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DOENCAS CEREBROVASCULARES :check:, definição - Coggle Diagram

- - - - FIBRILAÇÃO ATRIAL:
        
        PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DO AVC
        
        ANTIAGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA AVCI OU AITS NÃO CARDIOEMBÓLICO: AAS 100 – 300mg/dia ou clopidogrel 75mg/dia (se houver intolerância ao AAS ou recorrência do AVC com fatores de risco controlados).
        
        HIPERTENSÃO: Iniciar tratamento após a fase aguda. Pressão- -alvo a ser atingida: 120/80mmHg. A primeira escolha é diurético ou a combinação de diurético e inibidor da enzima conversora de angiotensina (Ieca).
        
        DIABETES: Pacientes com diabetes devem ter um controle rigoroso de pressão arterial (com Ieca ou com os bloqueadores do receptor da angiotensina) e lipídios (alvo de LDL < 70mg/dL). A glicemia deve ser normal ou próxima do normal (alvo de hemoglobina glicosilada ≤ 7%).
        
        DIABETES: Utilizar estatina em pacientes com AVCI ou AIT com hipercolesterolemia (alvo LDL < 100mg/dL). Em pacientes com alto risco vascular, o alvo é de LDL < 70mg/dL (pacientes com doença cardiovascular estabelecida associada a múltiplos fatores de risco maiores e mal controlados, especialmente DM; múltiplos fatores de risco de síndrome metabólica, principalmente triglicerídeos > 200mg/ dL e HDL < 40mg/dL; pacientes com doença coronariana; pacientes com estenose carotídea, AVC aterotrombótico).
        
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        Para pacientes com AVC isquêmico ou AIT com fibrilação atrial persistente ou paroxística
        profilaxia com anticoagulação oral com ajuste da dose da WARFARINA (RNI entre 2 e 3 – alvo 2,5).
        O aumento da idade isoladamente não é contraindicação para o uso do anticoagulante oral.
        
        Casos moderados iniciar em 5 a 7 dias e,
        Área infartada extensa Iniciar em algumas semanas (2 semanas), recomendando-se análise individualizada dos casos.
        
        Em pacientes com contraindicação social à anticoagulação oral
        (dificuldade em aderir ao controle do RNI),
        
        profilaxia com AAS 100 + clopidogrel 75mg/dia ou,
        
        atualmente, preferivelmente com os novos anticoagulantes orais
        (dabigatram 150mg 2x/dia ou rivaroxaban 20mg 1x/ dia – ver contraindicações e ajuste de dose).
        
        Em pacientes com contraindicação à anticoagulação oral, devido a um maior risco de sangramento cerebral, é recomendado
        AAS (300mg/dia)
      - Deve-se avaliar clinicamente e registrar a evolução neurológica e funcional dos pacientes, aplicando as Escalas NIHSS antes do tratamento, após 24 horas e após 3 meses da ocorrência do AVC isquêmico agudo,
        
        e as escalas de Rankin Modificada e Barthel após 3 meses da ocorrência do AVC isquêmico agudo.
    - - CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
        
        isquêmico em qualquer território encefálico;
        
        Possibilidade de se iniciar a infusão do rtPA dentro de 4,5 horas do início dos sintomas.
        -Para isso, o horário do início dos sintomas deve ser precisamente estabelecido.
        Caso os sintomas forem observados ao acordar, deve- -se considerar o último horário no qual o paciente foi observado normal;
        
        Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) do crânio sem evidências de hemorragia;
        
        Idade superior a 18 anos.
      - CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
        
        Uma vez que há muitas contra-indicações ao uso de trombolíticos, deve -se sempre exclui-las.
        
        Uso de anticoagulantes orais com tempo de protrombina (TP) com RNI > 1,7.
        
        Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPA elevado;
        
        AVC isquêmico ou traumatismo cranioencefálico grave nos últimos 3 meses;
        
        Infarto do miocárdio recente (3 meses)
        
        História pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformação vascular cerebral;
        
        Evidência de endocardite ou êmbolo séptico,
        
        TC de crânio com hipodensidade precoce > 1/3 do território da ACM;
        
        PA sistólica ≥ 185mmHg ou PA diastólica ≥ 110mmHg (em 3 ocasiões, com 10 minutos de intervalo) refratária ao tratamento anti-hipertensivo;
        
        Glicemia < 50mg/dl com reversão dos sintomas após a correção;
        
        TTPA elevado ou plaquetas < 100.000/mm3;
        
        Melhoria rápida e completa dos sinais e sintomas no período anterior ao início da trombólise;
        
        Deficits neurológicos leves (escala NIHSS 1,7),
        
        contraindicação relativa; Suspeita clínica de hemorragia subaracnoide ou dissecção aguda de aorta. - gravidez; - Infarto do miocárdio recente (3 meses) ; cx grande porte nos ult 14 dias ; sanramento tgi nos ult 21 dias, cr convulsiva na instalação com íctus prolongado ; melhora rápida
    - - Monitorização dos sinais vitais e coleta da glicemia capilar; :star: :checkered_flag:
        
        controle glicêmico: manter entre 140 a 180 mg/dL. A hiperglicemia no AVCI aguda parece ser um fator de mau prognóstico.
        
        candidato à trombólise intravenosa ou intrarterial, manter a PAS <185 mmHg e PAD<110mmHg
        nitroprussiato de sódio IV em dose inicial para controle.
        Caso não mantenha, contraindicar a trombólise.
        PAS entre 180 – 220mmHg ou PAD entre 110 – 140mmHg = Esmolol, Metoprolol ou Enalapril EV
        
        Não candidatos a trombólise, manter a PAS <220mmHg ou PAD <120mmHg.
        O nitroprussiato de sódio ou enalapril podem ser administrados nesses casos.
        
        Aferição da PA nos quatro membros (assimetria entre membros superiores e inferiores pode sugerir dissecção aórtica);
      - antiplaquetários na fase aguda do AVCI: diminuição de recorrência precoce sem aumento no risco de hemorragias.
        
        A anticoagulação com heparina não fracionada ou de baixo peso molecular não é recomendada para a fase aguda do AVCI.
      - Trombectomia mecânica (cateterização arterial periférica que atinge o trombo), em até 6 horas do início dos sintomas. 24h casos selecionados
        
        casos de estenose de carótida interna OU Segmentos proximais de artéria cerebral média
      - Hemicraniectomia descompressiva
        
        AVCI maligno de ACM, em decorrência do edema cerebral gerado.
        Indicações: idade < 60 anos; clínica sugerindo infarto de ACM; TC mostrando acometimento > 50% do território da ACM.
      - É recomendado a elevação da cabeceira em 30o em casos de hipoxemia crônica, risco de disfagia, hipertensão intracraniana com ou sem exame de imagem.
      - atorvastatina) demonstrou diminuição de recorrência também sem impacto sobre a mortalidade.
  - - - Localizar a lesão
        O AVC pode ter origem focal em diferentes zonas do encéfalo. Neste sentido, é possível subdividir essas áreas e as consequências em cada zona.
        
        AVC na circulação anterior (sistema carotídeo) (80% dos casos)
        AVC embólico
        
        A principal causa* embolia vaso-vaso de artérias de grande calibre. FAZER Doppler de carótidas (Avaliar estenose associada 70%=> carótida interna do lado sintomático => indicação de endarterectomia ou stent profilático.
        
        hemiplegia contralateral
        
        comprometimento predominante de membros superiores
        
        perda sensitiva contralateral
        
        hemianopsia homônima com desvio conjugado do olhar para o lado da lesão.
        
        Comprometimento do hemisfério dominante:
        
        Afasia global (Broca + Wernick, quando há comprometimento dessas áreas do hemisfério esquerdo);
        
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        Outra forma muito frequente de AVC da circulação anterior,
        
        que às vezes pode ser silenciosa => os infartos dos ramos perfurantes das artérias do polígono de Willis, que causam diminutos infartos na região dos núcleos da base e cápsula interna, chamados de lacunares.
        
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        Com prometimento do hemisfério não dominante
        
        pode causar confusão mental, apraxia e déficits na orientação espacial (heminegligência contralateral). Pode haver ainda, nas síndrome da circulação anterior, associação de afasias.
        
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        A isquemia do cerebelo
        
        ataxia de marcha (lesões que afetam o verme), dismetria e tremor de intenção ipsilaterais (lesões que acometem os hemisférios), disartria, nistagmo.
        
        Os AVCs da circulação posterior (ou sistema vertebrobasilar)
        
        são menos frequentes e de pior prognóstico. Nestes casos, os sinais e sintomas mais comuns são coma, quadriplegia flácida, perda sensitiva e alterações de nervos cranianos, diplopia, vertigem, disartria ou ataxia.
      - https://www.sanarmed.com/resumo-acidente-vascular-cerebral-ligas
  - - - Anamnese
        
        Antecedentes pessoais patológicos e medicações em uso (se usa anticoagulante, questionar quando fez uso da última dose);
        
        Avaliar presença de contraindicações para trombólise endovenosa (TEV).
        
        Quando foi o último momento em que o paciente estava assintomático (tempo de ictus);
  - - - :star: :checkered_flag:Escala hospitalar NIHSS (National Institute of Health and Stroke Scale), D,P => na avaliação sequencial.
        As classificações de derrame de NIH >22 são consideradas muito significantes e podem prever um aumento do risco de complicação.
        
        https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/multimedia/clinical-calculator/clinicalcalculator_pt_v4745685_pt
  - - - deve ser realizado dentro de 20 minutos da chegada da suspeita de AVC ao hospital.
        OBJETIVO: descartar sangramentos, QUEM É candidatos a: Alteplase ou Trombectomia mecânica.
        Nos casos de AVEh, a TC crânio mostra-se com uma lesão hiperdensa (mais branca).
        pode ser normal nas primeiras 24 horas, não descartando-se o diagnóstico de AVEi.
        
        Os sinais precoce de AVEi: :star::checkered_flag:
        
        perda da diferenciação entre substância branca e cinzenta;
        
        Apagamento de sulcos;
        
        Obscurecimento do núcleo lentiforme;
        
        Sinal da artéria cerebral média hiperdensa.
        
        Dentre os sinais tardios :star::checkered_flag:
        
        Hipodensidade na área do infarto. região da artéria cerebral média esquerda
        
        Fonte: https://radiopaedia.org/cases/stroke-progression-on-ct
        
        edema vasogênico é mais tardio: extravasamento de líquido dos vasos para o parênquima, devido ao aumento da permeabilidade vascular. É mais bem visualizado nas TC sem contraste, nas fases subagudas, se apresentando como uma lesão hipoatenuante (em virtude de sua composição com bastante água).
    - - mais sensível e precisa, :timer_clock: maior que pode ser decisivo para a indicação do tratamento com trombolítico. A realização de uma radiografia de tórax é recomendada quando houver suspeita de doença pulmonar.
    - - eletrocardiografia: inv FA, comp com holter
        
        ecocardiograma: inx les 🫀 (trombos murais, dç valvares, endocardite)
        
        isg com doppler das carótidas e vertebrais: inv lx emboligênicas como esteno art car e vetebraus.
        
        outros: glicemia capilar; hemograma completo (com contagem de plaquetas); tempo de protrombina com medida do RNI (razão internacional normalizada); tempo parcial de tromboplastina ativada; níveis séricos de potássio, sódio, ureia e creatinina.
        
        O eletrocardiograma visa a identificar arritmias causadoras de AVC, enquanto os exames de sangue avaliarão o grau de coagulabilidade e situações que possam mimetizar ou agravar um AVC em curso (p. ex., hipoglicemia, infecção ou distúrbios hidroeletrolíticos).
- - - - Idealmente pacientes com AIT devem ser avaliados rapidamente quanto a presença de estenoses ou oclusões em artérias extra e intracraniana. A escolha de que teste utilizar depende da disponibilidade e experiência de cada instituição, além da presença ou não de fatores de contraindicação a realização de determinados testes (por exemplo Ressonância Magnética em pacientes portadores de marca- -passo, ou angiotomografia em pacientes com insuficiência renal). Para avaliação das artérias cervicais e intracraniana podem ser utilizados a angioressonância, angiotomografia ou o ultrassom com Doppler.
  - - - São considerados elegíveis todos os pacientes com AIT que não possuam contraindicação para a terapia.
    - - // Pacientes com AVCI e colesterol LDL >100 ou LDL não mensurada ou usuário de hipolipemiante antes da admissão devem receber hipolipemiante na prescrição de alta hospitalar.
        
        *População excluída: pacientes que foram transferidos para outro hospital; pacientes que se evadiram; pacientes admitidos para endarterectomia eletiva.
  - - - CARACTERÍSTICA CLÍNICA
        
        INTERPRETAÇÃO
        
        Observação de semi-intensiva ou unidade de terapia intensiva por 24 a 48h se escore ABCD2=4
        
        nternação em clínica médica-cirúrgica se ABCD2 <4 e controle dos sinais vitais a cada 4h e avaliação neurológica a cada 6h.
      - (Age) Idade
        
        A
        
        B
        
        C
        
        Clínica
        
        hemiparesia / Distúrbio da linguagem sem hemiparesia
        
        D
        
        Duração
        
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        D
        
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        (Blood pressure) Pressão arterial
        
        140/90
        
        60 ANOS
- - - - relacionada à ruptura de aneurismas ou malformações arteriovenosas cerebrais, à anticoagulação oral, drogas antiplaquetárias, coagulopatias, cirrose hepática, neoplasias, vasculites, trauma, doença de Moya-Moya, trombose venosa cerebral, eclampsia, entre outras causas.
    - - resulta da ruptura de pequenos vasos cronicamente danificados pela HAS, ou está associada à angiopatia amilóide
  - - - A confirmação do diagnóstico.
        
        permite a diferenciação entre três grandes grupos de HIC: lobares, profundas e de fossa posterior.
        
        Alguns achados tomográficos podem sugerir a etiologia do sangramento.
        
        hematoma hipertensivo: núcleos da base;
        
        angiopatia amilóide: um ou mais hematomas lobares associados à leucoaraiose;
        
        ruptura de aneurisma sangue no espaço subaracnóideo;
        
        coagulopatia níveis de fluidos dentro do hematoma
        
        hemorragias traumáticas, contusões e fraturas ósseas associadas.
        
        O volume da hemorragia: :prince::skin-tone-2: FP. método ABC/2.
        FORMA arredondada, e extrapola o cálculo do volume do hematoma pelo cálculo do volume do elipsóide. Khotari.
      - Tomografia de crânio evidenciando hemorragia no hemisfério lateral direito. Fonte:https://radiopaedia.org/cases/haemorrhagic-stroke-basal-ganglia-teaching-1
    - - Dx de HIC na fase aguda, acompanhamento, etiologia não hipertensiva (cavernomas, angiopatia amilóide, neoplasias).
    - - HIC de localização atípica ou com idade abaixo de 45 anos (independentemente da presença de HAS) → investigação de causas secundárias.
        
        Angiografia por cateter: Idt malformações arteriais de alto fluxo, quando o hematoma pode atrapalhar a identificação pela angiografia por TC.
        
        Angiografia por TC ou RM com uso de gadolínio: de trombose de seio venoso como causa de HIC.
  - - - Recomenda-se o tratamento para redução da pressão arterial nos seguintes casos:
        
        C. Evitar redução brusca da PAM e hipotensão EM hipertensos e HIC.
        
        B. com HIC: monitorização da PIC, evitar :arrow_down: pressão de perfusão cerebral < 70 mmHg.
        
        A. PAS > 180 mmHg ou PAM >130 mmHg, sem HIC pode :arrow_down: PA 160/90 mmHg (PAM em torno de 110 mmHg).
      - Em pacientes com HIC associada ao uso de heparina, recomendamos que sulfato de protamina deve ser utilizado para reverter o efeito da heparina Em pacientes com HIC associada ao uso de anticoagulantes orais, recomendamos o uso de plasma fresco congelado associado à vitamina K para reverter o efeito do cumarínico, até normalização do INR (nível de evidência 2, grau de recomendação B).
        
        Alternativamente, o complexo protrombínico e o fator VII ativado podem ser utilizados neste contexto. Em pacientes com HIC sintomática associada ao uso de trombolíticos, recomendamos a administração de plasma fresco congelado, crioprecipitado e plaquetas. Pacientes com hematoma cerebelar >3 cm de diâmetro com alteração do nível de consciência, que estejam evoluindo com deterioração neurológica ou que apresentem sinais de compressão de tronco cerebral ou hidrocefalia sintomática não comunicante devem ser submetidos a evacuação cirúrgica o mais rápido possível. A evacuação cirúrgica de hematomas supratentoriais através de craniotomia convencional nas primeiras 96 horas do início dos sintomas não deve ser indicada de rotina (Nível de evidência 1, grau de recomendação A), podendo ser considerada em pacientes jovens com Glasgow entre 9 e 12, com hematomas lobares volumosos até 1 cm da superfície do córtex cerebral. Recomendamos que a escolha sobre o reinício dos antitrombóticos após uma HIC deve ser individualizada de acordo com o risco de hemorragia recorrente e o risco de eventos tromboembólicos subseqüentes.
- - - - Tabela A ESCALA DE HUNT E HESS É UTILIZADA PARA CLASSIFICAR A HSA QUANTO A GRAVIDADE 741
  - - - (TC) de crânio não contrastada. S 98-100% nas primeiras 12h, caindo para 93% após 24h e menos de 85% após 1 semana.
        
        A angiotomografia (angioTC) de vasos cranianos S 95-100% para aneurismas > 5mm, reservada para aqueles pacientes que já tem diagnóstico de HSA pela TC não constrastada.
        S significativamente menor para aneurismas <5mm, e em instituições com aparelhos de pior qualidade ou radiologistas menos experientes.
        
        TC de crânio negativa inicialmente, mas com história clínica sugestiva, SOMETER A punção lombar avaliar LCR.
        
        A ressonância magnética e a angioressonância ficam limitadas para o diagnóstico pelo caráter de urgência, dificuldades técnicas e pouca disponibilidade.
  - - - TRATA EM terapia intensiva X RISCO DE RESangramento maior nos primeiros dias.
        
        cirúrgico → clipagem colocação de um clipe entre o vaso normal e o colo do aneurisma, selando-o desta forma, ou pode ser também por
        
        procedimento endovascular por embolização: feita através de pequenas molas inseridas no interior da dilatação para vedar o aneurisma.
      - https://www.youtube.com/watch?v=Mg9sdNe-6mU
- - - - sugere a lesão topográfica de acordo com a alteração de sinais focais apresentados pelo paciente.
        artéria cerebral anterior, média e posterior, além de artérias basilares ou artérias perfurantes.
        
        A MÁXIMA "TEMPO É CÉREBRO" refere- -se a a possibilidade de recuperar a área de penumbra (área comprometida pelo fluxo reduzido, mas não com morte celular, sendo potencialmente recuperável se restabelecimento do fluxo sanguíneo).
    - - cardioembolicos: fa dç valvar, iam endocardite
      - tromboembólicos: esten carotidas, vertebrais