Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 14 การปฐมพยาบาลเบื้องต้น รักษาโรคเบื้องต้นทางศัยกรรม, :!…
-
:!:วัตถุประสงค์ของการเย็บแผล :
-เพื่อให้เลือดที่ออกจากแผลหยุดไหล และป้องกันการเสียเลือด
-เพื่อให้ขอบแผลมาชิดกัน ทำให้การหายของแผลเร็วขึ้น และเกิดแผลเป็นน้อยที่สุด
-เพื่อให้อวัยวะที่เกิดแผล สามารถทำหน้าที่ได้อย่างปกติ
:!:หลักการสำคัญในการเย็บแผล :
1.)Layer matching : ต้องเย็บเนื้อเยื่อเป็นชั้นๆ เข้าหากันตามลำดับ เพื่อให้ขอบแผลเรียบเสมอกัน
2.)Wound edge eversion : ต้องให้ขอบแผลชนเข้ากันพอดี หรือให้นูนเล็กน้อย เมื่อมีการ Remodeling ของบาดแผล ขอบแผลจะยุบลงเล็กน้อย ทำให้ขอบแผลเรียบพอดี
3.)Wound tension : การเย็บเอาเนื้อเยื่อชั้นต่างๆ รวมทั้งผิวหนังมาชนกัน โดยใช้ Suture material ถ้ามีแรงดึงรั้งเนื้อเยื่อจำนวนมาก ย่อมทำให้เกิด Blood supply บริเวณมันน้อยลง เกิดมีเนื้อตายทำให้บาดแผลแยกหรือเป็นแผลเป็นมากกว่าปกติ
4.)Collapse dead space : การเย็บแผลแล้วทำให้เกิดโพรงหรือช่องว่างในชั้นของบาดแผลจะทำให้มี Collection หรือ Hematoma ภายในแผล เกิดการอักเสบติดเชื้อได้ง่าย
:!:การลดแรงดึงรั้งของแท้ทำได้โดย :
-Wound undermine : โดยการแยกชั้น Skin and subcutaneous tissue ออกจากชั้น Superficial fascia ด้านล่าง เพื่อให้สามารถดึงขอบแผลมาชนกันได้ง่ายขึ้น
-เย็บชั้น Subcutaneous tissue เข้าหากันก่อน เพื่อลดแรงดึงรั้งที่สูงทำให้เย็บแผลได้ง่ายขึ้น
-การเย็บโดยใช้จำนวนฝีเย็บ (Stitch) ให้ถี่มากขึ้น เพราะลดแรงดึงรั้งในแต่ละ Stitch ทำให้การรบกวน Blood supply ของแผลลดลงด้วย
:!:ชุดเย็บแผล ซึ่งประกอบด้วย :
-Tooth Forceps ใช้สำหรับหยิบจับภายนอก เช่น ผิวหนัง หรือถ้าหากต้องการหยิบจับภายใน อาจเป็นประเภทของการหยิบจับพังผืด
-Non Tooth Forceps ใช้หยิบจับภายใน
-Needle Holder ใช้สำหรับการจับเข็ม เพื่อคุมน้ำหนัก และทิศทางในการเย็บแผล
-วัสดุเย็บ หรือด้าย ที่ใช้กันโดยทั่วไปคือ Silk และ Nylon เป็นด้ายที่ใช้เย็บภายนอกแต่ Silk จะมีราคาถูกกว่า นอกจากนั้นก็จะมีไหมละลาย (Chromic Catgut) ซึ่งใช้สำหรับเย็บอวัยวะภายใน โดยจะกล่าวโดยละเอียดในหัวข้อวัสดุเย็บต่อไป
-กรรไกรตัดไหม ข้อสังเกตของกรรไกรตัดไหมคือ ส่วนใหญ่ด้านหนึ่งจะมน แต่อีกด้านหนึ่งจะมีปลายแหลม
:!:หลักการเย็บแผล :
1.)ยึดหลักปราศจากเชื้อ (Sterile Technique) โดยเฉพาะการใส่ถุงมือ
2.)เลือกเข็มให้เหมาะกับแผลที่จะเย็บ เข็ม Cutting คือเข็มที่มีคมด้านข้าง ใช้สำหรับเย็บเนื้อที่มีความเหนียว เช่น พังผืด ผิวหนัง และเอ็นต่างๆ เป็นต้น เข็ม Taper หรือ เข็มกลม (Round) ใช้สำหรับเย็บเนื้อที่อ่อนและไม่ต้องการให้ขอบเข็มบาดเนื้อได้แก่การเย็บลำไส้ กล้ามเนื้อ ต่อมต่างๆ และหลอดเลือด ปลอกประสาท เป็นต้น เข็มโค้งมาก สำหรับเย็บแผลแคบๆ เข็มโค้งน้อย สำหรับแผลที่มีเนื้อที่เย็บกว้าง
3.)การจับเข็มถ้าเป็นเข็มเย็บผ้าหรือเข็มตรงใช้มือจับเย็บ แต่ถ้าเป็นเข็มโค้ง ต้องใช้คีมจับเข็มที่ประมาณ 1/3 ค่อนมาทางโคนเข็ม เพราะหากจับที่ปลายเข็มมากไป จะทำให้แทงเข็มผ่านโค้งเข้าไปในเนื้อที่จะเย็บลำบาก สนด้ายที่จะใช้เย็บเข้าที่รูเข็ม ตัดด้ายให้เหลือความยาวประมาณ 1 คืบ
4.)การใช้คีมจับเข็ม (Needle Holder) ควรจับให้ด้ามอยู่ในอุ้งมือ นิ้วชี้วางใกล้กับข้อต่อ เพื่อจะตักได้มั่นคงและแม่นยำ
5.)เวลาตักควรปักเข็มลงไปตรงๆให้ตั้งฉากกับผิวหนัง หรือเนื้อที่จะเย็บ เพราะจะทำให้ง่าย ไม่ควรตักเฉียง เพราะผิวหนังที่จะถูกเย็บจะมีความยาวมากทำให้เย็บยาก และการปักเข็มควรปักให้ห่างจากขอบแผลพอสมควร
6.)หมุนเข็มให้ปลายเข็มเสยขึ้น โดยใช้ข้อมือ อย่าดันไปตรงๆ เพราะเข็มโค้งอาจจะหัก ให้ปล่อยคีบจากโคนเข็มมาจับปลายที่โผล่พ้นผิวหนังอีกด้านหนึ่งของแผลขึ้นมา ให้ปลายแหลม(ถ้าจับตรงปลายแหลม จะทำให้งอหรือทื่อ) แล้วค่อยๆหมุนเข็มตามความโค้งของเข็ม จนกระทั้งโคนเข็มหลุดจากผิวหนัง
7.)ใช้มือซ้ายจับโคนเชือกไว้ มือขวาถือคีมจับเข็มรูดออกไปจนเข็มหลุดจากเชือกแล้ววางคีมมาจับปลายเชือกอีกด้านหนึ่ง จัดความยาวของเชือกสองด้านให้เท่ากัน พร้อมกับดึงขอบแผลให้มาติดกันแล้วผูกเงื่อนตาย
8.)ใช้กรรไกรตัดไหม ตัดด้ายโดยให้เหลือโคนไว้ ยาวประมาณครึ่งเซนติเมตร จะเย็บกี่เข็มก็สุดแล้วแต่ความยาวของแผล โดยทั่วไปจะเย็บแต่ละเปลาะห่างกันประมาณ 1 เซนติเมตร ถ้ายังเห็นว่าห่างเกินไปอาจเย็บเสริมตรงกลางได้ และในกรณีที่แผลใหญ่มากอาจเย็บเสริมตรงกลางได้ และในกรณีที่แผลใหญ่มากอาจตักเข็ม 2 ครั้ง
:!:วัสดุในการเย็บแผล :
ที่ใช้อยู่ในปัจจุบันแบ่งออกเป็น 2 ประเภท ได้แก่ วัสดุที่ละลายได้เองและชนิดที่ไม่ละลาย
1.)วัสดุที่ละลายได้เอง (Absorbable Sutures) ประกอบด้วยเส้นใยธรรมชาติ ได้แก่ Catgut ทำมาจาก Collagen ใน Submucosa ของลำไส้แกะหรือวัว ละลายได้เพราะกระตุ้นให้เกิด acute inflammation โดยรอบ เริ่มยุ่ยและแตกภายใน 4-5 วัน และจะหมดไปภายใน 2 สัปดาห์ เส้นใยสังเคราะห์เช่น Polyglycolic acid (Dexon), Polyglycan (Vicryl) และ Polydioxanone (PDS)
-Plain catgut ละลายได้เร็ว 5-10 วัน ใช้เย็บกล้ามเนื้อที่ไม่ลึกมาก ไม่ต้องใช้แรงในการดึงรั้งมาก เช่น บริเวณปาก ลำตัวที่แผลไม่ลึก
-Chromic catgut ละลายได้ช้า 10-20 วัน ไม่ค่อยระคายเคือง ใช้ในการเย็บกล้ามเนื้อที่ต้องใช้ระยะเวลานานเพื่อที่จะทำให้แผลติด
2.)วัสดุที่ไม่ละลายเอง (Non-Absorbable Sutures) ประกอบด้วยเส้นใยตามธรรมชาติ เช่นไหมดำ (Silk) ราคาถูก ผูกปมง่าย และไม่คลาย แต่ทำจากเส้นใยหลายเส้นมาประกอบกันจึงทำให้มีซอกมุมที่มีเชื้อแบคทีเรียหลบซ่อนได้ วัสดุเหล่านี้จะเปราะเมื่ออยู่ในเนื้อเยื่อประมาณ 1 ปี ด้ายมีหลาย ขนาด ตั้งแต่ 0/0 มีขนาดใหญ่ แรงดึงรั้งมาก เหมาะสำหรับเย็บแผลบริเวณที่มีผิวหนังหนา เช่น หนังศีรษะ, 2/0 สำหรับเย็บบริเวณเท้า, 3/0 และ 4/0 สำหรับเย็บแขนขา ลำตัว
-เส้นใยสังเคราะห์ เช่น Nylon เส้นเหล่านี้มีความแข็งแรงมากกว่าไหมดำ แต่ผูกปมยากและคลายง่าย ไม่มีปฏิกิริยากับเนื้อเยื่อมากแต่ผูกปมลำบาก
-วัสดุที่เย็บเป็นโลหะอาจมาในรูปแบบสำเร็จรูป (Staples) ซึ่งใช้เฉพาะงาน เช่น ต่อกระเพาะหรือลำไส้ Tape มีการนำเทปมาใช้ปิดแผลที่ผิวหนังแทนวัสดุเย็บ ใช้ง่าย จะติดแน่นขึ้นถ้าทาผิวหนังด้วย Tincture Benzoin ก่อน ไม่เหมาะในบริเวณที่มีเหงื่อมาก เช่น รักแร้ ฝ่ามือ ฝ่าเท้า หรือ บริเวณที่เคลื่อนไหวมากเช่น ข้อพับ หรือแผลที่มีน้ำเหลืองซึมหรือเปียกชื้นมาก
:!:การฉีดยาชา :
-Xylocaine without adrenaline เป็นยาชาเฉพาะที่ที่ออกฤทธิ์ได้เร็วมาก การกระจายฤทธิ์ได้ดี และมีฤทธิ์อยู่ได้นานไม่ระคายเคือง
-Xylocaine with adrenaline ซึ่งมีฤทธิ์ทำให้เส้นโลหิตหดตัว เลือดที่ออกจากบาดแผลจะออกน้อยลง เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีเลือดออกจากบาดแผลมาก แต่ควรระวังในการฉีดโดยเฉพาะอวัยวะส่วนปลายของร่างกาย เช่น ปลายนิ้วมือ นิ้วเท้า ติ่งหู ซึ่งมีฤทธิ์ทำให้เส้นโลหิตหดตัวทำให้เกิด Cyanosis และ gangrene
:!:ลักษณะการเย็บแผล :
1.)เย็บแผลโดยใช้ไหมผูกเป็นปมแยกเป็นอัน ๆ (interupted) ได้แก่ การเย็บธรรมดา (plaininterupted) โดยใช้เข็มตักเนื้อใต้ผิวหนังที่จะเย็บเพียงครั้งเดียวและผูกไหมเป็นปมไว้ด้านข้าง ซึ่งเป็นวิธีที่นิยมใช้มากหรือการเย็บแบบสองชั้น(mattressinterupted)โดยใช้เข็มตักเนื้อใต้ผิวหนังลึกจากขอบแผลข้างหนึ่งไปยังอีกข้างหนึ่งแล้วย้อนกลับมาตักขอบแผลตื้น ๆ ให้โผล่ใกล้ตำแหน่งที่ตักครั้งแรกจึงผูกปมวิธีนี้จะไม่มีเส้นไหมเย็บข้ามขอบแผล
2.)เย็บแผลโดยใช้ไหมต่อเนื่อง (continuous interupted) โดยผูกปมเฉพาะเข็มแรกและเข็มสุดท้ายมี 3 วิธีคือ
-การเย็บต่อเนื่องด้วยวิธีธรรมดา (plain continuous)
-การเย็บต่อเนื่องชนิดสองชั้น (mattress continuous)
-การเย็บต่อเนื่องชนิดพันทบ (blanket continuous)
:!:การตัดไหม :
โดยทั่วไปการตัดไหมจะทำให้วันที่ 7-10 ภายหลังการผ่าตัด ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับจุดมุ่งหมายในการเย็บแผล ตำแหน่งแผลและถ้าปล่อยไว้นานเกินไปจะทำให้เกิดการอักเสบและแผลแยกในภายหลังได้
1.)ตรวจสอบคำสั่งการรักษาของแพทย์ทุกครั้งว่ามีจุดประสงค์ให้ตัดไหมทุกอัน (Total stitches off) หรือตัดอันเว้นอัน (Partial stitchess off)
2.)ไหมที่เย็บแผลส่วนที่มองเห็นเป็นส่วนที่มีการสัมผัสเชื้อแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ตาม ผิวหนัง ในการตัดและดึงไหมออกจึงไม่ควรดึงไหมส่วนที่มองเห็นลอดผ่านใต้ผิวหนัง และจะต้องดึงไหมออกให้หมด เพราะถ้าไหมตกค้างอยู่ใต้ผิวหนัง จะกลายเป็นสิ่งแปลกปลอมและเกิดการอักเสบได้
3.)ขณะตัดไหมหากพบว่ามีขอบแผลแยกให้หยุดทำ และปิดแผลด้วยวัสดุที่ช่วยดึงรั้งให้ ขอบแผลติดกัน
:!:วิธีการปฏิบัติในการทำ Incision and Drainage :
1.)ทำความสะอาดบริเวณที่จะผ่าด้วย Povidone iodine scrub หรือ Hibitane scrub แล้ว Paint ด้วย Povidone iodine solution (ถ้าบริเวณที่มี ขน หรือ ผม ดกอาจพิจารณาโกนออกก่อน)
2.)ปูผ้าเจาะกลาง
3.)ให้ยาระงับความเจ็บปวดโดยวิธี Local anesthesia โดยการใช้เข็มเบอร์ 23-25 ฉีด 1% Lidocaine (ขนาดยาไม่เกิน 7 mg/kg) เข้าที่ Lesion ตำแหน่งที่จะลงมีดหรือ Infiltrate รอบๆ Lesion (การฉีดที่ Dome ของ Abscess ทำค่อนข้างยากเพราะ Skin จะบางมาก จึงต้องใช้เทคนิคคือใช้เข็มเบอร์ 25 และถือเข็มให้ขนานกับผิวหนังแล้วฉีดยาเข้า Just slighty under the skin ถ้ายาเข้าเหมาะสมจะพบว่าผิวหนังบริเวณที่ฉีดและรอบๆ เกิดสีซีดขาว (Surrounding skin blanches)
4.)เมื่อชาแล้วจึงลงมีด กรีดตามแนว Skin crease (Natural folds) โดยลงมีดตรงตำแหน่งที่ Fluctuation ที่ผิวหนังบางที่สุดโดยตามความยาวของ Abscess cavity กรีด skin เมื่อหนองเริ่มไหลออกมาให้หยุดความลึกไว้แค่นั้น (ห้ามกรีดลึกลงไปในหนองโดยไม่เห็นก้นแผล เพราะอาจไปโดน Structures ที่สำคัญได้) การกรีดบาดแผลเพียงเล็กน้อยนั้นไม่เพียงพอต่อการ drain และมักไม่หาย และให้กรีดแผลเดียวเป็นเส้นตรงไม่แนะนำให้กรีดเป็น กากบาท
5.) ใช้ Probe (อาจใช้ Cotton swab) วัดความลึกของ Abscess เพื่อประเมินการ Drain และการ Breaking open loculations
6.)ระบายหนองหรือ Discharge ออกให้มากที่สุด หรืออาจใช้ Curette ขูดเบาๆ
7.)ใช้ NSS irrigate ในโพรงหนองจนสะอาด
8.)เมื่อ drain pus ออกหมดแล้วให้ใช้ Gauze drained ชุบ Povidone iodine solution ใส่เข้าไปในโพรง Abscess
9.)ปิดแผลด้วย Sterile gauze
:!:ขั้นตอนการถอดเล็บ :
1.)ทำความสะอาดบริเวณเล็บด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ ทั้งรอบเล็บ และนิ้ว
2.)ฉีดยาชาเฉพาะที่ บริเวณนิ้วที่จะทำการถอดเล็บ
3.)รัดข้อนิ้วเพื่อป้องกันการไหลของเลือดในขณะทำการถอดเล็บ และเพือเป็นการป้องกันการขาดเลือด จะต้องในระยะเวลาที่กำหนด ซึ่งโดยส่วนใหญ่มักจะให้คนไข้ใส่ถุงมือปราศจากเชื้อและตัดถุงมือบริเวณนิ้วมือที่ทำ เพื่อม้วนรัดที่โคนนิ้ว
4.)ปูผ้าสะอาดที่ผ่านการฆ่าเชื้อเพื่อเตรียมทำการถอดเล็บ
5.)แพทย์ทำการถอดเล็บ จากส่วนปลายเล็บมายังโคนเล็บ โดยขึ้นกับโรคว่าถอดเพียงบางส่วนหรือถอดเล็บทั้งเล็บ
6.)ปลดการรัดข้อนิ้วออกเมื่อทำการถอดเล็บเสร็จ หรือแพทย์อาจทำการคลายการรัดสักพักหากทำไม่เสร็จในเวลาที่กำหนด จากนั้นกดห้ามเลือดที่เล็บไว้ แล้วรัดข้อนิ้วต่อเมื่อจะทำหัตถการต่อ
7.)ทำการพันเล็บ บางครั้งแพทย์หรือพยาบาลอาจพันแผลแบบรัดแน่นเพื่อห้ามเลือดราวๆ 5-10 นาที ก่อนจะปิดแผล