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INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO - Coggle Diagram
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Se divide en:
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Hipermovilidad del cuello cervical
IUE por deficiencia esfinteriana intrínseca
IU de Urgencia
IU mixta
IU por desbordamiento
IU extrauretral
IU funcional
IU transitoria
Factores de riesgo
Edad
Hipoestrogenismo
Cirugía previa
Multiparidad
Anatomía
Vejiga
Órgano revestido por epitelio transicional por debajo corión submucoso y una capa gruesa de músculo liso denominado músculo detrusor de la vejiga mismo que tiene 3 capas.
Uretra femenina
Mide 3 - 4 cm. Epitelio escamoso estratificado próximo al meato uretral externo y epitelio transicional próximo a la vejiga
La pared uretral está constituida por una capa circular externa de músculo estriado, el esfínter externo de la uretra y una capa interna de músculo liso
Se conocen dos componentes esfinterianos: el esfínter uretral proximal, (esfínter interno liso o del cuello vesical) y el esfínter uretral distal (esfínter externo estriado)
El mecanismo extrínseco, o activo, está constituido por: tejido conjuntivo pélvico subperitoneal y su fijación a la pared pélvica; músculos levantadores del ano.
Los músculos elevadores del ano ejercen la función de “mecanismo esfinteriano de la uretra".
El mecanismo intrínseco o pasivo está compuesto por: inervación autonómica (sistema nervioso simpático) y tonos alfa Adrenérgico; musculatura estriada de la pared uretral, el esfínter urogenital estriado más externo (esfínter uretral); plexo vascular submucoso de la uretra; musculatura lisa de la pared uretral y vasos periuretrales; la función de este músculo liso es mantener el tono de la uretra y mantenerse cerrado durante la fase de llenado.
Neurofisiología
La corteza cerebral participa en la percepción consciente de la necesidad de orinar, como en la decisión de retardar o comenzar el vaciamiento de la vejiga
Regula la actividad del centro de la micción y estimula la contracción voluntaria del esfínter estriado uretral y músculo elevador del ano
Los sistemas nerviosos simpático y somático favorecen el llenado y el parasimpático, el vaciamiento vesical
Fisiopatología
La deficiencia del esfínter está relacionada con el daño del mecanismo intrínseco uretral a las presiones en la vejiga y en la porción proximal en la uretra, y al cuello vesical, estando permanentemente abierto.
La incontinencia ocurre con los mínimos esfuerzos, con pequeñas variaciones de la presión intraabdominal, debido a la pérdida de la resistencia pasiva y al flujo urinario que el cuello vesical cerrado ofrece
El hipoestrogenismo también está asociado al mecanismo de la incontinencia urinaria, con la consecuencia de la pérdida de los tonos basales de la uretra
Diagnóstico
Anamnesis
Características e intensidad de las pérdidas de orina, el momento en que ocurre y la frecuencia
Hábitos individuales de la ingesta de líquidos, necesidad de absorbentes (número y tipo al día)
Síntomas concomitantes, como disuria, sensación de masa en la vagina y dispareunia
Antecedentes familiares; cirugías del trato urinario, abdominales y pélvicas
Síntomas del climaterio, uso de medicamentos; embarazos y vías del partos; realización de actividades físicas y calidad de vida incluyendo tabaquismo, alcohol y café
Examen Físico
Debe ser realizado en posición ginecológica, con buena visualización de los genitales y perineo. Debe incluir la inspección directa de la vulva, tacto vaginal, de preferencia con la vejiga llena, evaluándose los reflejos anales, bulbocavernoso y la sensibilidad perianal.
Investigar edemas y anomalías neurológicas.
En el examen vaginal se evalúa el cuello uterino y la pared vaginal anterior y posterior, comprobándose la pérdida de orina con el esfuerzo y la realización de maniobras de Vasalva, solicitándole a la paciente que tosa.
Veinte minutos posteriores al vaciamiento miccional se le pide a la paciente, en posición ortostática, que realice maniobras de toser para realizar un triage adecuado de IUE por deficiencia esfinteriana
Test de evaluación complementaria
Consiste la introducción de un aplicador lubricado (Qtip test) con gel anestésico en el orificio del meato uretral, con mensuración del ángulo con plano horizontal, positivo arriba de 30 grados; sugiere IUE por hipermovilidad uretral
Exámenes complementarios
Incluyen hemograma, orina, registro de las ingestiones de líquidos, horas de las micciones diarias, la cantidad, síntomas urinarios, absorbentes, episodios de incontinencia por un período de tiempo de 2-7 días
Exámenes Especializados
Ecografía de piso pélvico 2D y 3D para diagnóstico de DEI.
Permite la evaluación del pre y posoperatorio adecuada de la dinámica del cuello vesical y la uretra proximal.
Puede ser usada por 6 vías (abdominal, transperineal o translabial, introital, transrectal, transvaginal e intrauretral), siendo la transperineal en 3D con sonda convexa más utilizada por ser menos invasiva.
Permite la exploración y evaluación de la anatomía ósea y estructuras musculares de la pelvis, órganos genitales internos, características topográficas y funcionales de la vejiga, uretra y elementos de sostén.
Estudio urodinámico
Evalúa el funcionamiento del tracto urinario inferior
Este examen es esencial para definir y predecir la respuesta del tratamiento, y es importante para decidir el tratamiento quirúrgico
Consiste en la introducción de un pequeño catéter en el interior de la vejiga para determinar la presión en su interior; un segundo catéter es posicionado en la vagina el cual ayuda a determinar la presión de la cavidad abdominal
A medida que se llena la vejiga con una solución se solicita a la paciente que tosa en cada 50 ml del llenado y al mismo tiempo se observa el meato uretral externo para verificar si hay vaciamiento de orina alrededor del catéter, teniendo en cuenta que solo se registrará el volumen cuando ocurra el primer deseo de miccionar y la capacidad vesical máxima; al mismo tiempo se observará la presión del detrusor para verificar reflexiones positivas, con la finalidad de concluir si hay actividad del detrusor durante el examen
Durante la evaluación tenemos que observar si hubo vaciamiento con presión generada ≤60 cm de H2 0, lo cual es uno de los criterios para el diagnóstico de DEI
Electromiografía
Mide el potencial de acción de las contracciones musculares del piso pélvico
Cistomanometría de Fase de Continencia
Estudia la diferencia existente entre la presión intravesical e intrabdominal; permite obtener un cálculo verdadero y confiable de la presión ejercida por el músculo detrusor mientras la vejiga se encuentra en fase de llenado; pudiendo determinar si la causa es originada por el músculo detrusor o por el trato de salida
Tratamiento
Cambio de hábitos
Dar orientaciones sobre el funcionamiento de la vejiga y de la musculatura pélvica.
Cambios comportamentales del hábito urinario
Disminución de cualquier ingestión excesiva de líquido
Cambios en las actividades físicas para evitar movimientos repentinos e ingesta de alimentación rica en fibra e irritantes del tracto urinario inferior como el café y el alcohol.
Evitar el tabaquismo para reducción de la tos; control del peso en los pacientes con obesidad.
Terapia Inyectable Periuretral
Procedimiento levemente invasivo realizado por vía endoscópica que permite inyectar substancias químicas como politetrafluoretileno, o balones sintéticos inflables en la zona esfinteriana y en la submucosa de la uretra, teniendo como objetivo mejorar la incompetencia esfinteriana
Tratamiento quirúrgico
La cirugía Vía retropúbica – banda de aponeurosis es un grupo de procedimientos que se realiza para elevar la vejiga y la uretra. Estos procedimientos se hacen a través de una incisión quirúrgica en el abdomen
La cirugía vía combinada, Cirugía de tipos de técnicas Transituratoria y cinta transvaginal libre de tensión para deficiencia del esfinter, se utilizan vías de acceso combinadas que consisten en la colocación de una banda entre la mucosa vaginal y fascia periuretral y perivesical, que servirá de soporte para la misma, funcionando como un mecanismo esfinteriano
El esfínter artificial consiste en la colocación de un brazalete alrededor de la uretra, que al inflar el brazalete permite que la paciente mantenga la continencia y al desinflarlo permite la micción inmediata. Está indicado para pacientes que presentan anatómicamente un esfínter uretral integro, pero con incapacidad de conseguir la continencia a través de la colocación de un sling; es considerado una de las últimas opciones de tratamiento, ya que conlleva en el postoperatorio a procesos infecciosos y lesiones erosivas en el brazalete
Terapia psicológica
La terapia estará enfocada al grado de insuficiencia del esfinter y las complicaciones biopsicosociales y el impacto de las mismas en el estilo de vida del paciente.