด ของมารดาและทารกแรกเกิด หากแม่มีเลือดกรุ๊ป O ลูกทารกเป็น A หรือฺ B และตัวเหลืองลูกก็อาจเป็น AO หรือ BO incompatibility ซึ่งได้
Direct Coomb’s test เพื่อตรวจหา maternal antibodies Rh and ABO typing เพื่อหาสาเหตุ hemoglobin levels และ RBC counts เพื่อประเมินความรุนแรงของ anemia
แนวทางการรักษา
หากอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ขึ้นไป การรักษาที่ดีที่สุดคือ การกระตุ้นให้คลอด หลังจาก คลอดทารกที่มีอาการเล็กน้อยถึงปานกลาง มักได้รับการส่องไฟ (phototherapy) เพื่อลดระดับบินลิรูบิน ส่วนทารกที่มีอาการรุนแรง จะต้องได้รับการดูแลในแผนกทารกแรกเกิดวิกฤติ (Neonatal Intensive Care Unit: NICU) และมักได้รับการเปลี่ยนถ่ายเลือด (exchange transfusion) อย่างทันทีหลังคลอด
การพยาบาล
ประเมินความเสี่ยงของคู่มารดาและทารกจากการซักประวัติ ประวัติการตั้งครรภ์และคลอดที่ ผ่านมา เพื่อค้นหาความเสี่ยงของทารกแรกเกิด
อธิบายถึงสาเหตุและปัจจัยส่งเสริม พยาธิสรีรภาพ ผลกระทบต่อทารกในครรภ์และการ ตั้งครรภ์ครั้งต่อไป รวมถึงการรักษาและพยาบาล แก่มารดาหลังคลอดและครอบครัว เพื่อให้เกิดความ เข้าใจ คลายความวิตกกังวล
ติดตามภาวะ jaundice ด้วยการตรวจร่างกาย และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ในทารก แรกเกิดที่มีความเสี่ยงต่อ hemolytic disease เพื่อเฝ้าระวังและรายงานแพทย์ทันทีเพื่อการรักษาที่ เหมาะสมต่อไป
ประเมินภาวะตัวเหลืองของทารกแรกเกิด หากตรวจพบภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด เพื่อเฝ้า ระวังและประเมินภาวะ pathologic jaundice รายงานแพทย์ เพื่อให้การช่วยเหลือได้ทันท
ทารกแรกเกิดที่ได้รับการส่องไฟ ให้วางทารกไกลแสงไฟพอประมาณ ระวัง burn พลิกตัวทุก 3-4 ชั่วโมง และปิดตาทารกด้วย eye patches เพื่อป้องกันตาเกิดการระคายเคือง และดูแลตามแนว ปฏิบัติการพยาบาลของทารกที่ได้รับการส่องไฟ
ภาวะแทรกซ้อน
ทารกแรกเกิดที่ไม่ได้รับการรักษาเสี่ยงต่อการที่สมองถูกทําลายอย่างรุนแรงจากภาวะ kernicterus ทารกที่เกิดภาวะ kernicterus จะเสียชีวิตประมาณ 75 % ส่วนคนที่รอดชีวิตมักเกิด mental retard หรือ develop paralysis or nerve deafness
ภาวะการไม่เข้ากันของหมู่เลือดระบบ Rh (Rh Incompatibility)
สาเหตุและปัจจัยส่งเสริม
การไม่เข้ากันของกลุ่มเลือด Rh ของมารดาและทารกในครรภ์ Rh เป็น Antigen ตัวหนึ่งที่มีเม็ดเลือดแดง
พยาธิสรีรภาพ
Rh Isoimmunization จะเกิดขึ้นเมื่อแม่มี Rh negative และทารกมี Rh positive โดยในขณะ ตั้งครรภ์เม็ดเลือดแดงที่มี Rh positive ของทารกจะผ่านรกเข้าไปในระบบไหลเวียนเลือดของมารดา ทําให้เกิดการสร้าง antibodies ในแม่ซึ่ง antibodies นี้จะไหลเวียนกลับเข้าสู่ทารกในครรภ์ และ antibodies เหล่านี้จะไปจับและทําลายเม็ดเลือดแดงของทารก ทําให้ทารกมีภาวะโลหิตจาง
อาจมี อาการเพียงเล็กน้อย หรือถ้ามีอาการรุนแรงอาจทําให้เกิด Hydrops fetalis ทารกจะมีภาวะบวมน้ํา และมีการไหลเวียนล้มเหลว (circulatory collapse) จากการที่มีการทําลายเม็ดเลือดแดงอย่างมาก ทําให้ระดับของ bilirubin สูงขึ้น
อาการและอาการแสดง
หากทารกมี hemolysis ที่รุนแรงขณะอยู่ในครรภ์ทารกจะซีดมาก อาจเกิดหัวใจวายตัวบวมนํ้าที่ เรียกว่า hydrops fetalis และอาจเสียชีวิตในครรภ์ได้
ผลกระทบต่อภาวะสุขภาพของสตรีและทารก
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
ไม่ค่อยพบผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
ผลต่อทารก
มักพบผลกระทบต่อทารกในการตั้งครรภ์ที่ 2 ทําให้ทารกเกิดภาวะ neonatal anemia, hydrops fetalis, ตับและม้ามโต, hyperbilirubinemia, kernicterus, dead fetus in uterus, still birth
แนวทางการรักษาและการพยาบาล
ป้องกันการเกิด Isoimmunization (Rh Isoimmunization) จะเกิดขึ้นเมื่อหญิงตั้งครรภ์มี Rh negative และทารกมี Rh positive
เฝ้าระวังและตรวจหา antibodies ในหญิงตั้งครรภ์ และการดูแลสุขภาพของทารกในครรภ์ โดยให้การดูแล
การเจาะเลือดครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ เพื่อตรวจหาหมู่เลือด Rh typing ทุกรายหากหญิง ตั้งครรภ์มี Rh negative ควรตรวจ Indirect Coomb’s test เพื่อหา antibodies
ควรตรวจ Indirect Coomb’s test อีกครั้ง เมื่ออายุครรภ์ 28 สัปดาห์ หากไม่พบว่ามี antibodies ควรให้ RhoGAMเพื่อป้องกันการสร้าง antibodies
ควรให้คําแนะนําเพื่อให้หญิงตั้งครรภ์เข้าใจถึงแผนการรักษา จะช่วยลดความกลัวและ ความวิตกกังวลได้ และควรบอกให้ทราบถึงผลของ RhoGAM ว่าไม่มีผลใดๆ ต่อมารดาและทารกในครรภ์
โรคโลหิตจางจากโรคธาลัสซีเมีย (Thalassemia)
สาเหตุ
ความผิดปกติทางโครงสร้าง หมายถึง มีการเปลี่ยนแปลงการเรียงตัวของ amino acid บน polypeptide chain ทําให้เกิด Hb ที่ผิดปกติ เช่น Hb E จะมีกรด lysine อยู่แทนที่กรด glutamic ในตําแหน่ง 26 บน polypeptide สาย beta และ Hb Constant Spring (Hb CS) เป็นต้น
ความผิดปกติทางปริมาณ หมายถึง มีการสร้าง globin สายใดสายหนึ่งลดลงหรือไม่สร้างเลย โดยที่โครงสร้างของ polypeptide chain ยังปกติ ถ้าการสร้าง globin สาย alpha น้อยลง เรียกว่า α-thalassemia ถ้า globin สาย beta น้อยลง β-thalassemia
ชนิดของโรคธาลัสซีเมีย
α-thalassemia เป็นความผิดปกติที่ทําให้มีการสร้าง α-globin น้อยลงหรือไม่สร้างเลยที่พบ บ่อยได้แก่ α-thalassemia 1, α-thalassemia-2, Hb H และ Hb Bart’s hydrop fetalis
β-thalassemia เป็นความผิดปกติที่ทําให้มีการสร้าง β-globin น้อยลงหรือไม่สร้างเลยที่พบ บ่อยได้แก่ β-thalassemia trait, homozygous β-thalassemia, Hb E และ β-thalassemia/Hb E
อาการและอาการแสดง
อาการรุนแรงมาก (thalassemia major) คือ homozygous α-thalassemia (Hb Bart’s hydrop fetalis) เป็นกลุ่มที่มีอาการรุนแรงที่สุด ส่วนใหญ่จะเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์หรือเสียชีวิต ไม่กี่ชั่วโมงหลังคลอด ทารกจะมีลักษณะบวมน้ําทั้งตัว ซีด ตับม้ามโต รกมีขนาดใหญ่
อาการรุนแรงปานกลาง (thalassemia intermediate) ได้แก่ Hb H, α-thalassemia/Hb CS โดยจะมีอาการซีดปานกลาง ตับและม้ามโต ตัวเหลืองตาเหลือง มีการเจริญเติบโตเกือบเหมือนคน ปกติ แต่ในรายที่เป็น Hb H จะมีลักษณะเฉพาะคือ ในภาวะปกติจะไม่มีอาการ แต่เมื่อมีไข้ติดเชื้อ จะทําให้เม็ดเลือดแดงแตกง่าย เกิดอาการซีดอย่างรวดเร็ว ถ้ารุนแรงอาจทําให้เสียชีวิตได้
กลุ่มที่ไม่มีอาการ (thalassemia minor) ได้แก่กลุ่มที่เป็นพาหะ และกลุ่ม homozygous Hb E, homozygous Hb CS โดยจะไม่มีอาการแสดง แต่อาจมีฮีโมโกลบินต่ำกว่าปกติเล็กน้อย
ผลกระทบต่อภาวะสุขภาพของสตรีและทารก
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
มีโอกาสติดเชื้อเนื่องจากความต้านทานต่ํา เสี่ยงต่อการแท้ง คลอดก่อนกําหนด ในรายที่มี ภาวะ Hb Bart’s hydrop fetalis มักเกิดภาวะแทรกซ้อนคือ ความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ คลอดยาก เนื่องจากทารกมีท้องบวมโต และอาจตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
ผลต่อทารก
เกิดภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังส่งผลให้ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ น้ําหนักน้อย หรือขาด ออกซิเจนในระยะคลอด และอาจได้รับการถ่ายทอดความผิดปกติของโครโมโซมทําให้เป็นโรคหรือเป็น พาหะ
แนวทางการรักษา
การให้ความรู้ คําแนะนําเกี่ยวกับ สาเหตุ อาการ การดําเนินของโรค การรักษา และการ ควบคุมป้องกันโรค
ทางเลือกของคู่สมรสที่มีอัตราเสี่ยงในการมีลูกเป็นโรคชนิดที่รุนแรงคือ ไม่มีลูกของตนเอง โดย คุมกําเนิดหรือทําหมัน ยอมเสี่ยงที่จะมีลูกที่เป็นโรค ตรวจทารกในครรภ์ว่าเป็นโรคหรือไม่ การผสม เทียมจากไข่ของหญิงและเชื้ออสุจิของชาย
การให้เลือด เพื่อป้องกันไม่ให้มีภาวะซีด และรักษาระดับฮีโมโกลบินให้สูงพอที่จะกดไขกระดูก ของสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคธาลัสซีเมียไม่ให้สร้างเม็ดเลือดแดงมากเกินไป
การให้ยาขับเหล็ก ให้ในรายที่ได้รับเลือดมากกว่า 10-20 ครั้ง หรือ serum ferritin มากกว่า 1,000 mg ซึ่งยาที่นิยมใช้ในปัจจุบัน ที่มีประสิทธิภาพดีและค่อนข้างปลอดภัย คือ Deferoxamine (Desferal®, DFO)
การตัดม้าม จะทําในรายที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรงที่ม้ามโตจนเกิดการกดเบียด ซีดมาก และเรื้อรัง เกิดภาวะ hypersplenism ทําให้ม้ามทําลายเม็ดเลือดแดงมากขึ้น
ปลูกถ่ายไขกระดูก เป็นวิธีเดียวในปัจจุบันที่สามารถรักษาโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียให้ หายขาดได้ แต่ไม่สามารถใช้รักษาได้ทุกรายเนื่องจากมีความเสี่ยงจากการรักษา และค่าใช้จ่ายสูงมาก
การพยาบาล
อธิบายให้สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นพาหะของธาลัสซีเมีย และสามีเข้าใจถึงความจําเป็นในการคัด กรองหาพาหะธาลัสซีเมีย เพื่อให้เกิดความร่วมมือในการรักษา
อธิบายสตรีตั้งครรภ์และครอบครัวเกี่ยวกับโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย เพื่อให้สตรีตั้งครรภ์และ ครอบครัวลดความวิตกกังวลและให้ความร่วมมือในการรักษา
ในกรณีที่ทั้งสตรีตั้งครรภ์และสามีเป็นคู่เสี่ยงของโรคธาลัสซีเมียที่อาการรุนแรง ควรแนะนํา เกี่ยวกับการตรวจวินิจฉัยทารกในครรภ์ก่อนคลอด
ในกรณีที่ตัดสินใจที่จะยุติการตั้งครรภ์ให้การสนับสนุนทางด้านจิตสังคมแก่สตรีตั้งครรภ์และ ครอบครัว พร้อมทั้งให้การดูแลให้ได้รับการส่งต่อเพื่อปรึกษานักจิตวิทยาเมื่อมีความจําเป็น
ในกรณีที่ดําเนินการตั้งครรภ์ต่อ แนะนําเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวขณะตั้งครรภ์ โดยเน้นการ ป้องกันการติดเชื้อในระบบต่าง ๆ การรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ การพักผ่อนอย่างเพียงพอ การ รับประทานยาตามแผนการรักษา การมาตรวจตามนัด และหากมีอาการผิดปกติควรมาพบแพทย์ทันที
