Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 6การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติของรกน้ําคร่ํา…
บทที่ 6การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติของรกน้ําคร่ํา และความผิดปกติของทารกในครรภ์
ภาวะน้ำคร่่ำผิดปกติ
oligohydramnios :star:
ข้อมูลทั่วไป :check:
ความหมาย น้ำคร่ำน้อยกว่า300 มิลลิลิตร :check:
สาเหตุ :check:
ทารกในครรภ์มีภาวะผิดปกติ
โครโมโซมผิดปกติ
รกเสื่อม
น้ําคร่ําแตกก่อนกําหนด
ครรภ์เกินกําหนด
IUGR
ผลกระทบ :check:
มารดา ผ่าตัดคลอด
ทารก
คลอดก่อนกําหนด
pulmonary hypoplasia ปอดแฟบ
Amniotic band syndrome
fetal distress
IUGR
การวินิจฉัยการประเมิน :pencil2:
วัดโพรงน้ําคร่ําลึกสุดแนวดิ่ง MVP< 1 หรือ 2 เซนติเมตร
AFI< 5 cm
CRL
<10 Wks CRL< 5
สัดส่วนmean gestational sacต่อ CRLผิดจากเกณฑ์
การพยาบาลและการรักษา :<3:
ดูแลเติมน้ำคร่ำ
กระตุ้นดื่มน้ำมากๆ
ประเมินความผิดปกติ ดูแลด้านจิตใจ
NST & biophysical profile 1-2 ครั้งต่อWksจนคลอด
polyhydramnios :star:
ผลต่อการตั้งครรภ์ :warning:
ผลต่อมารดา :warning:
กดทับของมดลูกที่มีขนาดใหญ่
คลอดก่อนกําหนด
ช็อคจากPในช่องท้องลดลงเร็ว
ตกเลือด
ติดเชื้อ
ผลต่อทารก :warning:
พิการ และการคลอดก่อน
fetal distress จากprolapsed umbilical cord
อยู่ท่าผิดปกติและไม่คงที่
การวินิจฉัยและการประเมิน :pencil2:
ซักอาการ แน่น บวม น้ำหนักตัวเพิ่ม
ตรวจร่างกาย
วัดเส้นรอบท้อง> 100 เซนติเมตร ตึงบางใส
คลำทารกลำบาก & ได้fluid thrill
FHS ไม่ได้หรือไม่ชัดเจน
น้ำหนัก >1 กิโลกรม/สัปดาห์
ห้องปฏิบัติการ
AFI
รุนแรงน้อย mild คือ > 24 cm
รุนแรงปานกลาง moderate>32 cm
รุนแรงมากsevere > 44 cm ขึ้นไป
ข้อมูลทั่วไป :check:
ความหมาย น้ําคร่ํามากผิดปกติ มากกว่ากว่า 2,000 มล. :check:
สาเหตุ :check:
โรคเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ การตั้งครรภ์แฝด
ทารก ซึ่งมีความสัมพันธ์กับการกลืน NS อุดกั้นGI พิการ ex TTTS
ไม่ทราบสาเหตุ พบร้อยละ 60
การจําแนกชนิด :check:
Acute hydramniosรวดเร็วภายใน 2-3 วัน
chronic hydramnios ค่อยๆพบ30Wks ขึ้นไป
การพยาบาลและการรักษา :<3:
ระยะตั้งครรภ์ :<3:
ประเมิน
บรรเทาอาการแน่นท้อง
สังเกตอาการcongestive heart failure
ทานย่อยง่าย ครั้งละน้อยๆ แต่บ่อยครั้ง
นอนตะแคงหัว 30องศา
เสื้อผ้าที่หลวมสบาย
ประเมิน V/S FHS หดมดลูก ก่อนหลังดูดน้ําคร่ําออก
เฝ้าระวังทารก โดย NST BPD ultrasound
ระยะคลอด :<3:
ABR กันน้ำคร่ำแตก ภาวะสายสะดือย้อย
ประเมิน หดรัดมดลูก
ฟัง FHS
latent ทุก 30 นาที
active ทุก 15 นาที
เจาะถุงน้ํา ต้องระมัดระวังให้น้ําคร่ําไหลออกมาอย่างช้าๆ
ระยะหลังคลอด :<3:
เหมือนครรภ์แฝดเน้นหดรัดตัวของมดลูกเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
ภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์(Intra Uterine Growth Restriction [IUGR])
การวินิจฉัย : :pencil2:
ซักถาม โรคประจําตัวของมารดา ได้แก่ โรคความดันโลหิตสูงโรคเบาหวาน :pencil2:
การตรวจร่างกาย :pencil2:
มดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์ 3 เซนติเมตรขึ้นไป
น้ําหนักเพิ่มขึ้นน้อยหรือไม่มีการเพิ่มขึ้น
:pencil2:ultrasound วัดเส้นรอบท้อง AC, ศีรษะทารก BPD, รอบศีรษะ HC กระดูกต้นขา FL,ปริมาณน้ําคร่ํา, เกรดของรก (placenta grading)
การรักษา :<3:
ค้นหาและลดปัจจัยเสี่ยง
ตรวจ U/S ทุก 2-3 สัปดาห์
NST สัปดาห์ละ 2 ครั้ง
กําหนดเวลาการคลอด
ข้อมูลทั่วไป :check:
SGA แบ่งออกได้เป็น 2 กลุ่ม :check:
ตามธรรมชาติ (constitutionally small)
เติบโตช้าในครรภ์(Intra Uterine Growth Restriction: IUGR/ Fetal growth restriction: FGR)
สาเหตุ :check:
ด้านมารดา ตัวเล็ก ขาดสารอาหาร โลหิตจางรุนแรง ติดเชื้อ โรคประจำตัว สิ่งแวดล้อมและพฤติกรรมสุขภาพของมารดา ครรภ์แฝด
ด้านทารก พิการแต่กําเนิดความผิดปกติของโครงสร้าง โครโมโซม และอวัยวะของร่างกาย ติดเชื้อ
หมายถึง ทารกที่มีการเจริญเติบโตช้าในครรภ์ ไม่เป็นไปตามปกติ :check:
ประเภทของ IUGR :check:
ได้สัดส่วน (Symmetrical IUGR) ทุกส่วนช้า
ไม่ได้สัดส่วน (Asymmetrical IUGR) ส่วนใหญ่ส่วนท้อง (AC) จะช้ากว่าส่วนศีรษะ (HC)
การพยาบาล :<3:
:<3:ระยะตั้งครรภ์ รับประทานอาหาร เลี่ยงการใช้ยาหรือสารเสพติด
พักผ่อนมากๆ นอนตะแคงซ้าย ติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์ โดย นับลูกดิ้นทุกวัน การทํา NST, OCT U/S โดย ทุก 2-3 สัปดาห์
:<3:ระยะคลอด ติดตาม ประเมินสุขภาพของทารก เสี่ยงที่จะเกิดภาวะ fetal distress ความก้าวหน้าของการคลอด การหดรัดตัวของมดลูกและเสียงหัวใจทารกทุก ½ -1 ชั่วโมง เลี่ยงการให้ยาแก้ปวด เตรียมการช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิดไว้ให้พร้อม
:<3:ระยะหลังคลอด ให้การดูแลทารกเพื่อเฝ้าระวัง และป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
การตั้งครรภ์ที่มีจํานวนทารกมากกว่า 1 คน(multiple pregnancy)
ข้อมูลทั่วไป :check:
การตั้งครรภ์ที่มีทารกในโพรงมดลูกมากกว่า 1 คนขึ้นไป :check:
ชนิดและสาเหตุ :check:
ไข่ใบเดียวหรือแฝดแท้ (monozygotic twins / identical twins) เหมือนกันมาก เกิดจาก ไข่ 1 ใบ และตัวอสุจิ 1 ตัวธรรมชาติ
ไข่คนละใบ หรือแฝดเทียม (dizygotic twins/ fratemal) เกิดจากไข่ 2 ใบผสมกับอสุจิ 2 ตัว amnion 2 อัน และ chorion 2 อัน มีรก 2 อัน พันธุกรรม มารดามีอายุมากกว่า 35 ปี มีรูปร่างใหญ่ มีภาวะโภชนาการดี ประวัติใช้ยากระตุ้นเร่งการตกไข่ การตั้งครรภ์หลังๆ
ผลกระทบ :warning:
ต่อมารดา :warning:
ระยะตั้งครรภ์ hyperemesis gravidarum ภาวะโลหิตจาง การตกเลือดก่อนคลอด เกิดภาวะความดันโลหิตสูง ไม่สุขสบายจากอาการปวดหลังหายใจลําบากเส้นเลือดขอด เสี่ยงต่อการแท้งสูง น้ําคร่ําแตกก่อนกําหนด
ตั้งครรภ์แฝดน้ํา gestational diabetes
ระยะคลอด การคลอดยาก รกลอกตัวก่อนกําหนด
ระยะหลังคลอด ตกเลือดหลังคลอด การติดเชื้อ เลี้ยงลูกด้วยนมมารดาอาจเกิดความยาดลําบาก
ต่อทารก : :warning:
การแท้ง
คลอดก่อนกําหนด
ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ
Twin-twin transfusion syndrome (TTTS)
การประเมินหรือการวินิจฉัย :pencil2:
ซัก ประวัติการตั้งครรภ์แฝดในครอบครัวโดยเฉพาะญาติทางฝ่ายผู้หญิง อายุมารดามากในครรภ์หลัง มารดาตัวใหญ่ :pencil2:
การตรวจร่างกาย :pencil2:
size > date
ballottement >1
small part >ปกติ
เสียงหัวใจทารกในครรภ์ได้ 2 แห่ง
ยังคลําทารกได้ที่มดลูก
การตรวจพิเศษ : :pencil2:
U/Sตรวจพบได้ตั้งแต่ช่วงไตรมาสแรก
estriol, HCG, HPL >ปกติ
radiographic examination
การรักษาและการพยาบาล :<3:
:<3:ระยะตั้งครรภ์ 1,000 kcal/day(เท่ากับ 3,500kcal/day) ภาวะโลหิตจางอาจให้โฟลิคเสริม เช่น ธาตุเหล็กวันละ 60-90 mg กรดโฟลิควันละ 1 mg ความดันโลหิตสูงในระหว่างตั้งครรภ์ งดมีเพศสัมพันธ์ ตามจากระดับยอดมดลูก ควรติดตามด้วยU/S ป้องกันการคลอดก่อนกําหนด
:<3:ระยะคลอด
การพิจารณาวิธีการคลอด
ทางช่องคลอด ส่วนนํากลุ่มท่าหัว-ท่าหัวหรือท่าหัว-ไม่ใช่ท่าหัว(ก้น-ขวาง) ถ้าน้ําหนักทารกมากกว่า 1,500 กรัม
ทางหน้าท้องกลุ่มที่ไม่ใช่หัว-หัวหรือไม่ใช่หัว-ไม่ใช่หัว หรือมีภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
ทางช่องคลอด ให้การดูแลดังนี้
ติดตั้งเครื่อง EFM ไว้ตลอดเวลา
ตรวจความเข้มข้นของเลือด และเตรียมเลือด
มารดา NPO
ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
หลังจากคลอดคนแรกแล้วให้รีบ clamp สายสะดือทันที
คลอดของแฝดคนที่สอง ให้ตรวจดูท่า
ท่าหัว ให้ผู้ช่วยคลอดกดมดลูก
ท่าก้น ให้ทํา external cephalic version
ท่าขวางให้ทํา external cephalic version
สามารถรอได้ถึง 30 นาที
:<3:ระยะหลังคลอด ตกเลือดหลังคลอด รัดตัวไม่ดีโดยให้ oxytocin drug ให้ได้รับยาปฏิชีวนะ ประเมินการติดเชื้อ เลี้ยงทารกด้วยนมมารดา แนะนําวิธีการคุมกําเนิด
พิการแต่กําเนิด(congenital anormality)
ข้อมูลทั่วไป :check:
ความหมาย ความผิดปกติของร่างกายทารกแรกเกิดที่พบได้ ลักษณะภายนอกหรือความพิการที่อยู่ในอวัยวะภายใน :check:
สาเหตุ :check:
อายุมากกว่า 35 ปีมีประวัติในครอบครัว
สิ่งแวดล้อม เน้น 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์
ประเภท :check:
1.Malformation ผิดปกติจากขบวนการเจริญเติบโต
2.Disruption จากปัจจัยภายนอกมาขัดขวางขบวน
3.Deformation จากแรงภายนอกทําให้โครงสร้างที่กําลังพัฒนาผิดรูปไป
4.Dysplasia งการจัดระเบียบของเซลล์ผิด
ภาวะจิตสังคมของครอบครัว :!!:
1.ระยะตั้งครรภ์ความเครียดและวิตกกังวลสูง ความต้องการทําแท้ง :!!:
2.ระยะคลอดจิตใจส่งผลให้ การคลอดล่าช้า ทารกในครรภ์มีแนวโน้มที่จะขาดออกซิเจนภาวะวิกฤติ :!!:
3.ระยะหลังคลอดระยะเศร้าโศก ช็อค ปฏิเสธ และกลัว :!!:
ความพิการที่พบ :star:
ปากแหว่งเพดานโหว่
อาการและอาการแสดง :check:
ปากแหว่งเพียงอย่างเดียว จะไม่สามารถอมหัวนมหรือจุกนมได้สนิทพบอาการท้องอืดจากลม :check:
เพดานโหว่มักจะสําลักน้ํานมขึ้นจมูกและเข้าช่องหูชั้นกลางหรือปอด :check:
การได้ยินผิดปกติ :check:
ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนต้น :check:
การวินิจฉัย : :pencil2:
U/Sอายุครรภ์ประมาณ 13-14 สัปดาห์ :pencil2:
การตรวจร่างกาย ทารกที่มีเพดานโหว่จะตรวจโดยสอดนิ้วตรวจเพดานภายในปากหรือตรวจขณะร้องไห้อ้าปาก :pencil2:
การพยาบาล :<3:
ดูแลจิตใจ :<3:
เตรียมลูกสูบยางแดงไว้เพื่อดูดเสมหะ สังเกตลักษณะการหายใจ
ดูแลการให้นมแม่ :<3:
ปากแหว่ง :<3:
สอนมารดให้นิ้วโป้งปิดบริเวณช่องปากที่แหว่ง
มารดานอนตะแคง ส่วนทารกนอหงาย ประคองเต้านม
ท่านอนขวางตักประยุกต์และท่าฟุตบอล
เพดานโหว่ :<3:
รุนแรง ทานนมแม่ ด้วยการป้อนช้อน หรือหยดด้วยsyringe ที่ต่อกับสายยางนิ่ม
เล็กน้อย ให้ปรับท่าทางในการให้ทารกให้เหมาะสม เช่น ท่า upright position หรือ ท่า straddle position แม่ประคองหลังของลูกด้วยฝ่ามือ ขาทั้งสองข้างของลูกคร่อมหน้าท้องแม่ทั้งสองท่า
ใช้เพดานเทียมปิดเพดาน
ไม่สามารถดูดนมแม่ได้ :<3:
ขวดนมพิเศษที่เป็นพลาสติกอ่อน จุกนมที่ยาวขึ้นมีรูกว้างขึ้น
ใช้ช้อนหรือแก้ว
ใช้ syringe ต่อกับท่อยางนิ่ม ป้อนบริเวณกระพุ่งแก้มด้านใน
จัดท่าทารกให้อยู่ในท่านอนหัวสูง
หลังทานนมไล่ลมเป็นระยะ ๆ ทุก 15-30 นาที และจัดท่านอนหัวสูงและนอนตะแคงขวาให้ใบหน้าตะแคง :warning:
ดาวน์ซินโดรม
จาก ความผิดปกตินี้เรียกว่า trisomy 21 :check:
อาการ ศีรษะค่อนข้างเล็ก เบน ตาเฉียงขึ้น ดั้งจมูกแบน ปากเล็ก ลิ้นมักยื่นออกมา เรียกว่า “mongoloids face” มี IQ เฉลี่ย 25-50 :check:
การวินิจฉัย :pencil2:
chorionic villus เมื่ออายุครรภ์ 9-12 สัปดาห์ หรือการทํา amniocentesis เมื่ออายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์ :pencil2:
ประวัติครอบครัว มารดาที่มีอายุมากกว่า 35 ปี : :pencil2:
รักษาตามอาการเน้นช่วยตัวเอง :<3:
ภาวะน้ําคั่งในโพรงสมอง(Hydrocephalus)
การวินิจฉัย :pencil2:
การซักประวัติติดเชื้อโรค รับยาขณะตั้งครรภ์ได้แก่Aminophyrine หรือAmethopterin ปริมาณน้ําคร่ํามากผิดปกติ :pencil2:
การตรวจร่างกาย :pencil2:
รู้สึกได้ถึงส่วนของศีรษะที่มีขนาดใหญ่กว่าปกติและมักจะลอยสูง
ตรวจพิเศษเช่นskull X –ray, Ultrasound
การรักษา การพยาบาล :<3:
ขณะตั้งครรภ์ :<3:
ติดตามการเปลี่ยนแปลง
พิจารณายุติการตั้งครรภ์เมื่อรุนแรงมาก หรือไม่สามารถเลี้ยงรอดได้
รักษาด้วยการใส่ shunt ในครรภ์เมื่อ28-32Wks
การดูแลทารก :<3:
ท่านอน การหายใจ การให้ความอบอุ่น
วัดขนาดของรอบศีรษะทารกทุกวัน
ทารกศีรษะเล็ก(Microcephaly)
การวินิจฉัย : :pencil2:
การซักประวัติ Phenylketonuria Rubella, Syphilis พบว่ามีพี่น้องเคย ได้รับรังสี ภาวะ Anoxiaรับเชื้อโรคไข้ซิกา
ขนาดของศีรษะเล็กกว่าปกติหน้าผากเล็กใบหูใหญ่
Skull X-ray, Lumbar serologic test
การรักษา มุ่งเน้นให้มีชีวิตอยู่ได้นานมากขึ้น และป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อน :<3:
การพยาบาล :<3:
การพยาบาลเหมือนดูแลทารกมีภาวะแทรกซ้อนทั่วไปเน้นประเมิน อาการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทของทารกเกี่ยวกับระบบ Motor และ Mental retardation
ภาวะหลอดประสาทไม่ปิด (neural tube defects: NTDs) :
แบ่งเป็น :check:
1.Open type NTDs
Closed type NTDs
การป้องกัน :forbidden:
สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับ folate 0.4 mg ต่อวันและหากเคยมีบุตรคนแรกเป็น NTD แล้วอาจเพิ่มขนาดเป็น 4 mg ต่อวัน การให้ folate supplement อาจอยู่ในรูปยาเดี่ยวหรือวิตามินรวม
เยื่อหุ้มไขสันหลังยื่น (
ชนิด :check:
1.spin bifida occulta :check:
2.spina bifida cystica :check:
meningocele สมอง ไม่เกิดอัมพาตหรือเสียการรับรู้ :check:
myelomeningocele ไขสันหลัง นี้อาจส่งผลให้เกิดอัมพาตหรือสูญเสียการรับรู้บางส่วน หรือทั้งหมด :check:
การวินิจฉัย : :pencil2:
มีกระดูกสันหลังแยกและพบอาจพบ myelomeningocele sac
ซักประวัติ รับยา Valproic acid มีภาวะเบาหวาน น้ําคร่ํามากผิดปกติ
ทารกมีก้อนสีแดง นุ่มตรงช่องต่อระหว่างกระดูกของกระดูกสันหลังหรือSacrum,Lumbar
การรักษาพยาบาล :<3:
ผ่าตัดกรณี ชนิด spina bifida cysticaแบบปิดซ่อมแซมรอยโรคภายใน 24-48 ชั่วโมงภายหลังคลอด :<3:
ท่านอนทารกให้นอนในท่าตะแคง หรือนอนคว่ํา :<3:
การให้folic acid ในสตรีตั้งครรภ์จะช่วยลดอัตราการเกิดโรคกระดูกสันหลังโหว่ :<3:
ทารกตายในครรภ์(Dead Fetus in Utero [DFU])
ข้อมูลทั่วไป :check:
ชนิด :check:
early fetal death< 20 สัปดาห์
intermediate fetal death20-28 สัปดาห์
late fetal death> 28 สัปดาห์
สาเหตุ :check:
ด้านมารดา โรคทางอายุรศาสตร์ >35 ปี ภาวะทางสูติกรรม .ไม่มาฝากครรภ์หรือมาช้า รกลอกตัวก่อนกําหนด รกเกาะต่ํา สายสะดือผิดปกติ การบาดเจ็บขณะตั้งครรภ์ ยาหรือสารเสพติด
ด้านทารก พิการแต่กําเนิด IUGR กดทับสายสะดือจากสายสะดือย้อย (prolapsed cord)
ด้านรก รกลอกตัวก่อนกําหนด การติดเชื้อในโพรงมดลูก เส้นเลือดอุดกั้นในสายสะดือ สายสะดือผิดปกติ
การวินิจฉัย : :pencil2:
ทารกไม่ดิ้นหรือดิ้นน้อยลง :pencil2:
ตรวจร่างกาย :pencil2:
น้ําหนักตัวและเต้านมลดลง
ยอดมดลูกไม่สัมพันธ์กับอายุครรภ์ อาจคลําพบกะโหลกศีรษะทารกยุบตัวหรือผิดรูป
FHS ไม่ได้
คัดหลั่งสีน้ําตาลไหล
ห้องปฏิบัติการ U/S :pencil2:
หัวใจไม่เต้น ไม่เคลื่อนไหว
ศรีษะเกยกันoverlappingเรียกว่า spalding signทารกเสียมา5วัน
Robert sign มีแก๊ส
Estriol: E3 ในปัสสาวะลดลงและAmniotic fluid creatinekinase เพิ่มขึ้น 1-2วัน
ผลกระทบ :warning:
สตรีตั้งครรภ์
ร่างกาย ทารกตายในครรภ์> 1 m.เกิด coagulopathy/fetal death syndrome , DIC มารดาจะมีภูมิคุ้มกันของร่างกายต่ําลง ติดเชื้อได้ง่ายขึ้น
จิตใจ ทําให้เกิดความรู้สึกสูญเสีย ตกใจ ซึมเศร้า โทษตัวเอง ไม่กล้าตั้งครรภ์
การรักษา :<3:
ไตรมาสแรก suction curettage
ไตรมาสที่สอง เหน็บยา prostaglandin
ไตรมาสที่สาม ให้ oxytocin เข้มข้นสูง IV
การพยาบาล : :<3:
ดูแลด้านจิตใจ ครอบครัวให้กําลังใจ ประเมินความต้องการสัมผัสกับทารก
ติดตามผลการตรวจเลือด clottingtime ระดับของfibrinogen *> 2 สัปดาห์
รับยายับยั้งการหลั่งน้ํานม
