Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลมารดาและทารกที่มีภาวะเสี่ยงอันตรายและภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรม -…
การพยาบาลมารดาและทารกที่มีภาวะเสี่ยงอันตรายและภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรม
ภาวะการไม่เข้ากันของหมู่เลือดระบบ ABO (ABO Incompatibility)
สาเหตุและปัจจัยส่งเสริม
หมู่เลือดระบบ ABO ไม่เข้ากับมารดาพบเฉพาะในแถบประเทศตะวันตก ส่วนใหญ่จะพบในทารกหมู่เลือด A หรือ B ที่เกิดจากมารดาหมู่เลือด O อาการรุนแรงมักจะเกิดในคนผิวดำ (Black) เนื่องจาก anti-A และ anti-B จะมี
ความแรง
พยาธิสรีรภาพ
anti-B ในมารดาที่มีหมู่เลือด A หรือ subgroup A2
ทารกหมู่เลือด B เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกได้ ทารกหมู่เลือด A1 B มีภาวะเม็ดเลือดแดงแตกอย่างรุนแรง
หลังคลอดจากมารดาหมู่เลือด B โดยทั่วไป anti-A มักจะเป็นสาเหตุของภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในทารกแรกเกิดได้บ่อยกว่า anti-B1
มักเกิดกับมารดาที่มีกลุ่มเลือด O และทารกหมู่เลือด A หรือ B ระหว่างการตั้งครรภ์เม็ดเลือดแดงของทารกจะผ่านเข้าไปในกระแสเลือดของมารดา
หมู่เลือด A จะมี antigen A บนเม็ดเลือดแดงของลูก ไปกระตุ้นให้มารดาสร้าง antibody ทำให้มี antibody มาก
จะเป็น IgG ซึ่งสามารถผ่านรกเข้าสู่กระแสเลือดของทารกทำปฏิกิริยากับเม็ดเลือดแดง ทำให้เม็ดเลือดแดงแตก
ทารกแรกเกิดมีภาวะซีด บวม และตัวเหลือง จนอาจเสียชีวิตได้ภายหลังคลอด
อาการและอาการแสดง
ในทารกมักจะไม่รุนแรง ส่วนใหญ่พบเพียงอาการตัวเหลืองเท่านั้น และมักจะมีอาการเหลืองภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอดอาจพบตับโต หากไม่ได้รับการรักษาเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ kernicterus
ภาวะแทรกซ้อน
หากทารกไม่ได้รับการรักษาเสี่ยงต่อการที่สมองถูกทำลายอย่างรุนแรงจากภาวะkernicterus จะเสียชีวิตประมาณ 75 % ส่วนคนที่รอดชีวิตมักเกิด mental retard หรือ develop paralysis or nerve deafness
แนวทางการประเมินและวินิจฉัย
1.ซักประวัติการตรวจกลุ่มเลือด และประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดที่ผ่านมาเกี่ยวกับการ
ไม่เข้ากันของกลุ่มเลือด ABO
2.การตรวจร่างกาย ทารกที่มีจุดเลือดออกตามตัว ตับ ม้าม พบว่าเกิดจาการติดเชื้อภายในครรภ์ อาการซีดอาจเกิดจากการแตกทําลายของเม็ดเลือดและมีก้อนโนเลือด การเจริญเติบโตช้า ความพิการแต่กำเนิดก็พบอาการตัวเหลืองได้บ่อย
3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ระดับบิลิรูบินใน serum นิยมตรวจค่า Total bilirubin จากเลือดจํานวนเล็กน้อย ที่เจาะจากส้นเท้าของทารก ทำง่ายและได้ผลเร็วด้วยวิธี direct spectrophotometry ใช้ประมาณค่า unconjugated bilirubin ได้ในช่วงอายุ 2-3 สัปดาห์แรก
ตรวจนับเม็ดเลือด นับจํานวน reticulocytes และ ตรวจลักษณะรูปร่างเม็ดเลือดแดง พบ microspherocyte ในรายที่เป็น ABO incompatibility หรือพบเม็ดเลือดแดงแตก หรือมีขนาดต่าง ๆ กันในรายที่มีการแตกสลายของเม็ดเลือดแดง
ตรวจหมู่เลือด ของมารดาและทารกแรกเกิด หากแม่มีเลือดกรุ๊ป O ลูกทารกเป็น A หรือฺ B และตัวเหลืองลูกก็อาจเป็น AO หรือ BO incompatibility
Direct Coomb’s test เพื่อตรวจหา maternal antibodies Rh and ABO typing หาสาเหตุhemoglobin levels และ RBC counts เพื่อประเมินความรุนแรงของ anemia ถ้าให้ผลบวกก็น่าจะเป็น isoimmune hemolytic disease of the newborn แต่อาจให้ผลลบได้ ใน abo incompatibility ซึ่งพบได้ถึงร้อยละ 25-50
แนวทางการรักษา
การรักษาระหว่างตั้งครรภ์ยังไม่จำเป็น หากรุนแรงอาจต้องเปลี่ยนถ่ายเลือดในระหว่างการตั้งครรภ์ แต่หากอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ขึ้นไปการรักษาที่ดีที่สุดคือ การกระตุ้นให้คลอด หลังจากคลอดทารกที่มีอาการเล็กน้อยถึงปานกลาง มักได้รับการส่องไฟ (phototherapy) ส่วนทารกที่มีอาการรุนแรง จะต้องได้รับการดูแลในแผนกทารกแรกเกิดวิกฤติ และมักได้รับการเปลี่ยนถ่ายเลือด อย่างทันทีหลังคลอด
การพยาบาล
ประเมินความเสี่ยงของคู่มารดาและทารกจากการซักประวัติ ประวัติการตั้งครรภ์และคลอดที่ผ่านมา
อธิบายถึงสาเหตุและปัจจัยส่งเสริม พยาธิสรีรภาพ ผลกระทบต่อทารกในครรภ์และการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป รวมถึงการรักษาและพยาบาล แก่มารดาหลังคลอดและครอบครัว
ติดตามภาวะ jaundice ด้วยการตรวจร่างกาย และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ในทารกแรกเกิดที่มีความเสี่ยงต่อ hemolytic disease
ประเมินภาวะตัวเหลืองของทารกแรกเกิด หากตรวจพบภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด
ทารกแรกเกิดที่ได้รับการส่องไฟ ให้วางทารกไกลแสงไฟพอประมาณ ระวัง burn พลิกตัวทุก 3-4 ชั่วโมง และปิดตาทารกด้วย eye patches
ภาวะการไม่เข้ากันของหมู่เลือดระบบ Rh (Rh Incompatibility)
สาเหตุและปัจจัยส่งเสริม
การไม่เข้ากันของกลุ่มเลือด Rh ของมารดาและทารกในครรภ์ Rh เป็น Antigen ตัวหนึ่งที่มีเม็ดเลือดแดง
พยาธิสรีรภาพ
Rh Isoimmunization จะเกิดขึ้นเมื่อแม่มี Rh negative และทารกมี Rh positive
ในขณะตั้งครรภ์เม็ดเลือดแดงที่มี Rh positive ของทารกจะผ่านรกเข้าไปในระบบไหลเวียนเลือดของมารดาทำให้เกิดการสร้าง antibodies ในแม่
antibodies นี้จะไหลเวียนกลับเข้าสู่ทารกในครรภ์ และ antibodies เหล่านี้จะไปจับและทำลายเม็ดเลือดแดงของทารก
ทำให้ทารกมีภาวะโลหิตจาง ซึ่งอาจมีอาการเพียงเล็กน้อย หรือถ้ามีอาการรุนแรงอาจทำให้เกิด Hydrops fetalis ทารกจะมีภาวะบวมน้ำและมีการไหลเวียนล้มเหลว ทารกแรกเกิดที่คลอดครบกำหนด ทำให้เกิดภาวะ Kernicterus คือมี bilirubin ในกระแสเลือดสูง มาก ทำให้มีการเกาะกับ Nucleus ของ cell สมองทำให้มีอาการทางระบบประสาทเกิดขึ้น
อาการและอาการแสดง
หากทารกมีhemolysis ที่รุนแรงขณะอยู่ในครรภ์ทารกจะซีดมาก อาจเกิดหัวใจวายตัวบวมนํ้าที่เรียกว่า hydrops fetalis อาจเสียชีวิตในครรภ์ได้ในรายที่ไม่ตายคลอดก็จะมีปัญหาซีดมากหรือเหลืองมากจนเสียชีวิตหรือเกิด bilirubin toxicity ได้หากไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้องทันทีในระยะหลังคลอด
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์และทารก
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
ไม่ค่อยพบผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
ผลกระทบต่อทารก
พบผลกระทบต่อทารกในการตั้งครรภ์ที่ 2 ทำให้ทารกเกิดภาวะ neonatal anemia,hydrops fetalis, ตับและม้ามโต, hyperbilirubinemia
การประเมินและวินิจฉัย
การซักประวัติการตรวจกลุ่มเลือด ทั้งของสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรส ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดที่ผ่านมาเกี่ยวกับการไม่เข้ากันของกลุ่มเลือดระบบ Rh โดยมารดาทมี Rh negative และทารกในครรภ์ Rh positive
การตรวจร่างกาย ทารกมีภาวะโลหิตจาง ซึ่งอาจเกิดขึ้นตั้งแต่มีอาการเพียงเล็กน้อย จนถึงซีดมาก ตัวบวมน้ำ ตับม้ามโต และเหลืองเร็วมาก เป็นการตั้งครรภ์และคลอดครั้งที่ 2 ขึ้นไป มีอาการรุนแรงจนทำให้เกิด hydrops fetalis ทารกจะมีภาวะบวมน้ำและมีการไหลเวียนล้มเหลวอาจพบภาวะ kernicterus ในรายที่มีการแตกลองเม็ดเลือดแดงถูกทำลายอย่างมาก
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ระดับของ bilirubin สูงขึ้นอาจถึงระดับที่เป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์คือมีถึง 180 mg% ในทารกแรกเกิดที่คลอดครบกำหนด ทำให้เกิดภาวะ Kernicterus
ผลการตรวจ Coombs’ test ให้ผลบวกอย่างรุนแรง (strongly positive)
ผลการตรวจความเข้มข้นของเลือดพบ hematocrit ต่ำมาก reticulocyte count สูง peripheral blood smear พบลักษณะของ severe hemolysis คือ มีanisocytosis,polychromasia
แนวทางการรักษาและการพยาบาล
ป้องกันการเกิด Isoimmunization (Rh Isoimmunization) จะเกิดขึ้นเมื่อหญิงตั้งครรภ์มี Rh negative และทารกมี Rh positive
เฝ้าระวังและตรวจหา antibodies ในหญิงตั้งครรภ์ และการดูแลสุขภาพของทารกในครรภ์โดยให้การดูแลดังน
การเจาะเลือดครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ เพื่อตรวจหาหมู่เลือด Rh typing ทุกรายหากหญิงตั้งครรภ์มี Rh negative ควรตรวจ Indirect Coomb’s test เพื่อหา antibodiesในมารดาการตรวจหา antibodies screening (การคัดกรอง) อีกทั้งการให้ RhoGAM จะให้ในหญิงตั้งครรภ์ที่มี Rh negative ที่มีความเสี่ยง
ควรตรวจ Indirect Coomb’s test อีกครั้ง เมื่ออายุครรภ์ 28 สัปดาห์ หากไม่พบว่ามี antibodies ควรให้ RhoGAMเพื่อป้องกันการสร้าง antibodies ยาที่ให้จะป้องกันการเกิดภาวะนี้ได้นานประมาณ 12 สัปดาห์ จะยังคงอยู่จนกระทั่งคลอด และต้องให้ยานี้อีกครั้งหลังคลอดเพื่อป้องกันไม่ให้มารดาสร้างภูมิต่อ Rhของทารก
ควรให้คำแนะนำเพื่อให้หญิงตั้งครรภ์เข้าใจถึงแผนการรักษา จะช่วยลดความกลัวและความวิตกกังวลได้ และควรบอกให้ทราบถึงผลของ RhoGAM ว่าไม่มีผลใดๆระยะคลอด ควรเก็บเลือดจากสายสะดือ เพื่อส่งตรวจหาหมู่เลือดและ Rh type ของทารก พร้อมทั้งทำ Direct Coomb’s test
โรคโลหิตจางจากโรคธาลัสซีเมีย (Thalassemia)
สาเหตุ
ความผิดปกติทางโครงสร้าง หมายถึง มีการเปลี่ยนแปลงการเรียงตัวของ amino acid บน polypeptide chain ทำให้เกิด Hb ที่ผิดปกติ
ความผิดปกติทางปริมาณ หมายถึง มีการสร้าง globin สายใดสายหนึ่งลดลงหรือไม่สร้างเลย โดยที่โครงสร้างของ polypeptide chain ยังปกติการสร้าง globin สาย alpha น้อยลง เรียกว่า α-thalassemia ถ้า globin สาย beta น้อยลง β-thalassemia
ชนิดของโรคธาลัสซีเมีย
α-thalassemia เป็นความผิดปกติที่ทำให้มีการสร้าง α-globin น้อยลงหรือไม่สร้างเลย
α-thalassemia 1
α-thalassemia-2
Hb Bart’s hydrop fetalis
Hb H
β-thalassemia เป็นความผิดปกติที่ทำให้มีการสร้าง β-globin น้อยลงหรือไม่สร้างเลย
β-thalassemia trait
homozygous β-thalassemia
Hb E
β-thalassemia/Hb E
พยาธิสรีรภาพ
ร่างกายจะมี α-globin และ β-globin อยู่ในสัดส่วนที่สมดุลกัน เมื่อมีความผิดปกติของยีนทำให้การสังเคราะห์ α-globin และ β-globin ลดน้อยลงหรือไม่สร้างเลย
ทำให้ globin ที่เหลืออยู่รวมตัวกันเอง แล้วตกตะกอนอยู่ในเม็ดเลือด ทำให้เลือดแดงมีรูปร่างผิดปกติ ขาดความยืดหยุ่นผนังของเม็ดเลือดแดงถูกทำลายง่าย เม็ดเลือดแดงมีอายุสั้น
ส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการซีด ตัวเหลือง ตาเหลือง ตับม้ามโต ไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดแดงทดแทนตลอดเวลา
ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของลักษณะกระดูก
มีนิ่วใน ถุงน้ำดี ในรายที่ซีดมาก หัวใจจะทำงานหนักเพื่อนำออกซิเจนไปเลี้ยงเนื้อเยื่อต่าง ๆของร่างกายทำให้หัวใจโต และหัวใจล้มเหลวได้
อาการและอาการแสดง
อาการรุนแรงมาก (thalassemia major)
คือ homozygous α-thalassemia (Hb Bart’s
hydrop fetalis) เป็นกลุ่มที่มีอาการรุนแรงที่สุดส่วนใหญ่จะเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์หรือเสียชีวิตไม่กี่ชั่วโมงหลังคลอด ทารกจะมีลักษณะบวมน้ำทั้งตัว ซีด ตับม้ามโต รกมีขนาดใหญ่
กลุ่มที่มีอาการรุนแรง รองลงมาคือ homozygous β-thalassemia จะมีอาการรุนแรงภายใน 2-3 เดือนหลังคลอดระดับ Hb 2.3-6.7 gm% มีการเจริญเติบโตช้า ตับม้ามโต และมักเสียชีวิตตั้งแต่เด็กกลุ่ม β-thalassemia/Hb E จะมีอาการภายในขวบปีแรก คือ ซีดเหลือง ตับม้ามโต มี thalassemiafacies กระดูกบางเปราะแตกง่ายร่างกายแคระแกร็นต้องได้รับยาบำรุงเลือดและการถ่ายเลือดเป็นประจำ
อาการรุนแรงปานกลาง (thalassemia intermediate)
Hb H, α-thalassemia/Hb CS โดยจะมีอาการซีดปานกลาง ตับและม้ามโต ตัวเหลืองตาเหลือง มีการเจริญเติบโตเกือบเหมือนคนปกติรายที่เป็น Hb H จะมีลักษณะเฉพาะคือ ในภาวะปกติจะไม่มีอาการ แต่เมื่อมีไข้ติดเชื้อจะทำให้เม็ดเลือดแดงแตกง่าย เกิดอาการซีดอย่างรวดเร็ว ถ้ารุนแรงอาจทำให้เสียชีวิตได
กลุ่มที่ไม่มีอาการ (thalassemia minor)
กลุ่มที่เป็นพาหะ และกลุ่ม homozygous Hb E, homozygous Hb CS โดยจะไม่มีอาการแสดง แต่อาจมีฮีโมโกลบินต่ำกว่าปกติเล็กน้อย
ผลกระทบต่อภาวะสุขภาพของสตรีและทารก
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
มีโอกาสติดเชื้อเนื่องจากความต้านทานต่ำ เสี่ยงต่อการแท้ง คลอดก่อนกำหนดรายที่มีภาวะ Hb Bart’s hydrop fetalis มักเกิดภาวะแทรกซ้อนคือ ความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์คลอดยาก เนื่องจากทารกมีท้องบวมโต และอาจตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
ผลต่อทารก
เกิดภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังส่งผลให้ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ น้ำหนักน้อย หรือขาด
ออกซิเจนในระยะคลอด
อาจได้รับการถ่ายทอดความผิดปกติของโครโมโซมทำให้เป็นโรคหรือเป็นพาหะ
การประเมินและวินิจฉัย
1.การซักประวัติ เกี่ยวกับโรคโลหิตจางในครอบครัว ประวัติโรคเลือด หรือโรคทางพันธุกรรมของ
ครอบครัว อาการและอาการแสดงของโรคโลหิตจาง
2.การตรวจร่างกาย อาจพบภาวะซีด ตับและม้ามโต ตัวเหลือง ตาเหลือง มีโครงสร้างใบหน้าเปลี่ยนแปลงผิดปกติ
3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจ CBC จะพบ Hb, Hct และจำนวนเม็ดเลือดแดงต่ำกว่าปกติ ทำ blood smear จะพบเม็ดเลือดแดงมีขนาดเล็กและติดสีจาง
วิธีการตรวจคัดกรอง (Screening test)
การตรวจคัดกรองเบื้องต้นสำหรับพาหะชนิด α-thalassemia 1 และ β-thalassemia
การตรวจวัดขนาดเม็ดเลือดแดง (mean corpuscular volume, MCV)
การตรวจวัดปริมาณฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดง (mean corpuscular hemoglobin,
MCH)
การทดสอบความเปราะของเม็ดเลือดแดง (Osmotic Fragility Test, OFT)
การตรวจคัดกรองเบื้องต้นสำหรับพาหะชนิด Hb E
การทดสอบ Hb ไม่เสถียรโดยการตกตะกอนสีด้วยสี DCIP (Dichlo-rophenol-indolphemol precipitation: DCIP)
KKU-DCIP clear kit
Hb E screen
วิธีการตรวจเพื่อวินิจฉัย (diagnosis test)
การตรวจวิเคราะห์ชนิดของฮีโมโกลบิน (Hemoglobin analysis)
การตรวจวิเคราะห์ยีนโดยอาศัยเทคนิค polymerase chain reaction (PCR)
การตรวจหาชนิดของฮีโมโกลบิน (hemoblobin electrophoresis)
การตรวจระดับของ serum ferritin
การประเมินความเสี่ยงของคู่สมรส
คู่เสี่ยงที่มีโอกาสมีลูกเป็นโรค
พาหะ alpha 1 + พาหะ alpha 1 : Bart’s hydropfetalis
พาหะ Beta-thal + พาหะ Beta-thal : Homozygous Beta-thal
พาหะ Beta-thal + พาหะ Hb E : Beta-thal/HbE disease
คู่ที่ไม่จัดเป็นคู่เสี่ยง
พาหะ Hb E + พาหะ Hb E : ถึงลูกเป็น homozygous HbEก็ไม่ถือว่าเป็นโรค
พาหะ Hb E + พาหะ alpha-1 trait : เป็นพาหะคนละชนิดกัน
พาหะ Beta-trait + พาหะ alpha-1 trait : เป็นพาหะคนละชนิดกัน
แนวทางการรักษา
การให้ความรู้คำแนะนำเกี่ยวกับ สาเหตุอาการ การดำเนินของโรค การรักษา และการควบคุมป้องกันโรค
ทางเลือกของคู่สมรสที่มีอัตราเสี่ยงในการมีลูกเป็นโรคชนิดที่รุนแรงคือ ไม่มีลูกของตนเอง โดยคุมกำเนิดหรือทำหมัน ยอมเสี่ยงที่จะมีลูกที่เป็นโรค
การให้เลือด เพื่อป้องกันไม่ให้มีภาวะซีด และรักษาระดับฮีโมโกลบินให้สูงพอที่จะกดไขกระดูกของสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคธาลัสซีเมียไม่ให้สร้างเม็ดเลือดแดงมากเกินไป
การให้ยาขับเหล็ก ให้ในรายที่ได้รับเลือดมากกว่า 10-20 ครั้ง หรือ serum ferritin มากกว่า1,000 mg ซึ่งยาที่นิยมใช้ในปัจจุบันที่มีประสิทธิภาพดีและค่อนข้างปลอดภัย คือ Deferoxamine
(Desferal®, DFO)
การตัดม้าม จะทำในรายที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรงที่ม้ามโตจนเกิดการกดเบียด ซีดมากและเรื้อรัง เกิดภาวะ hypersplenism ทำให้ม้ามทำลายเม็ดเลือดแดงมากขึ้
การปลูกถ่ายไขกระดูก
การพยาบาล
อธิบายให้สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นพาหะของธาลัสซีเมีย และสามีเข้าใจถึงความจำเป็นในการคัด
กรองหาพาหะธาลัสซีเมีย เพื่อให้เกิดความร่วมมือในการรักษา
อธิบายสตรีตั้งครรภ์และครอบครัวเกี่ยวกับโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย ลักษณะของการถ่ายทอดทางพันธุกรรมอาการและอาการแสดงของโรค ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์และทารก การรักษาและการพยาบาลที่จะได้รับ
ในกรณีที่ทั้งสตรีตั้งครรภ์และสามีเป็นคู่เสี่ยงของโรคธาลัสซีเมียที่อาการรุนแรงควรแนะนำเกี่ยวกับการตรวจวินิจฉัยทารกในครรภ์ก่อนคลอดและให้สตรีตั้งครรภ์และสามีตัดสินใจว่าจะดำเนินการตั้งครรภ์ต่อไปหรือยุติการตั้งครรภ์
ในกรณีที่ตัดสินใจที่จะยุติการตั้งครรภ์ให้การสนับสนุนทางด้านจิตสังคมแก่สตรีตั้งครรภ์และครอบครัวพร้อมทั้งให้การดูแลให้ได้รับการส่งต่อเพื่อปรึกษานักจิตวิทยาเมื่อมีความจำเป็น
ในกรณีที่ดำเนินการตั้งครรภ์ต่อ แนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวขณะตั้งครรภ์ โดยเน้นการป้องกันการติดเชื้อในระบบต่าง ๆ การรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ การพักผ่อนอย่างเพียงพอ การมาตรวจตามนัด และหากมีอาการผิดปกติควรมาพบแพทย์ทันที