Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
End Stage Renal Failure (ESRD) ไตวายเรื้อรังระสุดท้าย - Coggle Diagram
End Stage Renal Failure (ESRD)
ไตวายเรื้อรังระสุดท้าย
CC : หายใจเหนื่อย มีไข้ หนาวสั่น 3 วันก่อนมา รพ.
PI : 2 ปีก่อนมา ผู้ป่วยรับการรักษาด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ด้วยการฟอกไตอย่างต่อเนื่อง ที่นครพิงค์ มีอาการอ่อนเพลียหลังฟอกไต ไม่มีไข้ หนาวสั่น
: 3 วันก่อนมา ผู้ป่วยมารับการฟอกไตตามปกติ แต่เกิดอาการ มีไข้ หนาวสั่น หายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ จึงส่งตัวมานอนรักษาที่หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 3 นคพ.
PH : DM มา 10 ปี รักษาที่ นคพ , ESRD มา 2 ปี ทำ Hemodialysis สัปดาห์ละ 2 ครั้ง ที่ นคพ.
ปฏิเสธการแพ้ยา แพ้อาหาร
สภาพผู้ป่วยเมื่อเริ่มดูแล (วันที่ 16 มิถุนายน 2564 เวลา 13.00)
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 47 ปี รูปร่างผอม สีผิวคล้ำ แห้ง เป็นขุย รู้สึกตัวดี พูดคุยถามตอบรู้เรื่อง มีปฏิสัมพันธ์ดี สามารถช่วยเหลือตัวเองได้บางส่วนบนเตียง ได้แก่ การล้างหน้า การเช็ดหน้า การหยิบจับสิ่งของใกล้ตัว รับประทานอาหารได้เอง ให้ความร่วมมือดี เยื่อบุตาซีด Capillary filling time 3 วินาที on O2 mask with bag 10 LPM มีอาการอ่อนเพลีย หายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ Respiration rate = 34 bpm O2 saturation = 94 % บริเวณปลายเท้าทั้ง 2 ข้างมี Pitting edema 3+ on permanent catheter บริเวณคอด้ายซ้าย ปิด gauze ไว้ ไม่มี discharge ซึม แขนด้านขวา on injection plug บริเวณที่ on ไม่มีบวมแดง ไม่ปวดรับประทานอาหารอ่อน ลดเค็ม ทานอาหารได้น้อย ผู้ป่วยมีอาการวิตกกังวลเกี่ยวกับอาการหายใจหอบเหนื่อย บ่นคันตามผิวหนัง การนอนหลับในคืนที่ผ่านมานอนไม่ค่อยหลับ หลับพักได้ประมาณ 2-3 ชั่วโมง ยังไม่มีการขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระ
ปัญหาที่พบ
มีภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากตัวนำออกซิเจนลดลงจากพยาธิสภาพของ ESRD
มีภาวะของเสียคั่ง จากพยาธิสภาพของ ESRD
มีความวิตกกังวลเนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงทางด้านร่างกายเนื่องจากพยาธิสภาพของ ESRD
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 2 มีภาวะของเสียคั่ง จากพยาธิสภาพของ ESRD
ข้อมูลสนับสนุน
S : ผู้ป่วยบอกว่า “คันตามผิวหนัง”
O : - จากการสังเกต ผู้ป่วยทานอาหารได้น้อย ปริมาณ 1/3 ของถาด จากการสังเกตลักษณะผิวหนังคล้ำ แห้ง เป็นขุย และผู้ป่วยเกาตลอดเวลา , ผู้ป่วยไม่ขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระ จากผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ eGFR = 3 ml/min (ต่ำกว่าปกติ) , BUN = 121.6 mg/dl (สูงกว่าปกติ) , Creatinine = 18.73 mg/dl (สูงกว่าปกติ)
A : ESRD มีการทำงานของไตลดลง GER <15 มล. / นาที --> ไม่สามารถกำจัดของเสียออกจากร่างกาย --> เกิดการคั่งค้างของของเสียจำนวนมาก
เป้าหมายทางการพยาบาล
เพื่อลดการคั่งของของเสียในร่างกาย
เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล
ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้มากขึ้น เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
ผู้ป่วยไม่มีอาการคัน จากการที่ผิวหนัง แห้ง เป็นขุย
ผู้ป่วยสามารถขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระได้
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ มีค่าปกติ ได้แก่ : eGFR ≥ 90 ml/min BUN = 8-20 mg/dl Creatinine = 0.6-0.9 mg/dl
กิจกรรมการพยาบาล
สังเกตอาการของของเสียคั่งในร่างกาย เช่น เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย บวม คันตามตัว
จำกัดน้ำผู้ป่วยไม่เกิน 1,000 ml. ต่อวัน ตามแผนการรักษาของแพทย์ คือ เวรเช้า 400 ml. เวรบ่าย 300 ml. และเวรดึก 300 ml.
สังเกตระดับความรู้สึกตัวว่ามี ภาวะสับสนหรือไม่
ดูแล รักษาความสะอาดของร่างกาย เสื้อผ้าไม่ให้อับชื้น ทา Vaseline บริเวณผิวหนังที่แห้ง
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาขับปัสสาวะ ตามแผนการรักษาของแพทย์ คือ Lasix (500) 1x2 o pc. และสังเกตผลข้างเคียงจากกยา
ดูแลให้ได้รับอาหาร Low salt diet และเพิ่มโปรตีนจากไข่ขาว
บันทึกน้ำเข้า-ออก ร่างกาย ทุก 8 ชั่วโมง ตามแผนการรักษาของแพทย์
ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 1 มีภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากตัวนำออกซิเจนลดลงจากพยาธิสภาพของ ESRD
A : ESRD การทำงานของไตลดลง --> มีพยาธิสภาพที่เนื้อไต --> นำมาสู่การบาดเจ็บของ nephron --> สร้าง erythropoietin ลดลง --> ไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดแดงลดลง --> เซลล์เม็ดเลือดแดงทำหน้าที่นำออกซิเจนส่งไปยังเซลล์ต่างๆ ในร่างกาย โดยอาศัย hemoglobin --> เมื่อร่างกายมีเม็ดเลือดแดงน้อยลง ระดับฮีโมลโกลบินก็จะลดลง --> การนำออกซิเจนไปยังส่วนต่างๆ ของร่างกายลดลง ส่งผลให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจนได้
เป้าหมายการพยาบาล : ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
ข้อมูลสนับสนุน
S : - ผู้ป่วยบอกว่า “หายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้”
O : - จากการตรวจร่างกาย : เยื่อบุตาซีด , ปลายมือปลายเท้าซีด , capillary filling time = 3 s. , respiration rat = 34 bpm. , O2 saturation = 94 %
Hct. = 22 % (ต่ำกว่าปกติ)
HGB = 7.5 g/dl (ต่ำกว่าปกติ)
eGFR = 3 ml/min (ต่ำกว่าปกติ)
เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล
ผู้ป่วยไม่มีอาการหายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้
เยื่อบุตาไม่ซีด ปลายมือปลายเท้าไม่ซีด
อัตราการหายใจอยู่ในช่วง 16-20 bpm. ลักษณะการหายใจปกติ ไม่มีการหายใจเร็ว แรง หรือปีกจมูกบาน
O2 saturation ≥ 95 %
capillary filling time < 2 s
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ มีค่าปกติ ได้แก่ eGFR ≥ 90 ml/min , : Hct. = 36-48 % , HGB = 12-16 g/dl
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ ผิวหนังซีดหรือเป็นสีเขียว ไอ
มีเหงื่อออกมาก หายใจมีเสียงหวีด หายใจถี่ หรือหายใจลำบาก หัวใจเต้นเร็ว สับสนมึนงง
จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศรีษะสูง 30-45 องศา
บันทึกและประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง O2 saturation
ดูแลให้ได้รับออกซิเจน mask with bag 10 LPM ตามแผนการรักษา
ดูแลให้เลือด PRC (Packed red blood cells) ตามแผนการรักษาของแพทย์ คือ PRC 2 u v drip in 2-4 hr.
6.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา ferrous fumarate ตามแผนการรักษาของแพทย์ คือ ferrous fumarate 1x3 o pc.
ติดตามผลตรวจทางห้อง ปฏิบัติการ