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照顧一位多囊腎個案感染沙門氏桿菌腸炎之 護理經驗 - Coggle Diagram
照顧一位多囊腎個案感染沙門氏桿菌腸炎之
護理經驗
文獻查證
遺傳體顯性多囊腎
遺傳
腎臟自體顯性遺傳疾病
一半的機會會遺傳給下一代
男女發生率為 1:1
中年期發病
症狀
多囊腎是腎臟會形成囊腫或水泡,造成腎臟變大
血尿、蛋白尿、高血壓、疼痛反覆泌尿道感染
護理措施
疼痛評估PQRST
減輕或去除病患的疼痛及不舒服
採低鹽、低蛋白飲食,多喝水,勿亂服藥物
定期腎臟超音波檢查並追蹤腎功能
急性期病患的心理調適
症狀
心理
焦慮、害怕、憂鬱
生理
呼吸困難、出汗、心悸、肌肉緊張、不安、煩躁、過度敏感、易於激動等
護理措施
連續性的照顧
宗教信仰的支持
主動提供相關的病情訊息及讓病患參與治療計畫
適時讓病患表達心中的感受
教導放鬆技巧
沙門氏桿菌腸炎
常見合併症
輕微
感染後 6-48 小時發生腹瀉、腹痛、嘔吐噁心、血便、寒顫、發燒等
嚴重
併發壞死性腸炎、腸阻塞、腸穿孔、脫水、敗血症或休克
寡尿或無尿、疲勞、水腫、呼吸短促、意識混亂等
護理措施
腸炎急性期護理
記錄輸入輸出量、監測及記錄糞便量、色、質
採腸道隔離措施、常洗手、預防與控制細菌繁殖
維持體液電解質和酸鹼平衡
注意營養需求
密切監測腎功能及血液動力學變化
避免使用腎毒性藥物
使用利尿劑治療,以預防急性腎衰竭發生
避免繼續傳染措施
食物需清潔、不吃生食
腹瀉嚴重,須小心注意脫水及皮膚破損問題
糞便、嘔吐物以漂白水消毒後再丟棄
護理過程
家庭圖譜
過去病史
遺傳體顯性多囊腎疾
高血壓
個案簡介
疾病求醫過程
2007/10/10
上吐下瀉(水瀉)、發燒、呼吸喘及少尿至急診、入加護病房
2007/10/11
糞便培養為沙門氏桿菌
2007/10/15
意識改變,給予插管、呼吸器使用
2007/10/17
恢復意識清醒
2007/10/19
嘗試灌食、漸進式訓練脫離呼吸器
2007/10/21
移除氣管內管
2007/10/23
轉普通病房
2007/10/29
出院
護理評估
六、認知感受型態
在10月17日個案按著左腰,表示疼痛,並表達疼痛
指數約8分,給予止痛劑後,表示疼痛指數為1-2分
常常撫摸腹部、皺眉或主訴腰腹痛,夜
間也會因疼痛而醒來,腹圍92公分
個案主訴:「我的肚子痛、右腳好像也腫起來,正
個案主訴:「我覺得經過妳的按摩後,感覺比較舒服了,腳抬高也感覺皮膚沒那麼緊了。」
評估個案有急性疼痛的健康問題
七、自我感受及自我概念型態
住院時因穿著紙尿褲及腹瀉,害怕自己以後要一直依賴別人,造成家人的負擔
常有警醒或驚嚇反應、易激動、肌肉緊張、煩躁不安、難以集中注意力等
插管期間常以手勢或口頭詢問「我的腎臟是不是壞了,我要洗腎嗎?我不想洗腎,我媽媽因為洗腎過世,我不想跟她一樣」
「我已經不知道怎麼自己呼吸了!我今天真的可以拔管嗎?真怕拔管後喘不好,又要再插管。」
評估個案有焦慮的健康問題
五、睡眠休息型態
住院前
5點起床唸經,午睡約1-2小時,9點就寢,可很快入睡,睡眠品質差,沒有使用安眠藥習慣
住院後
因腹部疼痛而難以入眠,經過止痛藥物或協助側臥後可入睡,每日睡眠時間約6-8小時
八、角色關係型態
與先生同住,兒子在外地工作,家人關係和諧
家中的角色為溝通者及決策者,經濟來源為先生
住院時多位道友也都前來探視並祈福,互動良好
四、運動-活動型態
住院前
個案肢體活動、肌肉張力正常,平常
會與先生出遊,或與朋友去公園運動
住院後
10月15日呼吸型態淺而快、呼吸速率30-35次/分、脈搏110-120次/分、SpO2降至降至70%,意識喪失,給予插氣管內管並使用呼吸器
痰液呈白色、量少、微稠,兩側呼吸音呈爆裂音,肺部X光片顯示輕微左下肺葉浸潤,雙下肺有少量肋膜積水
10月17日恢復意識,10月20日肺部X光顯示左下肺葉浸潤,雙下肺無肋膜積水,呼吸無爆裂音,拔除氣管內管
九、性、生殖型態
24歲結婚,對性生活無所謂滿意不滿意
每年會固定做子宮頸抹片檢查
初經國小6年級,49歲時已停經,育2子
三、排泄型態
入院前
頻尿、夜尿情形,偶爾會腰酸,休息可緩解,活動後排汗量正常,每日解1~2次黃色成形便
入院後
小便
經使用利尿劑(Lasix)治療後,每日尿量由700毫升增加至1440~1900毫升
大便
10月11-13日每日腹瀉6-8次,
量約1000-1400公克,呈現褐色水狀
臀部皮膚微發紅,約2x2平方公分,聽診腸蠕動音20-30次/分,叩診呈鼓音
10月11日糞便培養為沙門氏桿菌
個案表示「我一直拉肚子,很難過」
評估個案有腹瀉的健康問題
十、適應、壓力耐受型態
最大的支持者是先生,平常如果有壓
力或抱怨會找宗教界朋友訴苦
個案表示「我得這種遺傳多囊腎疾病,是老天對我的考驗,這是我的命,要接受才不會痛苦」
二、營養、代謝型態
全素,食慾正常,無特別偏好
身高153公分,住院前體重53公斤(理想體重為51.5公斤)
10月10-14日體重增加7.6公斤,現為60.6公斤
皮膚乾燥,彈性可,雙下肢水腫,虛弱無力,觸診腹部左側有腫塊約10x20公分,腹部X光檢查:診斷為腸阻塞,予禁食及放置鼻胃管引流每日1200卡熱量
鼻胃管每日引流黃色液體約1000~1350毫升,腸阻塞未改善,禁食並使用全靜脈營養,每日熱量1600大卡
十一、價值-信念型態
信仰為一貫道,信仰天命、熱誠與克服困難難,相信宗教可帶領她逢凶化吉
住院期間會看經書,祈求健康,期待未來能健康的繼續修行
一、健康認知與健康處理型態
平常不亂吃藥,會按時到醫院追蹤腎功能及超音波,聽從醫師指示用藥,若是身體不適,會到診所求治
問題確立
Q2:腹瀉
護理目標
一週內個案排便次數減少至一天一次
住院期間維持個案皮膚完整
護理措施
每班監測及記錄I/O
協助監測 CBC、CRP、Na、K變化及收集糞便培養
每天三班聽診腸蠕動音、並進行腹部評估、觀察排氣及排便情形
給予抗生素治療
協助個案排便後立即更換尿布,避免排泄物刺激皮膚
10/10 禁食,並給予部份靜脈營養
每 8 小時評估皮膚完整性並紀錄
感染的尿布倒入漂白水,丟入感染收集袋、維持空氣流通
協助個案舒適臥位及經常變換姿勢,避免臀部受壓太久
採接觸性隔離措施,接觸個案前後確實洗手
主客觀資料
主觀
S1:一直拉肚子,很難過
客觀
O3:叩診腹部呈鼓音
O4:10/13 臀部有發紅約 2x2平方公分
O2:腸蠕動音次數 10-20次/分,腹部 X 光呈現腸阻塞情形
O5:10/10 血液檢查
O1:10/11-13 每日腹瀉 6-8 次,呈現褐色水狀,惡臭
O6:10/11 糞便培養
護理評值
10/13 仍腹瀉 4 次
10/22 沒有腹瀉和腹痛情形,皮膚完整
導因
沙門氏桿菌感染腸胃道炎症反應所致
Q3:焦慮
護理目標
一週內能運用以往調適方式說出害怕或擔心之事
案能在 3 天內減輕焦慮的症狀
護理措施
1-6.10/19 請醫師解釋病況,,以增加個案對疾病的認識及參與感
2-1.10/21 教導正確的呼吸方式,改善拔管焦慮
1-5. 10/18 請家屬帶個案慣用物品,讓個案安心
2-2.10/21 拔管後,協助半坐臥姿,並教導有效的咳嗽方式
1-4. 10/17 主動告知個案生命徵象數值,解釋其數據,使個案安心
2-3.每次護理活動前,主動解釋,減輕不安
1-3.會客時間鼓勵個案向先生及宗教界朋友說出心中感受
2-4.主動與個案聊天或讓她聽喜歡的音樂,分散注意力
1-2.引導個案運用以往調適方式尋求心靈平靜
2-5.視情況增加會客次數及時間,給予支持
1-1.陪伴個案、傾聽、鼓勵說出心中感受、害怕或擔心的事
主客觀資料
主觀
S2:10/19不想洗腎,因為媽媽是洗腎過世
S3:10/21已經不知道怎麼自己呼吸
S1:10/17知道自己已經昏迷 2 天了
客觀
O2:10/21 11:30AM HR:104-134 次/分、BP:146 /86mmHg、RR:30 次/分
O3:10/21 眉頭常常緊皺,面部表情緊繃,有警 醒或驚 嚇反應
O1:10/19 很 配合醫護人員的指示
O4:10/21 情緒易激動躁、難以集中注意力、坐立難安
護理評值
表示未來會按時回診,並注意腎功能變化
表示焦慮程度降低
導因
害怕重插氣管內管
擔心疾病無法控制造成器官衰竭
Q1:急性疼痛
導因
囊腫腫大壓迫及體液滯留導致腹部疼痛
主客觀資料
客觀
O3:電腦斷層掃描:腎囊腫腫大壓迫
O2:體重增加
O4:表情痛苦、雙眼緊閉,夜間因疼痛而醒來
O1:腹部腫大、皮膚緊繃
O5:血壓:146-166/56-76mmHg,心跳:112-120 次分
O6:碰觸個案,肌肉僵硬用力、皺眉,並不自主咬住氣管內管
主觀
S2:右腳腫,抽痛
S3:不敢咳嗽、咳嗽腹部疼痛
S1:左腰疼痛,疼痛指數8分
護理目標
疼痛指數降至 3 分
知道如何有效轉移疼痛的方法
護理措施
夜間提供安靜環境,減少吵雜刺激
每班記錄輸入輸出量及評估水腫程度
10/17-19 協助以枕頭支托腹部,教導個案咳嗽時將腹部以枕頭支撑,減輕肌肉緊張度
10/11-14 Lasix(20mg) 1 amp iv/qd
10/17-22 依醫囑 Fentanyl(500ug)1 vial+N/S 40ml keep3ml/hr,並評估其效果
10/11-10/14雙腳抬高,按摩患處
教導家屬為個案做背部按摩、促進鬆弛,以助於睡眠、休息
協助搖高床頭 30 度,採側臥屈腿
與個案聊天,轉移注意力
了解個案之前曾嘗試過減輕疼痛的方法
讓個案了解多囊腎囊腫壓迫,可能造成的疼痛
每 2 小時評估個案疼痛指數
護理評值
10/17 及 10/19 夜間後,能靜臥休息睡著
10/23 個案了解疾病造成的疼痛,並與醫護人員討論解決方式
10/11 在協助舒適臥姿及止痛藥給予後解,疼痛指數降為 1-2分
討論與結論
討論、結論
引導表達內心感受,提供心理支持
改善疼痛程度
增加個案對疾病的認識及參與感,以減低焦慮
建議
循序漸進的衛教
提供居家照護技能、提昇自我照護能力
應有完整性的照顧計畫
參考文獻
中文文獻
王、王、湯(2007)‧焦慮之概念分析
林、許、孫、楊(2008)‧疼痛之處置
施、朱(2001)‧顯性遺傳性多囊腎病
鄭、吳、黃(2008)‧慢性病患之死亡威脅、慢性病威脅與憂鬱個人建構理論的觀點
林、李(2004)‧中年期之健康照護:生病經驗之衝擊-以癌症為例
呂、劉(2007)‧台灣常見之食品致病細菌
戴、陳、方(2006)‧重症病患之急性腎衰竭
簡、蘇(2004)‧常見單一基因疾病診斷之最新發展
英文文獻
Wilson, P. D. (2004). Polycystic kidney disease
Russell, S. (2008). Responding to 2 threats to the kidney: An enlarged polycystic kidney
Picard, K. M., O' Donoghue, S. C., Young-Kershaw, D. A., &Russell, K. J. (2006)
. Development and implementation of a multidisciplinary sepsis protocol
摘要
收集及評估方式
身體評估
臨床照顧
傾聽、會(筆)談、觀察
以 Gordon 十一項功能性健康型態
主要健康問題
腹瀉
急性疼痛
焦慮
護理期間
從 2007 年 10 月 10 日至 2007 年 10 月 23 日
護理措施
注意水份、電解質平衡及舒緩疼痛
了解疾病的變化及治療計畫
做好腸道隔離措施
減輕其焦慮並增加安全感
主動探視、陪伴、監測和紀錄病況進展
此文主題
照顧一位多囊腎個案感染沙門氏桿菌腸炎之護理經驗
專業貢獻
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前言
協助改善個案目的
防止個案因此面臨生命威脅、遺留嚴重健康問題
預防其可能發生的潛在危險
沙門氏桿菌與遺傳體顯性多囊腎疾病
沙門氏桿菌若能盡速補充水份、電解質,多能痊癒
遺傳體顯性多囊腎疾病是常見的腎遺傳疾病
沙門氏桿菌菌廣布於我們日常生活環境中是常見引起腸炎的致病菌
囊腫導致腎小球及腎小管細胞死亡,進而造成腎功能惡化