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肝硬化合併食道靜脈曲張出血:最新預防與治療之原則 - Coggle Diagram

- - - - 已出血患者打抗生素及血管收縮術後於12小時內經內視鏡結紮術，配合長期非專一性貝它阻斷劑治療
      - 反複出血需換肝手術
      - 急性出血若無法以藥物及內視鏡成功治療
        
        經頸靜脈肝內肝門靜脈支架分流術
        
        可使用食道氣球
    - - 症狀
        
        靜脈曲張大小
        
        靜脈曲張赤色徵象
        
        肝硬化程度
      - 機率
        
        每年出血機率5-15%
        
        50%有胃/食道靜脈曲張
    - - 上消化道內視鏡
        
        失代嚐患者或大型靜脈曲張(>5mm)或特色徵象首次預防出血
        
        預防性經內視鏡靜脈曲張結紮術
        
        非專一性貝它阻斷劑治療
        
        確診肝硬化即接受治療
        
        Child A有小型靜脈曲張(直徑<5mm)
        
        型成因素已消失者，每兩年做一次篩檢
        
        型成因素已未消失者，每一年做一次篩檢
        
        篩檢頻率
        
        無食道曲張且肝硬化型成因素以消除者，三年做一次檢查肝硬化
        
        形成因素未消除者，每兩年一次篩檢
- - - - 未接受預防出血之治療
        
        2年內有60%會再次出血，死亡率為33%
        
        所以出血若控制住應盡快穩定病患後針對再次出血做預防
  - - - 藉由使門脈壓力下降，讓再出血率從60%下降到42%
        
        若無禁忌症，建議在急性出血3-5天開始使用
      - 此類藥物與Nitrate類藥物(ISMN) 合用可使門脈壓力降更低
        
        然而目前沒有更多證據顯示此方法可獲得更優異的臨床療效
        
        反而因合用所產生的許多副作用使患者無法持續下去
    - - 預防再出血的成效相當，但藥物治療組的存活時間較長
      - 預防再出血的效果比單純EVL佳
        
        面對首次出血應儘速施行EVL且合併NSBB 藥物治療
    - - 可以更佳降低在出血機率，但病患存活率並不具較佳的優勢，且成本較高，肝腦病變的風險也較高
      - 目前還是較建議將傳統內視鏡加藥物列為治療失敗後的選擇
      - 如果TIPS的材質或技術可以有較突破性的進展(如支架通暢性維持更久)，在預防再出血的重要性方面可以再提升
- - - - 每年有8%生新的靜脈曲張
    - - 每年有8%生嚴重的靜脈曲張
    - - 食道靜脈曲張患者為0-40%
    - - 食道靜脈曲張患者危70-80%
  - - - 肝硬化程度
      - 靜脈表面的赤色徵象
      - 靜脈曲張大小
    - - 小型(直徑<5mm)每年5%
      - 大型(直徑>5mm)每年15%
  - - - 具form1，每年出血機率5%
    - - 具form3，每年出血機率76%
      - 出血後一年再次出血機率為60%
    - - Child A極低
      - Child C達30%
- - - - 使心輸出量下降
    - - 可使供應腸胃道血流之血管收縮
    - - 門脈血流及壓力下降，達到預防食道靜脈曲張之作用
    - - 短效之propranolol
      - 長效之nadolol
        
        用法
        
        低劑量開始視病患接受程度
        
        再將劑量增加至降低1/4心跳速率或至55/min左右
        
        達到治療目的患者只有40%
    - - 可阻斷阿法1和貝它接受器，還能額外降低肝內血管之阻力
        
        降門脈高壓效果也比傳統型有效，有56%
      - 副作用
        
        用於低血壓、低血鈉、腎衰竭或有難治性腹水之患者會加重症狀
      - 研究無法完全取代傳統型NSBB治療門脈高壓
  - - - 若患者沒有屬Child A且沒有赤色徵象
        
        沒有明顯證據顯示使用NSBB可以降低首次出血
      - 若患者沒有屬Child B-C或者有赤色徵象
        
        服用NABB可明顯降低首次出血風險
    - - NSBB可明顯降低首次出血風險
        
        期效果與預防性經內視鏡食道靜脈曲張結紮術相當
        
        口服NSBB優點為費用低，且降低併發症發生
        
        缺點視意導致疲倦、頭暈或氣喘，導致服藥遵從性降低
  - - - 預防再出血、止血成功率及減少併發症都比EIS佳
      - 無長期服藥遵從性與前述藥物副作用等問題
        
        但要由熟練技術之醫生操刀，且術後可能伴隨局部食潰爛引起嚴重出血
      - EVL加上NSBB與單純用EVL，發現預防手次出血與降低死亡率效果差不多
- - - - 進行氣管內管插管保護呼吸道
    - - 但過量會導致門脈高壓升高，進一步造成持續或反覆性出血甚至提生死亡率
      - 輸血目標質建議再7-8g/dl
        
        參考患者是否有心血管疾病、年齡、心跳血壓狀況是否處於出血中
  - - - 目前無證據顯示輸注新鮮冷凍血漿或血小板對癒後有幫助
  - - - 減少感染及再出血發生，提高病患存活率
  - - - Child A
        
        兩種藥物並沒有明顯差異
      - Child B/C
        
        使用ceftriaxone 的人發生感染及再出血的比率較低。
    - - 可達減少感染的目的
  - - - Vasopressin
        
        可有效使腸道血管收縮但也會造成血壓升高，心臟、腸或生體末稍缺血等多種嚴重副作用目前以不建議使用
        
        目前以不建議使用
      - Terlipressin
        
        一種合成的Vasopressin類似物，具較長的作用時間，副作用也少
        
        有較可信證據證明，降低急性食道靜脈曲張出血死亡的藥
      - Somatostatin
        
        一種天然胜肽，具抑制腸胃蠕動、減少分泌荷爾蒙及降低血流量的作用，因此可降低門靜脈及側枝循環血管內壓力
      - Octreotide
        
        是合成的Somatostatin類似物，效果極強作用時間更長
        
        在急性上消化道靜脈曲張出血的止血上，效果待證明
    - - 合併藥物與EVL比起單獨使用EVL
        
        有較高的初步止血成功率
        
        有較低的5日內再出血率
        
        但兩者死亡率無明顯差異
      - 對對食道靜脈曲張出血而言，EVL 比EIS 適合
  - - - 針對Child B/C的患者在實施(標準)治療後( 內視鏡+ 抗生素+ 促使腸道血管收縮的藥物)72小時候
        
        施予TIPS 那一組，止血失敗率較低、再出血率及死亡率也較低
        
        而且在肝腦病變發生率，在施予TIPS 那一組也沒有較高，沒有早期施予TIPS 者，預後較差
        
        但對於嚴重肝硬化又合併化食道靜脈曲張出血者，及早施予TIPS 確實是可以考慮的治療方式之一