Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 5 (3) การดูแลผู้บาดเจ็บขั้นต้น - Coggle Diagram
บทที่ 5 (3)
การดูแลผู้บาดเจ็บขั้นต้น
การประเมินสภาพร่างกายผูู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บ
อย่างละเอียด (Secondary Survey)
History
Allergies : ประวัติการแพ้ยา สารเคมีหรือวัตถุต่างๆ
Medication ยาที่ใช้ในปัจจุบัน
Past illness/ Pregnancy การเจ็บป่วยในอดีตและการตั้งครรภ์
Last meal เวลาที่รับประทานอาหารครั้งล่าสุด
Event/ Environment related to injury อุบัติเหตุเกิดขึ้นได้อย่างไร รุนแรงเขนาดไหน สถานการณ์สิ่งแวดล้อมขณะเกิดเหตุเป็นอย่างไร
Physical Examination
Head ใช้มือคลำทั่วหนังศีรษะเพื่อหาบาดแผล และคลำกะโหลกศีรษะหารอยแตก หรือยุบ
Facial คลำกระดูกใบหน้าให้ทั่วเพื่อหาความผิดปกติ หรือผิดรูป
Cervical spine and Neck
ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวทุกรายที่มีการบาดเจ็บศีรษะ
ต้องคำนึงถึง cervical spine injury
Chest มองหารอยช้ำ รอยยุบ คลำดูว่ามี Crepitus หรือเจ็บที่จุดใด ตรวจให้ทั่วทั้งด้านหน้าและด้านหลัง
กรณีพบ Flail chest คลำ chest wall ให้ทั่วทั้ง Clavicle (กระดูกไหปลาร้า), Ribs (ซี่โครง) และ Sternum (กระดูกอก)
กรณีพบว่ามี Fracture ribs เคาะดูว่าอกด้านใดมีเสียงผิดปกติ ด้านใดทึบหรือด้านใด
โปร่งกว่ากัน
ตัวอย่างวินิจฉัย
Media sternum กว้าง บ่งว่าอาจมีการบาดเจ็บ
ของหลอดเลือดในช่องอก (Rupture Aorta)
กะบังลมยกสูงผิดปกติหรือเห็นเงากระเพาะอาหาร ในช่องอก บ่งว่าผู้ป่วยกะบังลมฉีกขาด
เงาอากาศในช่องท้องใต้กะบังลมบ่งชี้ว่า
มีการบาดเจ็บของกระเพาะอาหารหรือลำไส้
Abdomen
สังเกตดูรอยบาดเจ็บต่างๆ ที่ผิวหนัง ตรวจคลำว่าส่วนใดของช่องท้องที่เจ็บชัดเจน หรือการแข็งเกร็งของกล้ามเนื้อท้อง (Guarding) ฟังเสียง Bowel sound เสียง Bruit ซึ่งบ่งชี้ถึงการบาดเจ็บต่อหลอดเลือด
ตรวจประเมินฝีเย็บ อวัยวะเพศ ทวารหนัก เพราะกรณีตรวจไม่พบ Anal reflex บ่งชี้
ว่ามีการบาดเจ็บของกระดูกสันหลัง
กรณีตรวจพบกระดูกซี่โครง 6 ซี่ล่างหัก อาจเกิดการบาดเจ็บตับแตก ม้ามแตกได้
กรณีสงสัยว่ามีการบาดเจ็บของลำไส้
และระบบทางเดินปัสสาวะแพทย์
จะพิจารณาทำการตรวจพิเศษ
โดยใช้สารทึบแสงหรือ Contrast study
Musculoskeletal and Peripheral vascular assessment ประเมินบาดแผล การหักงอ
บวมผิดรูป ประเมินจุดที่เจ็บ
ดูการเคลื่อนไหว คลำ Crepitus
หากสงสัยว่ามีการบาดเจ็บกระดูกให้ดาม
เพื่อป้องกันการบาดเจ็บ ของเส้นเลือด เส้นประสาท
Pelvic fracture เมื่อตรวจจะพบ Ecchymosis บริเวณ Iliac wing, Pubis, Labia หรือ Scrotum
Reevaluation ประเมินร่างกายซ้ำเป็นระยะๆ
เพื่อประเมินหาการบาดเจ็บ
ที่อาจตรวจไม่พบในระยะแรก
และเป็นการติดตามการเปลี่ยนแปลงอาการของผู้ป่วย
การรักษาผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บภายหลังได้รับการช่วยเหลือขั้นต้นแล่ว (Definitive Care)
เป็นการรักษา เพื่อแก้ไขพยาธิสภาพโดยตรง ได้แก่การผ่าตัดเพื่อแก้ไขภาวะฉุกเฉินต่างๆ เช่น
Intracranial hematoma
Intra-abdominal bleeding
multiple organ injury
การกู้ชีพ (Resuscitation)
โดยจะทำหลังจากการประเมิน เป็นลำดับของ ABC
Airway
หลังจากการประเมินการทำ
Definitive airway ในผู้บาดเจ็บที่มปัญหา
การหายใจ สามารถรักษาได้โดยการ
ใส่ท่อช่วยหายใจ และควรทำตั้งแต่เริ่มต้น
หลังจากช่วยหายใจด้วยออกซิเจน
Breathing
ผู้บาดเจ็บทุกรายควรได้รับออกซิเจนเสริมหากไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจ ควรได้รับ
ออกซิเจนผ่านหน้ากาก (reservoir face mask)
ที่เหมาะสมกับหน้าพอดีด้วย flow rate 11 L/min
เพื่อให้ได้ปริมาณออกซิเจนที่เพียงพอ
พร้อมกับติดตามระดับความเข้มข้น
ของออกซิเจนในเลือด
Circulation
การห้ามเลือดเป็นสิ่งจำเป็นมากในผู้บาดเจ็บ โดยจะทำร่วมกับการให้สารน้ำทดแทน
การให้สารน้ำและเลือด
อย่างน้อยควรเปิดหลอดเลือดดำด้วยเข็มขนาดใหญ่และสั้น 2 เส้น เบอร์ 18,16,14
เลี่ยงแทงเส้นใต้ตำแหน่งของแขนขาที่ได้รับบาดเจ็บ
กรณีสงสัยว่ามีเลือดออกในช่องท้อง ให้หลีกเลี่ยงการให้สารน้ำที่ขา เพราะจะทำให้สารน้ำไหลรั่วเข้าช่องท้อง
ให้สารน้ำที่เป็น Balance salt solution
กรณีอาการทรุดลง และไม่ตอบสนอง พิจารณาการให้เลือดกรุ๊ป โอ
ไม่ควรให้เลือดร่วมกับ Lactated Ringer's solution, acetar เพราะมีส่วนผสมของ
แคลเซียม จะทำให้เลือดอตกตะกอน
หลังได้รับสารน้ำหรือเลือด ประเมินการตอบสนองต่อสารน้ำ
การประเมินผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บเบื้องต้น
(Primary Survey)
Airway maintenance with cervical spine protection
เริ่มต้นจากการประเมิน Airway เพื่อหาอาการที่เกิดจากทางเดินหายใจอุดกั้น
เปิดทางเดินหายใจให้โล่งโดยใช้วิธีการ Head-tilt Chin-lift
กรณีผู้ป่วยที่สงสัยหรือได้รับอุบัติเหตุ
ให้ทำการเปิดทางเดินหายใจด้วยวิธี
jaw-thrust maneuver, modified jaw thrust,
Triple airway maneuver
โดยต้องป้องกันการบาดเจ็บของ
Cervical spine ตลอดเวลา
ในผู้ป่วยที่สามารถพูดโต้ตอบ
และสามารถให้ประวัติได้
บ่งว่าผู้ป่วยไม่มีปัญหาเรื่องการอุดกั้นทางเดินหายใจ
ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บ multiple injury หรือมี blunt trauma เหนือ Clavicle ควรคิดว่าอาจมี
Cervical spine injury ร่วมด้วยเสมอ
ควรมีการประเมินซ้ำเป็นระยะ
Breathing and ventilation
เป็นการประเมิน การช่วยหายใจและการระบายอากาศ
เพื่อให้มีการแลกเปลี่ยนอากาศ
เพื่อให้ได้ออกซิเจนและขับคาร์บอนไดออกไซด์
การดูแลควรเปิดให้เห็นบริเวณคอและทรวงอก
เพื่อประเมินตำแหน่งของ
พยาบาลควรวินิจฉัยภาวะผิดปกติตั้งแต่
Primary survey ได้แก่ Tension pneumothorax,
Flail chest with pulmonary contusion,
Massive hemothorax, Open pneumothorax
Disability (Neurologic Status)
ประเมินจากระดับความรู้สึกตัว
โดยใช้ Glasgow Coma Scale
หรือ ประเมินจาก AVPU Scale
หรือการใช้ CPOMR Scale
การตรวจประเมินรูม่านตา
เมื่อวัดเส้นผ่าศูนย์กลางขณะหดตัว
จะมีขนาด 3-4 มิลลิเมตร การขยายรูม่านตา
ที่ไม่เท่ากัน โตเพียงข้างเดียว
ข้างที่มีขนาดใหญ่ไม่มีปฏิกิริยาต่อแสง
แสดงถึงพยาธิสภาพเนื้อสมอง
ด้านเดียวกับรูม่านตาที่ผิดปกติ
เป็นการประเมินระบบประสาทว่า สมองหรือไขสันหลังได้รับบาดเจ็บหรือไม่
Circulation with hemorrhagic control
อาการทางระบบประสาท
เพื่อประเมินการไหลเวียนเลือดไปสมอง และความผิดปกติของสมอง
ผิวหนัง
ผู้ป่วยจะมีผิวหนังเย็น ชื้น เหงื่อออกมาก
cyanosis ยกเว้นในภาวะ septic shock
ที่ผิวหนังจะอุ่น สีชมพูในระยะแรก
หัวใจและหลอดเลือด
Pulse จะพบชีพจรเบา เร็ว จากระบบ
Sympathetic แต่ระยะท้ายชีพจรจะช้า
และไม่สม่ำเสมอเนื่องจากหัวใจจะทำงานลดลง
ผู้ป่วยช็อก Systolic BP จะลดลงต่ำกว่า 90 mm.Hg. หรือต่ำกว่าปกติ 50 mm.Hg.
Capillary filling time จะพบนานกว่า 1-2 วินาที
เพื่อทดสอบการไหลเวียนที่หลอดเลือดส่วนปลาย
Central venous pressure เท่ากับ 7-8 cm.H2O
ระบบหายใจ
จะพบการหายใจเร็ว
และไม่สม่ำเสมอ จาก Acidosis respiration
ระบบทางเดินปัสสาวะ
ระยะแรกปัสสาวะ
จะลดลงเหลือ 30-50 ml./hr. และ 40 ml./hr.
เมื่อเกิดภาวะไตวายปัสสาวะ
จะออกน้อยกว่า 20 ml./hr.
ระบบทางเดินอาหาร
ผู้ป่วยจะกระหายน้ำ
น้ำลายน้อยลง ท้องอืด คลื่นไส้ อาเจียน
ลำไส้บวม และ ไม่ได้ยิน bowel sound
ภาวะกรดด่างของร่างกาย ร่างกาย
จะเกิดการเผาผลาญแบบ anaerobic metabolism จนเกิดภาวะ acidosis metabolic
ผู้ป่วยจะมีอาการซึม อ่อนเพลีย งุนงง สับสน
ไม่รู้สึกตัว หายใจแบบ Kussmaual
Exposure / environmental control
ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บหนัก ควรถอดเสื้อผ้าออก
ให้หมดเพื่อค้นหาการบาดเจ็บต่างๆ
อาจใช้กรรไกรในการตัดเสื้อและกางเกงออก
เพื่อจะได้ตรวจร่างกายอย่างถูกต้อง
ขณะตรวจในห้องควรจะอบอุุน
เพื่อป้องกันภาวะ Hypothermia
ซึ่งจะเป็นผลเสียต่อผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บหนัก
ในขั้นตอนนี้จำเป็นต้องทำการพลิกตะแคง
ตัวผู้บาดเจ็บแบบท่อนซุง (Log roll)
เพื่อการตรวจร่างกายและเป็นการป้องกัน
การได้รับบาดเจ็บของกระดูกสันหลัง
หลังทำการพลิกตะแคงตัว ผู้ทำการตรวจร่างกาย
จะประเมินการได้รับบาดเจ็บของประสาทสันหลัง
หากมีภาวะ spinal shock เกิดขึ้น
ผู้ตรวจจะไม่สามารถตรวจพบ
การทำงานของกล้ามเนื้อ
การรับรู้ สัมผัส รีเฟลกซ์และที่สำคัญจะไม่พบ Bulbocavernosus reflex