Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 8การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงหรือแทรกซ้อนทางนริเวชกรรมและศั…
บทที่ 8การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงหรือแทรกซ้อนทางนริเวชกรรมและศัลยกรรม
8.1ไส้ติ่งอักเสบ(Appendicitis)
สาเหตุและพยาธิสภาพ
ไส้ติ่งอักเสบเกิดจากมีภาวะอุดกั้นของรูไส้ติ่ง ส่วนการอุดกั้นนั้นส่วนหนึ่งเป็นการเกิดขึ้นเองโดยไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด แต่ส่วนหนึ่งเกิดจากมีเศษอุจจาระแข็งๆ เรียกว่า "นิ่วอุจจาระ" ชิ้นเล็กๆ ตกลงไปอุดกั้นอยู่ภายในรูของไส้ติ่ง แล้วทําให้เชื้อแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ในรูไส้ติ่งเกิดการเจริญรุกล้ําเข้าไปในผนังไส้ติ่ง จนเกิดการอักเสบตามมา
การตั้งครรภ์เมื่อเข้าสู่ไตรมาสที่สองมดลูกที่โตขึ้น จะทําให้การคลําหาตําแหน่งที่อักเสบได้ยากขึ้นเนื่องจากมดลูกที่โตขึ้นจะดันเบียดลําไส้เล็กส่วนซีคัม (cecum)ให้เลื่อนสูงขึ้นไปทางด้านหลัง ด้านขวา จึงทําให้การวินิจฉัยที่แน่นอนทําได้ยากนอกจากนี้ระดับเม็ดเลือดขาวที่สูงขึ้นอาจไม่สามารถระบุได้แน่ชัดว่ามีการอักเสบติดเชื้อขึ้นในร่างกายเนื่องการการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาขณะตั้งครรภ์โดยปกติก็มีระดับเม็ดเลือดขาวที่สูงขึ้นมากกว่าปกติอยู่แล้ว
อาการและอาการแสดง
อาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อาการปวดอาจจะเพียงเล็กน้อยหรือมากก็ได้ มีอาการปวดตื้อๆ ตลอดเวลาหรืออาจปวดมากเป็นพักๆ อาจมีท้องผูก หรือท้องเสียก็ได้ มีอาการกดเจ็บ และท้องแข็ง (guarding) มีไข้ อาจสูงถึง 38.3 ํc
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
เจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด และคลอดก่อนกําหนด
การประเมินและการวินิจฉัย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจพบเม็ดเลือดขาวสูง
การตรวจพิเศษ เช่น การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า การตรวจ CT scan
การซักประวัติ ตรวจร่างกายจากอาการและอาการแสดง
แนวทางการรักษา
3.พิจารณาการผ่าตัดทางหน้าท้อง เพื่อทํา appendectomy สําหรับสตรีตั้งครรภ์ไตรมาสที่3
2.หากอาการไม่รุนแรงอาจพิจารณาทําการผ่าตัด laparotomy เพื่อทํา laparoscopic ซึ่งอายุครรภ์ที่เหมาะสมที่สามารถทําได้คือเมื่ออายุครรภ์อยู่ในไตรมาสที่หนึ่งและสอง
4.ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษา
1.ควรวินิจฉัยแยกโรคไส้ติ่งอักเสบอักเสบขณะตั้งครรภ์ออกจากอาการของโรคอื่น
5.ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
8.2 ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน (Acute Cholecystitis)
สาเหตุและพยาธิสภาพ
ขณะตั้งครรภ์มีการเพิ่มขนาดของมดลูก ซึ่งทําให้เกิดแรงดันและกดเบียดทําให้การไหลเวียนและระบายของถุงน้ําดีไม่ทําให้ muscle tone และความยืดหยุ่นในถุงน้ําดีลดลง มีการหนาตัวของท่อน้ําดี เมื่อมีการกดทับเป็นเวลานาน จะทําให้มีการเพิ่มระดับโปรเจสเตอโรน ที่มีผลต่อภาวะhypercholesterolemia การอักเสบของถุงน้ำดีเฉียบพลันพบได้บ่อยในมารดาที่มีอายุมาก
อาการและอาการแสดง
มีอาการปวดท้องที่เป็นพักๆ สลับหนักและเบา (colicky pain)คลื่นไส้อาเจียนโดยเฉพาะภายหลังการรับประทานอาหารที่มีไขมันมีไข้ และตัวเหลืองขณะตั้งครรภ์
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
เสี่ยงต่อการแท้ง มดลูกหดรัดตัวก่อนกําหนด และคลอดก่อนกําหนด
การวินิจฉัย
2.การตรวทางห้องปฏิบัติการ
2.1ตรวจความเข้มข้นของเลือด CBC พบมีการเพิ่มของ leukocyte
2.2ตรวจU/Aอาจพบการเพิ่มขึ้นของ WBC
การตรวจพิเศษอื่นๆ เช่น Radiographic diagnostic
1.การตรวจร่างกายพบcolicky sign และปวดมากบริเวณ right-upper quadrant or epigastrium
การรักษา
4.ดูแลให้ใส่สาย Nasogastric suctioning
5.ให้ยาปฏิชีวนะกลุ่ม broad-spectrum
การทําLaparoscopic for cholecystectomy/ cholecystectomy
6.ยาระงับการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ
2.ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดํา
7.ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
1.ให้งดอาหารและน้ำ
8.3ภาวะลําไส้อุดกั้น(Bowel obstruction)
พยาธิสภาพ
กิดจากการอุดตันของลําไส้จากพังผืด (adhesions)การบิดของลําไส้ (volvulus) การตีบ ก้อนเนื้องอก หรือไส้เลื่อน โดยร้อยละ 77 ของสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะลําไส้อุดกั้นมีประวัติการผ่าตัดในช่องท้อง อุ้งเชิงกรานและ การผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้องหรือมีประวัติการอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน โดยภาวะลําไส้อุดกั้นจะเริ่มขึ้นเมื่ออายุครรภ์ 20-25 สัปดาห์และมักแสดงอาการเมื่อเข้าสู่ไตรมาสที่สามเนื่องจากการขยายของมดลูกจะมีผลต่อลําไส้เล็กและลําไส้ใหญ่โดยตรง การอุดกั้นจะมีผลต่อการทํางานและการดูดซึมสารอาหารของลําไส้ที่ลดลง
อาการและอาการแสดง
2.ปวดเกร็งแน่นท้อง
3.อาเจียน
1.ท้องผูก (constipation) ถ่ายยาก ถ่ายลําบาก ถ่ายไม่ออก
4.ปวดเสียด ปวดบิดเป็นพัก ๆ
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
ผลกระทบต่อทารกในครรภ์
เสี่ยงต่อการแท้ง คลอดก่อนกําหนด คลอดน้ําหนักตัวน้อย ทารกในครรภ์อยู่ในภาวะคับขัน ทารกเสียชีวิตในครรภ์
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
การอักเสบและติดเชื้อ มดลูกหดรัดตัวก่อนกําหนด ภาวะไม่สมดุลของสารน้ําและอิเล็กโตรลัยท์ ปัญหาเกี่ยวกับไต ภาวะปริมาตรเลือดต่ําจากการเสียเลือด ช็อก และเสียชีวิต
การรักษา
ให้สารน้ําทางหลอดเลือดดํา
ติดตามอัตราการเต้นของหัวใจทางรกในครรภ์ โดยใส่เครื่อง EFM
ใส่สาย Nasogastric tubeเพื่อการระบาย gastric content
ดูแลภาวะท้องผูก (constipation)ภายหลังการผ่าตัด
ให้งดอาหารและน้ํา
ติดตามการเกิดซ้ําของภาวะลําไส้อุดกั้นได้อีก(recurrent obstruction ในไตรมาสที่สาม
7.ติดตามและป้องกันภาวะลําไส้ตาย (bowel necrosis)ภายหลังการผ่าตัด
8.4ถุงน้ํารังไข่ (Ovarian tumor)
สาเหตุและพยาธิสรีรภาพ
มีการโตของ cystic corpus luteum ขณะตั้งครรภ์ นอกจากนี้ยังจะพบภาวะของovarian cyst /tumor ที่โตขึ้น ร่วมกับการติดเชื้ออื่นๆของระบบอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกได้ซึ่งมักพบว่ามีขนาดโตขึ้นเมื่ออายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์
อาการและอาการแสดง
ปวดบริเวณปีกมดลูกและรังไข่โดยอาการปวดจะสัมพันธ์กับอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้นมีภาวะท้องมานน้ําและในระยะคลอดพบว่ามีการคลอดยาก
การวินิจฉัย
1.การซักประวัติเกี่ยวกับอาการและอาการแสดง โดยเฉพาะประวัติโรคทางนรีเวช
2.การตรวจพิเศษ เช่น การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง การตรวจMRI
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
เสี่ยงต่อการแท้ง มดลูกหดรัดตัวก่อนกําหนด คลอดก่อนกําหนด และคลอดยาก
การรักษา
การผ่าตัดโดยการส่องกล้องจุลทรรศน์
ส่งชิ้นเนื้อที่ผ่าตัดออกมาเพื่อตรวจสอบทางพยาธิวิทยา
เจาะเลือดส่งตรวจค่ามะเร็ง CA-125
หากผลการชันสูตรพบว่าเป็นมะเร็งรังไข่ และมารดาต้องได้รับยาเคมีบําบัด ให้งด breast feeding
8.5เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (Uteri tumor)
เนื้องอกที่หนาตัวเป็นก้อน เรียกว่า ไมโอมา (Myoma)
เนื้องอกที่หนาตัวโดยรวมทั้งหมด เรียกว่า อะดิโนไมโอสิส (adenomyosis)
Myoma Uteri
ก้อนของกล้ามเนื้อที่จับตัวเป็นก้อนกลมๆ ซึ่งเป็นการเปลี่ยนแปลงตามอายุ หากอายุ 30ปีขึ้นไป หากพบว่ามีภาวะ Myoma ในช่วงตั้งครรภ์ การดําเนินของโรคจะเป็นได้ 3รูปแบบ 1)ขนาดเท่าเดิม2)โตขึ้น 1ใน 3และ3) เล็กลง 1ใน 3ทั้งนี้จะมีผลกระทบหรือไม่ขึ้นอยู่กับขนาดและตําแหน่งของ Myoma
Adenomyosis
เนื้องอกที่หนาตัวโดยรวมทั้งหมด เป็นภาวะที่เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก แทรกอยู่ตามกล้ามเนื้อ ทําให้หนาแต่ไม่ได้เป็นก้อนชัดเจนอาจเกิดการฝ่อของเนื้องอกขณะตั้งครรภ์ได้ ซึ่งไม่เป็นผลดีต่อการตั้งครรภ์เพราะการฝ่อจะทําให้ก้อนเนื้อกลายเป็นน้ําและแตกได้ และส่งผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
อาการและอาการแสดง
ก่อนการตั้งครรภ์ไม่ค่อยแสดงอาการปวดท้องโดยอาการปวดจะสัมพันธ์กับอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้นอาจพบภาวะเลือดออกขณะตั้งครรภ์ได้ตรวจครรภ์พบขนาดของมดลูกโตกว่าอายุครรภ์คลําท่าทารกได้ยาก
การวินิจฉัย
1.การตรวจร่างกายคลําพบขนาดของมดลูกโตกว่าอายุครรภ์ คลําท่าทารกได้ไม่ชัดเจน
การซักประวัติ โดยเฉพาะประวัติทางนรีเวชมีเลือดออกทางช่องคลอด
3.การตรวจพิเศษ เช่น การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง การตรวจ MRI
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
ระยะตั้งครรภ์
แท้งคลอดก่อนกําหนดรกลอกตัวก่อนกําหนด และอาการปวดท้องรุนแรงมากขึ้นนขณะตั้งครรภ์
ระยะคลอด
คลอดยากและมีโอกาสผ่าตัดคลอดคลอดทางหน้าท้อง
ระยะหลังคลอด
การหดรัดตัวกล้ามเนื้อมดลูกภายหลังคลอดไม่ดีตกเลือดหลังคลอดและอาจได้รับการตัดมดลูกได้
การรักษา
ชิ้นเนื้อที่ได้จากการผ่าตัดให้นําส่งตรวจพยาธิวิทยาเพื่อการวินิจฉัยต่อไป
3.หากก้อนยังใหญ่ไม่มากไม่มีความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์อาจพิจารณาผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด
การผ่าตัดด้วยกล้องจุลทรรศน์
8.6การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการผ่าตัด
การประเมินทางการพยาบาล
3.การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
4.การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ การฟังเสียง FHR การบันทึกการดิ้นของทารกการตรวจNST
การตรวจร่างกาย
5.การประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
การซักประวัติ
การพยาบาลขณะอยู่โรงพยาบาล
พยาบาลผดุงครรภ์ควรให้ความรู้เกี่ยวกับกระบวนการและวิธีการผ่าตัด เพื่อลดความกลัวเกี่ยวกับการสูญเสียบุตร
การพยาบาลก่อนผ่าตัด
ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยการ On EFM
เตรียมผิวหนังบริเวณที่จะผ่าตัด
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ทุก 1-2 ชั่วโมง
ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดําตามแผนการรักษา
2.ฟัง FHS ทุก 1-2 ชั่วโมง
1.ดูแลให้งดอาหารและน้ำทางปาก
ดูแลให้ได้รับการใส่สายสวนปัสสาวะ
การพยาบาลขณะผ่าตัด
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
1.จัดท่าในการผ่าตัด หากเป็นไปได้ควรจัดท่านอนหงายศีรษะสูงเล็กน้อย กึ่งตะแคงซ้าย โดยระมัดระวังไม่ให้กดทับเส้นเลือด vena cavaทําให้ทารกขาดเลือดและออกซิเจน
ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์โดยการติดเครื่องEFM ระหว่างการผ่าตัด
การดูแลหลังการผ่าตัด
เฝ้าระวังภาวะpreterm labor
ประเมินและบันทึกFHS โดยการติดเครื่องEFM อย่างต่อเนื่อง
ให้การพยาบาลเหมือนผู้ป่วยหลังผ่าตัดทั่วไป
ดูแลให้ได้รับยา tocolysis
การพยาบาลเมื่อจําหน่ายกลับบ้าน
ประเมินผู้ให้การดูแล (care giver) ตัวของสตรีตั้งครรภ์ เพื่อให้รู้ในสิ่งที่จําเป็นเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวภายหลังการผ่าตัดเมื่อกลับไปอยู่บ้าน จึงต้องได้รับการให้ความรู้ การฝึกปฏิบัติอย่างใกล้ชิดและถูกต้องก่อนกลับบ้าน โดยให้ครอบคลุมเกี่ยวกับการดูแลแผลผ่าตัดการรับประทานอาหารและการติดเชื้อ หากการตั้งครรภ์ยังสามารถดําเนินต่อไปได้ ควรให้คําแนะนําเกี่ยวกับการนับลูกดิ้นอาการและอาการแสดงของการคลอดก่อนกําหนด
8.7การบาดเจ็บระหว่างการตั้งครรภ์(Trauma during pregnancy)
ชนิดของการบาดเจ็บที่พบระหว่างการตั้งครรภ์
อุบัติการณ์ของปัญหาความรุนแรงกับสตรีที่สูงขึ้น ทําให้พบการบาดเจ็บจากความรุนแรงได้บ่อยขึ้นในขณะตั้งครรภ์
อุบัติเหตุเกี่ยวกับยานยนต์ เช่น การเกิดรถชน มอเตอร์ไซด์ล้ม ตก การหกล้มและกระแทก
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์
มีความเสี่ยงต่อการแท้ง มดลูกหดรัดตัวก่อนกําหนด คลอดก่อนกําหนด รกลอกตัวก่อนกําหนด มดลูกแตก ทารกในครรภ์ได้รับบาดเจ็บ ทารกตายในครรภ์ ทารกตายคลอด
พยาธิวิทยา
การได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะของมารดา จะทําให้มีการฉีกขาดของหลอดเลือดดํา ซึ่งเป็นสาเหตุสําคัญของการตายของมารดาทําให้มีการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ตามมา
การตกเลือดในช่องท้องและอวัยวะสืบพันธุ์จากการกระทบกระเทือนของช่องท้องส่วนล่างและระบบอวัยวะสืบพันธุ์ โดยอาจพบการแตกหรือฉีกขาดของตับ ม้าม และไต
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการบาดเจ็บ
1.Immediate care
1.2 การช่วยฟื้นคืนชีพควรช่วยชีวิตมารดาเป็นอันดับแรก เนื่องจากหากสามารถช่วยชีวิตแม่ได้แล้ว จึงให้การดูแลทารกในครรภ์ต่อไป
1.3 ทีมให้การพยาบาลต้องทําการประเมินอย่างรวดเร็ว ปลอดภัย ครบถ้วนสมบูรณ์ และมีประสิทธิภาพ
1.1 การพยาบาลควรคํานึงถึงการตั้งครรภ์ร่วมกับการรักษา ตั้งแต่การประเมินและวินิจฉัย การให้ยา และการช่วยฟื้นคืนชีพ
2.Minor trauma
1.4FHR เปลี่ยนแปลง
1.5Fetal activity หายหรือลดลง
2.3 Hypovolemia
1.6Leakage of amnioticfluid
2.2 Abdominal tenderness, abdominal pain or cramps
1.7พบ fetal cell ใน maternalcirculation
2.1 Bleeding/vg., uterine irritability
3.Major trauma
3.3 กรณีที่สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับบาดเจ็บหรืออุบัติเหตุ พยาบาลผดุงครรภ์และพยาบาลเด็กควรประสานงานและทํางานแบบสหวิชาชีพ ร่วมกับแพทย์หลายสาขา และทําหน้าที่ในการดูแล สนับสนุนทางอารมณ์เนื่องจากอาจมีบุคคลในครอบครัวที่ได้รับอุบัติเหตุเช่นกันและอาจอยู่ในขั้นวิกฤตและเสียชีวิต
3.1 ในการช่วยฟื้นคืนชีพแบบ ABCs ควรประเมินแบบ systematic evaluation ก่อนให้การดูแล
3.2 ภายหลังการช่วยฟื้นคืนชีพสําเร็จ ควรมีการประเมินสภาพร่างกายทั่วไปตามระบบต่างๆ ว่าอยู่ในสภาพปกติหรือไม่
3.4 ให้การดูแลตามกระบวนการเศร้าโศกและสูญเสีย
3.5การจําหน่ายสตรีตั้งครรภ์เพื่อกลับบ้าน
8.8 การช่วยฟื้นคืนชีพในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น
1.การตอบสนองขั้นแรก
บันทึกเวลาที่เริ่มเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น
จัดท่านอน supine
แจ้ง maternal cardiac arrest team
เริ่มทําการ chest compressions วางมือไว้เหนือกระดูก sternum โดยตําแหน่งที่วางจะสูงกว่าในคนปกติเล็กน้อย)หากไม่มีการตอบสนองให้ทําตามกระบวนการต่อไปทันที
2.การตอบสนองขั้นต่อมา
2.2 การปฏิบัติการพยาบาลทางสูติศาสตร์
ถอด internal และ externalfetal monitors ออกก่อน (หากมี)
นวดหัวใจด้วยมือ โดยจัดให้มดลูกเลื่อนขึ้นไปด้านบนซ้ายของลําตัว
2.3 การเตรียมพร้อมเพื่อผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องกรณีฉุกเฉิน
ตั้งเป้าหมายให้คลอดภายใน 5 นาที นับจากเวลาที่เริ่มช่วยฟื้นคืนชีพ
ภายหลังการช่วยฟื้นคืนชีพไปแล้วเป็นเวลา 4 นาที และไม่พบสัญญาณชีพปรากฏ ให้ทําการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องทันที
2.1การปฏิบัติเพื่อช่วยเหลือมารดา
ดูแลให้ได้รับ 100% oxygen ทางท่อทางเดินหายใจ
ดูแลให้ได้รับการติด Monitor waveform capnography
ดูแลให้ได้รับชนิดยา ขนาด ปริมาณและวิถีทางที่ให้ยาให้ถูกต้อง
ดูแลและประเมินให้กระบวนการ CPR มีคุณภาพ
ดูแลและช่วยเหลือในการช็อคไฟฟ้า (defibrillation) ทันที
ประเมินภาวะ Hypovolemia และดูแลให้ได้รับสารน้ําทางหลอดเลือดดํา
กรณีที่สตรีตั้งครรภ์ได้รับ MgSo4 ทางหลอดเลือดดํา ให้ทําการหยุดทันที และให้ Calcium chloride 10 ml ใน 10% solution, หรือให้ calcium gluconate 30 ml. ใน 10% solution
3.ค้นหาและดูแลรักษาปัจจัยที่อาจเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น(BEAU-CHOPS)
Cardiac disease
Hypertension/preeclampsia/eclampsia
Uterine atony
Other: differential diagnosis of standard guidelines, accident, abuse
Anesthetic complications
Placenta abruptio/previa
Embolism: coronary/pulmonary/amniotic fluid embolism
Sepsis
Bleeding/DIC/accident