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陳00 - Coggle Diagram
陳00
基本資料
年離:26歲
診斷:Encount er For Full Term Uncomplicated Delivery
床號：1305
預產期:109/12/21
職業:服務業
生產日期:109/11/25
宗教信仰:無
入院日期:109/11/24
教育程度:高中
婚姻狀況:已婚
主要照顧時間:109/11/25-109/11/30
主要照顧者:先生
慣用語言:國語
籍貫:花蓮
孕產史:G1P0
開始為NSD，因生太久而C/S
過去病史:腸穿孔
家族史
產婦:26歲，有腸穿孔之過去病史。
產婦之哥哥:28歲，無特殊疾病
產婦之父親:年齡及有無特殊疾病皆不詳
產婦之先生:25歲，無特殊疾病。
產婦之母親:53歲，有甲狀腺機能亢進。
小孩(男):37週出生，有生長遲緩問題。
產婦與先生及小孩同住。
產婦之父母親已離婚。
家庭互動觀察
2.產婦與新生兒、家屬互動情形
產婦與新生兒、家屬互動佳，會一起照顧寶寶，也會主動摸新生兒的手去關心。
3.家屬對新生兒的看法
因為新生兒有生長遲緩問題，家屬只願平安健康長大。
1.家屬對產婦住院生產的反應與支持行為(語言或行動)
先生24小時予陪伴，住院期間婆婆時常來探視，會帶點心及零食關心媽媽。
4.新生兒被照顧的情形
訪客時間一到，家屬都會準時探訪新生兒，會給予鼓勵及支持。先生則會摸寶寶的手，會主動關心奶粉夠不夠。
5.產後夫妻互動情形
雖然先生與太太較少講話，但先生都是默默的付出，積極主動幫忙，夫妻互動情形良好
家庭計畫
避孕
對避孕方法的了解程度
保險套、子宮內避孕器及口服避孕藥
產後可能使用的避孕方式
保險套
避孕史
目前為第一胎，之前是使用保險套避孕
月經史
第一次月經不太清楚（國中）
正常5~6天，規律規則，無痛經
自己或家人期望的子女數
之後還想再生一胎，男生或女生都可以
檢查
身體評估
乳房
2020 /12/01 視診乳頭無發紅 及 破皮 觸診乳房柔 軟、無硬塊 ，輕壓可擠出乳汁 。
2020/12/02視診乳頭無發紅及破皮 觸診乳房柔
軟、無硬塊 ，輕壓可擠出乳汁 。
2020/11/30 視診乳頭無發紅及破皮 觸診乳房柔軟、無硬塊 ，輕壓可擠出乳汁
哺餵情形
2020/11/30 因產婦破水時間大於18小時，寶寶出生體重2500公克及生長遲緩，所以位於嬰兒室餵配方奶
2020/12/01 搖籃式，哺餵約45分鐘，過程中寶寶嗜睡，哺餵斷斷續續，觀察媽媽的哺餵姿勢正確
哺餵配方奶與母奶
2020/12/02 搖籃式，哺餵約20分鐘，過程中寶寶嗜睡，嘗試叫醒寶寶很多次，但寶寶依舊嗜睡，最後送回嬰兒室
下肢
2020/11/30-2020/12/2皆為陰性
消化系統（飲食、排便）
排便
2020/12/01 因疼痛無解便，依醫囑給予軟便劑
2020/12/02 解便1次 (黃、軟、量正常)
2020/11/30 沒有解便
飲食
2020/12/02 早餐吃完一份，自備乾飯配菜配湯品
2020/11/30~2020/12/01 早餐吃完一份，自備乾飯配菜及水果，午餐吃完一份，自備乾飯配菜配湯品
會陰/腹部傷口
2020/12/1 紅、腫、淤斑、removed foley，疼痛指數10 分，給予IM止痛、氣圈，疼痛指數轉為2分
2020/12/02 會陰傷口紅、腫、淤斑、疼痛指數0-3分，給予常規止痛藥
2020/11/30 生產時會陰撕裂傷至右側尿道口旁，觸診陰唇紅腫硬，產後傷口紅、腫、痛，疼痛指數10分，給予口服止痛藥，重新縫合傷口，On foley
2020/1130-2020/12/2 腹部傷口良好，A+med使用
泌尿系統（排尿情形）
2020/11/30 7-8次
2020/12/01 7-8次
2020/12/03 生完第三天順暢
惡露
2020/11/30~2020/12/02 鮮紅色、微量
活動與休息
2020/12/01 可下床活動至嬰兒室及治療室看寶寶，步態穩，早上有家屬（先生、婆婆）在旁陪伴
2020/12/02 精神狀況好、步態平穩
2020/11/30 較少下床活動，因下床活動會疼痛，家屬（先生、婆婆）在旁陪伴
子宮復舊
2020/12/01 觸診子宮位於正中 、 硬、子宮底高度 位於臍下 四 橫指。
2020/12/02 觸診子宮位於正中 、 硬、子宮底高度 位於臍下 四 橫指。
2020/11/30 觸診子宮位於正中 、 硬、子宮底高度 位於臍下四橫指。
母性行為表現
產後第一天，為接受期顯得疲倦。第二天產婦取向執行期，將重心放在母乳哺餵上，會關心自己的乳汁量及新生兒有無吃飽，希望新生兒趕快長大。
生命徵象(09:00)
2020/12/1 BT36.9、PR:98次/分、RR:20次/分、BP:109/76mmHg
2020/12/2 BT:36.5、PR:96次/分、RR:16次/分、BP:116/76mmHg
2020/11/30 BT:36.7、PR:86次/分、RR:20次/分、BP:111/76mmHg
心裡層面
產後1天，產婦表示終於生完了，正在努力學習哺餵母乳，擔心奶水不足而新生兒未吃飽，想著要把寶寶照顧好。
其他
無宗教信仰，已預約月子中心，因生完小孩很累，想要好好休息，故到月子中心休養。
實驗室檢查
CBC
MCV 91.4
MCH 31.3
Hct 39.4
MCHC 34.3
HB 13.5
RDW 13.2
RBC 4.31
platelet 367×10
WBC 11.45
血清檢查
HbeAg 無結果
HCV -
HbsAg -
HIV -
VDRL -
GBS +
德國麻疹 +
醫療處置
藥物
Kitoprofen 50mg/amp
Magnesium oxide 250mg/tab
Transamon 250mg/5ml/amp
Kfleax 500mg/tab
Naproxen 375mg/tab
Tinten 500mg/tab
護理計畫