Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะขาดออกซิเจน (Birth asphyxia) - Coggle Diagram
ภาวะขาดออกซิเจน (Birth asphyxia)
หมายถึงภาวะที่ทารกแรกเกิดไม่สามารถหายใจได้อย่างมีประสิทธิภาพ เป็นผลให้ขาดสมดุลของการแลกเปลี่ยนก๊าซ ทำให้มีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ(hypoxia) มีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์(hypercapnia)และมีสภาพเป็นกรดในกระแสเลือด(metabolic acidosis)
จำแนกตามความรุนแรงของการขาดออกซิเจน
moderate asphyxia ให้ออกซิเจน 100% และช่วยหายใจด้วย mask และbag เมื่อดีขึ้นจึงใส่ feeding tube เข้ากระเพาะอาหารเพื่อดูดลมออก ถา้ไม่ดีขึ้นหลังช่วยหายใจนาน 30 วินาทีใส่ ET tubeและนวดหัวใจ
severe asphyxia ให้การช่วยเหลือโดยช่วยหายใจทันทีที่คลอดเสร็จ โดยใส่ ET tubeและช่วยหายใจด้วยออกซิเจน 100% ผ่าน bag ร่วมกับการนวดหัวใจ ถ้าไม่ดีขึ้นจึงรักษาด้วยยา
1) อัตราการเต้นของหัวใจทารก
2) การตอบสนองเมื่อถูกกระตุ้น
3)ลักษณะสีผิว
4)อัตราการหายใจ
5) การเคลื่อนไหวของกลา้มเนื้อ
mild asphyxia ให้ความอบอุ่น ทำทางเดินหายใจให้โล่ง กระตุ้นการหายใจ ให้ออกซิเจนผ่านสายออกซิเจนหรือ mask ถ้าอาการดีขึ้น มีคะแนน APGAR ที่5 นาที >8 คะแนน ให้ดูแลต่อเหมือนทารกทั่วไป ถ้าคะแนน APGAR ที่5 นาที < 4 คะแนน ดูแลเหมือนทารกที่มีภาวะmoderate asphyxia
อาการและอาการแสดง
ระยะคลอด
พบขี้เทาปนในน้ำคร่ำ
ระยะหลังคลอด
แรกคลอดทันทีมีคะแนน APGAR ต่ำกว่า 7 ตัวเขียว ไม่หายใจเอง ตัวนิ่ม อ่อนปวกเปียก ปฏิกิริยาตอบสนองต่อสิ่งกระตุน้ลดลง หัวใจเต้นช้า หลังคลอดในระยะต่อมาจะมีการเปลี่ยนแปลง
4.การเปลี่ยนแปลงในระบบทางเดินอาหาร ลำไส้จะบีบตัวแรงชั่วคราว ทำให้ทารกถ่ายขี้เทาขณะอยู่ในครรภ์มารดา จึงเสี่ยงก่อการสำลักขี้เทาเข้าปอด สำหรับทารกที่คลอดก่อนกำหนดที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ ลำไส้จะตอบสนองต่อภาวะขาดออกซิเจนโดยการหยุดทำงานทำให้ท้องอืดมาก เยื่อบุลำไส้ถูกทำลาย ถ้าขาดออกซิเจนนานและรุนแรงจะเสี่ยงต่อการเกิดลำไส้อักเสบเน่าตาย (NEC)
การเปลี่ยนแปลงทางเมตาบอลิซึม หลังจากขาดออกซิเจน ทารกมักจะเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ แคลเซียมต่ำและโปแตสเซียมสูง มีผลทำให้ทารกชักและเสียชีวิต
3.การเปลี่ยนแปลงในระบบประสาท ถ้าขาดออกซิเจนนานทารกจะซึม หยุดหายใจบ่อย หัวใจเต้นช้าลง ม่านตาขยายกว้างไม่ตอบสนองต่อแสง ไม่มีDoll’s eye movement และมักเสียชีวิต ถ้าขาดออกซิเจนในระยะเวลาสั้นๆ หรือสามารถกู้ชีพได้สำเร็จอย่างรวดเร็วอาจมีเพียงอาการกลา้มเนื้ออ่อนแรงและดูดนมได้ไม่ดีการเปลี่ยนแปลงในสมองเรียกว่า (HIE) ซึ่งมีลักษณะดังนี้
2) ชัก มักเริ่มเห็นภายใน 12-24 ชั่วโมง เริ่มด้วยอาการชักแบบ subtle seizure
3)ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติเป็นสิ่งที่แสดงถึงความรุนแรงในการขาดออกซิเจน และช่วยทำให้คาดการณ์ได้ว่าทารกจะรอดชีวิตหรือไม่ จะมีความพิการทางสมองมากน้อยเพียงใดในระยะ 5 วันแรกถ้าทารกมีอาการตื่นตัวผิดปกติ (hyperaleartness) หรือซึมลงอาจกลับเป็นปกติได้แต่ถ้าหมดสติไม่รู้สึกตัวมักเสียชีวิต
1) สูญเสียกำลังกล้ามเนื้อ พบได้ในช่วงอายุ2-3 ชั่วโมงแรก ในตอนแรกจะมีกลา้มเนื้ออ่อนแรงเล็กน้อย ดูดนมไม่ดีทารกคลอดครบกำหนดมักเป็นที่กลา้มเนื้อต้นแขน ส่วนทารกที่คลอดก่อนกำหนดมักเป็นที่กลา้มเนื้อขา
การเปลี่ยนแปลงในระบบทางเดินปัสสาวะ ทารกจะมีปัสสาวะน้อยลงหรือไม่ถ่ายปัสสาวะหรือถ่ายปัสสาวะเป็นเลือด (hematuria)
2.การเปลี่ยนแปลงในระบบหัวใจและการไหลเวียนเลือด การขาดออกซิเจน ในระยะแรกร่างกายจะส่งเลือดไปเลี้ยงสมอง หัวใจและต่อมหมวกไต แต่ลดปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงผิวหนัง ลำไส้กลา้มเนื้อและไต ส่งผลใหห้วใจเต้นเร็ว ผิวซีด หายใจแบบ gasping มีmetabolic acidosis อุณหภูมิร่างกายต่ำลง ความดันโลหิตต่ำ
1.การเปลี่ยนแปลงในปอด การขาดออกซิเจนทำให้หลอดเลือดในปอดหดตัวความดันเลือดในปอดสูงขึ้น เลือดไปเลี้ยงปอดได้น้อยลง การทำงานของเซลล์ปอดเสียไป ทำให้ทารกคลอดก่อนกำหนดเกิดภาวะ RDS ส่วนทารกที่คลอดครบกำหนดจะเกิดภาวะ (PPHN) การเปลี่ยนแปลงในปอดดังกล่าวทำให้ทารกมีอาการหายใจหอบ ตัวเขียว
ระยะตั้งครรภ์ หรือก่อนคลอด
ทารกมีการเคลื่อนไหวมากกว่าปกติและต่อมาจะมีการเคลื่อนไหวน้อยลงกว่าปกติอัตราการเต้นของหัวใจทารกในระยะแรกจะเร็วมากกว่า 160ครั้ง/นาทีต่อมาจึงช้าลง
การรักษา
การใส่ท่อหลอดลมคอ มีข้อบ่งชี้ในการใส่คือ
เมื่อต้องการดูดสิ่งคัดหลั่งในหลอดลมคอ กรณีที่มีขี้เทาปนเปื้อนน้ำคร่ำ
เมื่อต้องการนวดหัวใจ
เมื่อช่วยหายใจด้วย mask และ bagแล้วไม่ได้ผล
ทารกมีไส้เลื่อนกระบังลม หรือน้ำหนักตัวน้อยกว่า 1,000 กรัม
เมื่อต้องช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกเป็นเวลานาน
การนวดหัวใจ(Chest compression)
มีข้อบ่งชี้ในการทำ คืออัตราการเต้นของหัวใจ ทารกยังคงน้อยกว่า 60 ครั้ง/นาทีขณะที่ได้ช่วยหายใจด้วยออกซิเจน 100% นาน 30วินาที นวดบริเวณกระดูกสันอกตรงตำแหน่งหนึ่งส่วนสามล่างของกระดูกสันอก ความลึกประมาณ 1/3ของความหนาของทรวงอกและอัตราส่วนระหว่างการนวดและช่วยหายใจ เป็ น 3 : 1 การนวดหัวใจทำได้ 2วิธี คือการใช้นิ้วหัวแม่มือทั้งสองข้าง โดยใชนิ้วหัวแม่มือทั้งสองข้างกดบนกระดูกสันอก ใช้อุ้งมือโอบรอบหน้าอกและนิ้วที่เหลือเป็นตัวรองรับแผ่นหลังทารกการใช้นิ้วมือ2 นิ้วโดยใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางของมือข้างหนึ่งกดบนกระดูกสันอกมืออีกข้างหนึ่งจะรองรับแผ่นหลังทารก
การให้ออกซิเจน
ในทารกที่มีตัวเขียว อัตราการเต้นของหัวใจช้า หรือมีอาการหายใจลำบากให้ออกซิเจน 100% ที่ผ่านความชื้นและอุ่น ผ่านทาง mask หรือท่อให้ออกซิเจนโดยใช้มือผู้ให้ทำเป็นกระเปาะ เปิดออกซิเจน 5ลิตร/นาที โดยให้ใกล้จมูกทารกประมาณ 1 นิ้ว เพื่อให้ได้ความเข้มข้นของออกซิเจนสูงสุด การให้ออกซิเจนมากเกินไปหรือให้ออกซิเจนที่เย็นและแห้ง จะทำให้อตัราการเต้นของหัวใจลดลง เกิดการกลั้นหายใจชั่วคราวหรือหยุดหายใจได้
การกระตุ้นทารก(tactile stimulation)
การเช็ดตัวและดูดเมือกจากปากและจมูกสามารถกระตุ้นทารกให้หายใจได้อย่างดี ถ้าทารกยังไม่ร้องหรือหายใจไม่เพียงพอให้ลูบบริเวณหลัง หน้าอก ดีดส้นเท้าทารก
ทำทางเดินหายใจให้โล่ง
กรณีไม่มีขี้เทาปนในน้ำคร่ำ
หลังจากศีรษะทารกคลอด ใช้ลูกสูบยางแดงดูดสิ่งคัดหลั่งในปากก่อนแล้วจึงดูดในจมูก การดูดที่ดีควรทำ เมื่อไหล่คลอดและดูดให้หมดก่อนคลอดลำตัว หลังจากคลอดลำตัวแล้วจึงช่วยดูดสิ่งคัดหลั่งด้วยวิธีการวางทารกในลักษณะนอนหงายหรือนอนตะแคงให้ศรีษะอยู่ในแนวตรงหรือเงยหน้าขึ้นเล็กน้อย โดยใช้ผ้าหน้าประมาณ 1 นิ้ว หนุนไหล่ ดูดสิ่งคัดหลั่งด้วยสายดูดเสมหะเบอร์8F ต่อกับลูกสูบยางแดงหรือความดันสุญญากาศไม่เกิน 100 mmHg ทารกที่ร้องดังทันทีหลงัคลอด มักไม่ต้องการการดูดสิ่งคัดหลั่ง อีกในระยะหลังคลอด
กรณีมีขี้เทาปน
ไม่ว่าจะมีขี้เทาใสหรือขุ่น ข้นปนในน้ำคร่ำ ตอ้งรีบดูดขี้เทาออกทันทีที่ศีรษะทารกคลอด โดยใช้สายดูดเสมหะเบอร์ 12F-14F หรือใช้ลูกสูบยางแดง แล้วจึงทำคลอดลำตัว ถ้าทารกไม่หายใจ ตัวอ่อน หัวใจเต้นช้ากว่า 100ครั้ง/นาที ใส่endotracheal tube ดูดขี้เทาออกจากคอหอยและหลอดคอให้มากที่สุด แต่ไม่จำเป็นต้องหมดและไม่จำเป็นต้องรีบใส่สายลงในกระเพาะอาหาร แต่ควรช่วยหายใจดว้ยความดันบวก เมื่อมีอาการดีขึ้นจึงดูดในกระเพาะอาหารเพื่อป้องกันการสำลักซ้ำ
การให้ยา (medication)
Epineprine
ใช้เมื่อช่วยหายใจด้วยออกซิเจน 100% และนวดหัวใจนานเกิน 30วินาทีแล้วอัตราการเต้นของหัวใจยังคงน้อยกว่า 60ครั้ง/นาที ใช้ยาเข้มข้น 1 :10,000 ปริมาณ 0.01-0.03 มล./ ก.ก. ให้ผ่านทางหลอดเลือดจะได้ผลเร็วกว่าให้ทางท่อหลอดลมคอ จะทำให้เลือดไปยังหวัใจและสมองดีขึ้น หัวใจเตน้แรงและเร็วขึ้น
Naloxone hydrochroride (Narcan)
เป็นยาต้านฤทธิ์ ยาเสพติดที่ไม่กดการหายใจใช้กับทารกที่มารดาได้รับยากลุ่มยาเสพติดที่กดการหายใจภายใน 4 ชั่วโมงก่อนคลอดภายหลังช่วยหายใจแล้ว ห้ามให้ในทารกที่เพิ่งเกิดจากมารดาที่สงสัยติดยาเสพติดเพราะว่าจะเป็นการถอนยาอย่างกะทันหันทำให้ทารกชักได้ ให้ขนาด 0.1 มก./ก.ก. หรือ 0.25 มล./ ก.ก. ของยาที่มีความเข้มข้น0.4 มก./ มล.
สารเพิ่มปริมาตร (volume expanders)
ใช้เมื่อทารกมีภาวะ hypovolemic โดยให้น้ำ เกลือนอร์มอล(NSS) หรือ Ringer’s lactate หรือ packed red cell ขนาด 10 มล./ก.ก. ในเวลา5-10 นาทีให้ซ้ำไดเ้มื่อทารกมีการตอบสนองที่ดีขึ้นและต้องการเพิ่ม ควรระวังการให้สารน้ำในทารกคลอดก่อนกำหนดถ้าได้มากเกินไปอาจทำให้เลือดออกในสมองได้
การให้ความอบอุ่น
ภาวะตัวเย็นของทารกจะทำให้ความเป็นกรดในเลือดหายช้ากว่าที่ควร จึงต้องป้องกันไม่ให้ร่างกายสูญเสียความร้อนโดยดูแลทารกภายใต้แหล่งให้ความร้อน(radiant warmer) หรือหลอดไฟที่เปิดอุ่นไว้ แล้วเช็ดผิวหนังทารกให้แห้งอย่างรวดเร็วด้วยผ้าแห้งและอุ่น แล้วเอาผ้าเปียกออก ห่อตัวทารกด้วยผ้าอุ่นผืนใหม่ หรือวางทารกบนหน้าอกหรือหน้าท้องของมารดาโดยให้ผิวหนังทารกสัมผัสกับผิวหนังมารดาโดยตรง
การช่วยหายใจ(ventilation)
มีข้อบ่งชี้คือ
อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100ครั้ง/นาที
เขียวขณะได้ออกซิเจน 100%
หยุดหายใจหรือหายใจแบบ gasping
การประเมินว่าการช่วยหายใจเพียงพอหรือไม่ ประเมินได้จาก
การมีสีผิวที่ดีขึ้น
อัตราการเต้นของหัวใจเป็นปกติ หลังช่วยหายใจด้วยออกซิเจน 100% นาน 30วินาทีแล้วต้องประเมินว่าทารกมีการหายใจได้เองหรือไม่
การขยายของปอดทั้งสองขา้ง โดยดูจากการเคลื่อนไหวของหน้าอกทั้งสองข้าง และฟังเสียงการหายใจ
o ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100ครั้ง/นาทีจะค่อยๆ ลดการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกและหยุดได้
o ถ้าทารกหายใจเองไม่เพียงพอหรืออัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100ครั้ง/นาที ต้องช่วยหายใจด้วย mask และbag หรือใส่ท่อหลอดลมคอ
o ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 60ครั้ง/นาทีตอ้งช่วยหายใจและทา การนวดหัวใจร่วมด้วยและพิจารณาใส่ท่อหลอดลมคอ
กลไกการเกิด
มีการนำออกซิเจนหรือสารอาหารจากมารดาไปยังทารกโดยผ่านทางรกไม่เพียงพอ เช่น มารดาที่มีภาวะความดันโลหิตสูง มารดามีอาการช็อค สูญเสียเลือด ซีด การบีบตัวของมดลูกนานเกินไปหรือถี่มากไป
ปอดทารกขยายไม่เต็มที่และการไหลเวียนเลือดยังคงเป็นแบบทารกในครรภ์ไม่สามารถปรับเป็นแบบทารกหลังคลอดได้และไม่พัฒนาเป็นแบบผู้ใหญ่ เช่น มีทางเดินหายใจอุดตันมีน้าคั่งในปอด มีความสามารถในการหายใจไม่สมบูรณ์ มีการหายใจล้มเหลวเนื่องจากสมองถูกกด
ไม่มีการแลกเปลี่ยนออกซิเจนที่รก ซึ่งเกิดจากรกมีการแยกตัวออกจากมดลูก เช่น รกลอกตัวก่อนกำหนด
( abruptio placenta) รกมีเนื้อตาย(placenta infarction)
การไหลเวียนเลือดทางสายสะดือขัดข้อง มีการหยุดไหลเวียนหรือไหลเวียนลดลง เช่น สายสะดือถูกกดทับขณะเจ็บครรภ์หรือขณะคลอด
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย การประเมินคะแนน APGAR จะพบการเปลี่ยนแปลงตามลำดับดังนี้
สีผิว
การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อ
อัตราการหายใจ เริ่มจากไม่สม่ำเสมอไปจนหยุดการหายใจ
อัตราการเต้นของหัวใจ
การตอบสนองเมื่อถูกกระตุ้น
อาการและอาการแสดง
ประวัติการคลอด
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ