Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษา หญิงไทย อายุ 57 ปี - Coggle Diagram
กรณีศึกษา หญิงไทย อายุ 57 ปี
อาการสำคัญ อาเจียนเป็นเลือดสด 5ชม. ก่อนมาโรงพยาบาล
1 ก่อนมาโรงพยาบาล ปวดมวนท้องที่ลิ้ยปี่ ถ่ายเหลว 1ครั้ง สีดำไม่มีมูกเลือดปนถ่ายเป็นน้ำ อาเจียนเป็นเลือดสดปริมาณมาก ไม่มีไข้ วินเวียนศีรษะ รุ้ตัวรู้เรื่องดี
U/D Diabetes mellitus,Chronic HBV child C
Dx. UGIB upperGastrointestinal Bleeding
v/s แรกรับที่ ER T=37.6 องศา PR 32 /min BP 81/45 mmHg. RR 20 /min Osat 99%
Chronic HBV child C
ไวรัสตับอักเสบซีคือ
เชื้อไวรัสตับอักเสบ ซี เป็นไวรัสตัวเดียวในจีนัส Hepacivirus โดยเป็นอาร์เอนเอไวรัสสายบวก (positive stranded RNA virus) ไวรัสตับอักเสบซีมี 6 สายพันธุ์ ได้แก่ 1 (โดยแบ่งเป็น 2 สายพันธุ์ย่อยได้แก่ 1a และ 1b), 2, 3, 4, 5 และ 6 โดยสายพันธุ์ที่พบมากทั่วโลก คือสายพันธุ์ 1 และสายพันธุ์ที่พบมากในประเทศไทยคือสายพันธุ์ 1 และ 3 การรักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีแต่ละสายพันธุ์นั้นใช้สูตรยา ขนาดและระยะเวลาในการรักษาต่างกัน และผลสำเร็จในการรักษาก็ต่างกันด้วย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจเลือดเป็นวิธีเดียวในการวินิจฉัยว่ามีการติดเชื้อหรือไม่ โดยตรวจหาแอนตี้บอดี้ของไวรัสตับอักเสบซี (antibody-HCV) และตรวจหาปริมาณอาร์เอนเอของไวรัส (HCV-RNA) เพื่อดูระดับความรุนแรงของการติดเชื้อ นอกจากนี้ ก่อนเริ่มให้การรักษาต้องตรวจหาสายพันธุ์ของเชื้อเพื่อใช้วางแผนการรักษาให้เหมาะสม รวมทั้งประเมินระดับการทำงานของตับ ความรุนแรงของอาการอักเสบและการเกิดพังผืดที่ตับเพื่อตรวจดูความรุนแรงของโรค โดยวัดปริมาณเอมไซม์ตับ เช่น AST, ALT METAVIR score เป็นต้น
โรคไวรัสตับอักเสบซีติดต่อจากเลือดสู่เลือด (blood to blood contact) เท่านั้น เช่น การใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน บุคลากรทางการแพทย์ที่สัมผัสกับเลือดของผู้ที่ติดเชื้อ การสักร่างกาย เป็นต้น สำหรับการติดเชื้อโดยวิธีอื่น เช่น ทางเพศสัมพันธ์ การถ่ายทอดจากมารดาไปสู่ทารกพบได้น้อยมาก ส่วนการดื่มน้ำโดยใช้แก้วร่วมกัน การจูบกอด การสัมผัสร่างกาย ไม่ก่อให้เกิดการแพร่กระจายของเชื้อ ผู้ป่วยที่ติดเชื้อแบบฉับพลัน (acute infection) ส่วนมากไม่แสดงอาการทำให้ผู้ป่วยไม่ทราบว่าได้รับเชื้อเข้าไปในร่างกายแล้ว แต่ในผู้ป่วยบางคนอาจพบอาการไข้คล้ายเป็นโรคไข้หวัดใหญ่ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ตัวเหลืองตาเหลือง โดย15%ของผู้ติดเชื้อจะสามารถหายได้เอง โดยเฉพาะในเด็กอายุน้อยกว่า 18 ปี จะมีการโอกาสพัฒนาของโรคน้อยและร่างกายสามารถกำจัดเชื้อได้เอง แต่ 85%ของผู้ป่วยจะกลายเป็นการติดเชื้อเรื้อรัง (chronic infection) ซึ่ง 20% ของผู้ป่วยจะมีการอักเสบของตับ ซึ่งการดำเนินอาการของโรคค่อยๆรุนแรงขึ้น และภายในเวลา 10-30 ปี จะเกิดเป็นโรคตับแข็ง มะเร็งตับ ต้องเปลี่ยนถ่ายตับ และบางรายเสียชีวิตได้ โดยผู้ป่วยภูมิต้านทานต่ำจากการติดเชื้อไวรัสเอชไอวี ผู้ที่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ผู้ติดเหล้า และผู้สูงอายุ จะมีความเสี่ยงที่โรคจะเกิดความรุนแรงเพิ่มขึ้น จะเห็นว่าไวรัสตับอักเสบซีเหมือนเป็นภัยเงียบเพราะกว่าผู้ป่วยจะรู้ตัวว่าติดเชื้อก็เมื่อมีการดำเนินของโรครุนแรงแล้ว ซึ่งทำให้ยากต่อการรักษา
อาการ โรคตับอักเสบจากเชื้อไวรัสจะมีอาการคล้ายๆ กัน คือ ดีซ่าน ตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสาวะสีเข้ม เบื่ออาหาร น้ำหนักลด อ่อนเพลีย ไม่มีแรง บวม มีน้ำในช่องท้อง ปวดชายโครงขวา ปวดกล้ามเนื้อและปวดข้อ ตับม้ามโต การที่จะแยกว่าเกิดจากเชื้อไวรัสชนิดใดนั้น ต้องใช้วิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการจึงจะทราบ แต่ที่น่าสังเกตคือโรคตับอักเสบจากไวรัสชนิดอื่นๆ มักจะเป็นแบบเฉียบพลัน และจะหายได้ภายในเวลา 6 เดือน ถ้าหากมีอาการของโรคตับอักเสบเรื้อรังก็มักจะเกิดจากไวรัสตับอักเสบชนิดบีหรือซี
โดยทั่วไปผู้ที่ได้รับเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ส่วนใหญ่หลังติดเชื้อแล้วภายในเวลา 10 ปีแรกจะไม่มีอาการอะไรเลย ยกเว้นส่วนน้อยที่อาจมีอาการของโรคแบบเฉียบพลัน ต่อเมื่อย่างเข้าสู่ 10 ปีที่ 2 ก็จะเริ่มมีอาการของตับอักเสบเรื้อรังเกิดขึ้น และเมื่อ 30 ปีผ่านไป ตับจะถูกทำลายมากขึ้น ก็จะเริ่มมีอาการของตับแข็งปรากฏให้เห็น แล้วผู้ป่วยจำนวนหนึ่งก็จะเป็นมะเร็งตับ เรียกว่ากว่าจะแสดงอาการก็ใช้เวลาหลายสิบปี โดยที่โรคจะดำเนินไปอย่างช้าๆ ผู้ป่วยจะไม่รู้ตัวเลยว่ามีโรคอันตรายซ่อนแฝงอยู่ถ้าไม่ได้ตรวจเลือด ผู้ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีประมาณ 15-20% อาจหายจากโรคได้เอง แต่ส่วนใหญ่ 75-85% จะเป็นเรื้อรัง ถ้าหากไม่ได้รับการรักษาก็จะกลายเป็นโรคตับแข็ง มะเร็งตับ และเสียชีวิตในที่สุด
ภาวะที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัส
ตับอักเสบเฉียบพลัน หลังจากไวรัสตับอักเสบซีเข้าสู่ร่างกายแล้วจะทำให้เกิดการอักเสบของตับ แต่ส่วนมากผู้ป่วยจะไม่มีอาการ มีเพียงประมาณ 25-30% ของผู้ป่วยจะมีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง ที่เรียกว่าดีซ่าน ดังนั้นผู้ป่วยส่วนใหญ่จะไม่รู้ว่าตัวเองเกิดการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีแบบเฉียบพลัน
ตับอักเสบเรื้อรัง ผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีมากกว่า 60% จะเกิดภาวะตับอักเสบเรื้อรัง ซึ่งในระยะแรกผู้ป่วยมักจะไม่มีอาการ จนเมื่อตับถูกทำลายไปมากพอควรหรือมีการอักเสบของตับมาก ผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร
ตับแข็ง ผู้ป่วยตับอักเสบเรื้อรังจากไวรัสตับอักเสบซีนั้น ตับจะมีอาการอักเสบและถูกทำลายไปเรื่อยๆ จนในที่สุดจะกลายเป็นตับแข็ง ซึ่งถ้าเป็นมากแล้ว ผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนเพลียมาก ดีซ่าน ท้องมาน และเกิดตับวายได้ในที่สุด
มะเร็งตับ ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังจะมีโอกาสเกิดมะเร็งตับได้มากกว่าคนปกติ และมีรายงานว่าถ้าผู้ป่วยได้รับการรักษาไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังอย่างถูกต้อง ก็สามารถลดโอกาสเกิดมะเร็งตับลงได้
UGIB upperGastrointestinal Bleeding
อาการ
อาการผู้ป่วย อาเจียนเป็นเลือดสด 5ชม. ก่อนมาโรงพยาบาล
1 ก่อนมาโรงพยาบาล ปวดมวนท้องที่ลิ้ยปี่ ถ่ายเหลว 1ครั้ง สีดำไม่มีมูกเลือดปนถ่ายเป็นน้ำ อาเจียนเป็นเลือดสดปริมาณมาก ไม่มีไข้ วินเวียนศีรษะ v/s แรกรับที่ ER T=37.6 องศา PR 32 /min BP 81/45 mmHg. RR 20 /min Osat 99%
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
วันที่ 28/6/64 Hb 7.8 g/dL(12-16 g/dL) Hct 22 % (37-47%) WBC 3500/uL(5,000-10,000 /uL) PLT 47000 (150,000-450,000 cell
วันที่ 29/6/64 Hb 9.2 g/dL(12-16 g/dL) Hct 26.5 % (37-47%) WBC 4300/uL(5,000-10,000 /uL) PLT 51,000 (150,000-450,000 cell)
ปวดท้อง อาเจียนเป็นเลือดสด ถ่ายอุจจาระเป็นสีดำ ซีด อ่อนเพลีย เหงื่อออกหน้ามืดคล้ายจะเป็นลม ชีพจรเบาเร็ว ความดันต่ำ ตรวจพบเม็ดเลือดแดงน้อย
สาเหตุ
ความเตรียด
การขับหลั่งกรดและน้ำย่อยในกระเพาะอาหารมากเกินไป
โรคตับเรื้อรัง
การรับประทานยาแก้ปวด หรือยาเสตียรอยด์
ความผิดปกติของเนื่้อเยื่อเมือกที่บุตามผนังกรกะเพาะอาหาร
พฤติกรรมไม่เหมาะสม
สูบบุหรี่
ดื่มสุรา
รับประทานอาหารไม่ตรงเวลา
ผู้ป่วย มีประวัติเป็นไวรัสตับอักเสบ ซี
ความหมาย
เลือดออกทางเดินอาหารส่วนตอน เป็นภาวะที่มีเลือดออกจากหลอดอาหารส่วนต้นที่มีพยาธิสภาพไปจนถึงทางออกของกระเพาะอาหาร ทำให้เลือดคั่งค้างอยู่ในกระเพาะอาหาร เลือดที่ออกมาสัมผัสกับกรดและสิ่งขับหลั่งในกระเพาะอาหาร และทำปฏิกิริยาต่อกันจึงมีสีดำคล้ำ หากเลือดแแกมาในเวลาสั้น ผู้ป่วยจะอาเจียนออกมาเป็นเลือดสด
การวินิจฉัย
ซักประวัติ
ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวไวรัสตับอักเสบ ซี
Suspect hepatocellular carcinoma (HCC)
การตรวจร่างกาย
เคาะท้องได้เสียงโปร่ง
ฟัง Bowel sonud ไม่มีการเคลื่อไหวของลำไส้
ผู้ป่วยตาเหลือง
การตรวจโ้วยวิธีการส่องกล้อง
Esophagogastroduodenoscopy ,EGD กรณีสงสัย เลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนต้น
จากการส่องกล้อง Dx.Acute Gastritis
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ไม่สุขสบายเนื่องจากมีอาการท้องอืด
มีภาสะเลือดออกง่ายหยุดยากเนื่องจากเกล็ดเลือดต่ำ
เสี่ยงต่อการได้รับอันตรายจากภาวะhypovolumic shock เนื่องจากมีการสูญเสียเลือดในทางเดินอาหารส่วนบน