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照顧一位多囊腎個案感染沙門氏桿菌腸炎之護理經驗 - Coggle Diagram

- - - - 腎臟自體顯性遺傳疾病
      - 一半的機會會遺傳給下一代
      - 男女發生率為 1:1
      - 中年期發病
    - - 多囊腎是腎臟會形成囊腫或水泡，造成腎臟變大
      - 血尿、蛋白尿、高血壓、疼痛反覆泌尿道感染
    - - 疼痛評估PQRST
      - 減輕或去除病患的疼痛及不舒服
      - 採低鹽、低蛋白飲食，多喝水，勿亂服藥物
      - 定期腎臟超音波檢查並追蹤腎功能
  - - - 心理
        
        焦慮、害怕、憂鬱
      - 生理
        
        呼吸困難、出汗、心悸、肌肉緊張、不安、煩躁、過度敏感、易於激動等
    - - 連續性的照顧
      - 宗教信仰的支持
      - 主動提供相關的病情訊息及讓病患參與治療計畫
      - 適時讓病患表達心中的感受
      - 教導放鬆技巧
  - - - 輕微
        
        感染後 6-48 小時發生腹瀉、腹痛、嘔吐噁心、血便、寒顫、發燒等
      - 嚴重
        
        併發壞死性腸炎、腸阻塞、腸穿孔、脫水、敗血症或休克
        寡尿或無尿、疲勞、水腫、呼吸短促、意識混亂等
    - - 腸炎急性期護理
        
        記錄輸入輸出量、監測及記錄糞便量、色、質
        
        採腸道隔離措施、常洗手、預防與控制細菌繁殖
        
        維持體液電解質和酸鹼平衡
        
        注意營養需求
        
        密切監測腎功能及血液動力學變化
        
        避免使用腎毒性藥物
        
        使用利尿劑治療，以預防急性腎衰竭發生
      - 避免繼續傳染措施
        
        食物需清潔、不吃生食
        
        腹瀉嚴重，須小心注意脫水及皮膚破損問題
        
        糞便、嘔吐物以漂白水消毒後再丟棄
- - - - 上吐下瀉（水瀉）、發燒、呼吸喘及少尿至急診、入加護病房
    - - 糞便培養為沙門氏桿菌
    - - 意識改變，給予插管、呼吸器使用
    - - 恢復意識清醒
    - - 嘗試灌食、漸進式訓練脫離呼吸器
    - - 移除氣管內管
    - - 轉普通病房
    - - 出院
- - - - 5點起床唸經，午睡約1-2小時，9點就寢，可很快入睡，睡眠品質差，沒有使用安眠藥習慣
    - - 因腹部疼痛而難以入眠，經過止痛藥物或協助側臥後可入睡，每日睡眠時間約6-8小時
  - - - 個案肢體活動、肌肉張力正常，平常
        會與先生出遊，或與朋友去公園運動
    - - 10月15日呼吸型態淺而快、呼吸速率30-35次/分、脈搏110-120次/分、SpO2降至降至70%，意識喪失，給予插氣管內管並使用呼吸器
      - 痰液呈白色、量少、微稠，兩側呼吸音呈爆裂音，肺部X光片顯示輕微左下肺葉浸潤，雙下肺有少量肋膜積水
      - 10月17日恢復意識，10月20日肺部X光顯示左下肺葉浸潤，雙下肺無肋膜積水，呼吸無爆裂音，拔除氣管內管
  - - - 頻尿、夜尿情形，偶爾會腰酸，休息可緩解，活動後排汗量正常，每日解1~2次黃色成形便
    - - 小便
        
        經使用利尿劑（Lasix）治療後，每日尿量由700毫升增加至1440~1900毫升
      - 大便
        
        10月11-13日每日腹瀉6-8次，
        量約1000-1400公克，呈現褐色水狀
        
        臀部皮膚微發紅，約2x2平方公分，聽診腸蠕動音20-30次/分，叩診呈鼓音
        
        10月11日糞便培養為沙門氏桿菌
        
        個案表示「我一直拉肚子，很難過」
        
        評估個案有腹瀉的健康問題
- - - - 一週內個案排便次數減少至一天一次
      - 住院期間維持個案皮膚完整
    - - 每班監測及記錄I/O
      - 協助監測 CBC、CRP、Na、K變化及收集糞便培養
      - 每天三班聽診腸蠕動音、並進行腹部評估、觀察排氣及排便情形
      - 給予抗生素治療
      - 協助個案排便後立即更換尿布，避免排泄物刺激皮膚
      - 10/10 禁食，並給予部份靜脈營養
      - 每 8 小時評估皮膚完整性並紀錄
      - 感染的尿布倒入漂白水，丟入感染收集袋、維持空氣流通
      - 協助個案舒適臥位及經常變換姿勢，避免臀部受壓太久
      - 採接觸性隔離措施，接觸個案前後確實洗手
    - - 主觀
        
        S1：一直拉肚子，很難過
      - 客觀
        
        O3：叩診腹部呈鼓音
        
        O4：10/13 臀部有發紅約 2x2平方公分
        
        O2：腸蠕動音次數 10-20次/分，腹部 X 光呈現腸阻塞情形
        
        O5：10/10 血液檢查
        
        O1：10/11-13 每日腹瀉 6-8 次，呈現褐色水狀，惡臭
        
        O6：10/11 糞便培養
    - - 10/13 仍腹瀉 4 次
      - 10/22 沒有腹瀉和腹痛情形，皮膚完整
    - - 沙門氏桿菌感染腸胃道炎症反應所致
  - - - 一週內能運用以往調適方式說出害怕或擔心之事
      - 案能在 3 天內減輕焦慮的症狀
    - - 1-6.10/19 請醫師解釋病況，，以增加個案對疾病的認識及參與感
      - 2-1.10/21 教導正確的呼吸方式，改善拔管焦慮
      - 1-5. 10/18 請家屬帶個案慣用物品，讓個案安心
      - 2-2.10/21 拔管後，協助半坐臥姿，並教導有效的咳嗽方式
      - 1-4. 10/17 主動告知個案生命徵象數值，解釋其數據，使個案安心
      - 2-3.每次護理活動前，主動解釋，減輕不安
      - 1-3.會客時間鼓勵個案向先生及宗教界朋友說出心中感受
      - 2-4.主動與個案聊天或讓她聽喜歡的音樂，分散注意力
      - 1-2.引導個案運用以往調適方式尋求心靈平靜
      - 2-5.視情況增加會客次數及時間，給予支持
      - 1-1.陪伴個案、傾聽、鼓勵說出心中感受、害怕或擔心的事
    - - 主觀
        
        S2：10/19不想洗腎，因為媽媽是洗腎過世
        
        S3：10/21已經不知道怎麼自己呼吸
        
        S1：10/17知道自己已經昏迷 2 天了
      - 客觀
        
        O2：10/21 11:30AM HR:104-134 次/分、BP:146 /86mmHg、RR:30 次/分
        
        O3：10/21 眉頭常常緊皺，面部表情緊繃,有警醒或驚嚇反應
        
        O1：10/19 很配合醫護人員的指示
        
        O4：10/21 情緒易激動躁、難以集中注意力、坐立難安
    - - 表示未來會按時回診，並注意腎功能變化
      - 表示焦慮程度降低
    - - 害怕重插氣管內管
      - 擔心疾病無法控制造成器官衰竭
  - - - 囊腫腫大壓迫及體液滯留導致腹部疼痛
    - - 客觀
        
        O3：電腦斷層掃描：腎囊腫腫大壓迫
        
        O2：體重增加
        
        O4：表情痛苦、雙眼緊閉，夜間因疼痛而醒來
        
        O1：腹部腫大、皮膚緊繃
        
        O5：血壓:146-166/56-76mmHg，心跳：112-120 次分
        
        O6：碰觸個案，肌肉僵硬用力、皺眉，並不自主咬住氣管內管
      - 主觀
        
        S2：右腳腫，抽痛
        
        S3：不敢咳嗽、咳嗽腹部疼痛
        
        S1：左腰疼痛，疼痛指數8分
    - - 疼痛指數降至 3 分
      - 知道如何有效轉移疼痛的方法
    - - 夜間提供安靜環境，減少吵雜刺激
      - 每班記錄輸入輸出量及評估水腫程度
      - 10/17-19 協助以枕頭支托腹部，教導個案咳嗽時將腹部以枕頭支撑，減輕肌肉緊張度
      - 10/11-14 Lasix(20mg) 1 amp iv/qd
      - 10/17-22 依醫囑 Fentanyl（500ug）1 vial+N/S 40ml keep3ml/hr，並評估其效果
      - 10/11-10/14雙腳抬高，按摩患處
      - 教導家屬為個案做背部按摩、促進鬆弛，以助於睡眠、休息
      - 協助搖高床頭 30 度，採側臥屈腿
      - 與個案聊天，轉移注意力
      - 了解個案之前曾嘗試過減輕疼痛的方法
      - 讓個案了解多囊腎囊腫壓迫，可能造成的疼痛
      - 每 2 小時評估個案疼痛指數
    - - 10/17 及 10/19 夜間後，能靜臥休息睡著
      - 10/23 個案了解疾病造成的疼痛，並與醫護人員討論解決方式
      - 10/11 在協助舒適臥姿及止痛藥給予後解，疼痛指數降為 1-2分