Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Sai sót y khoa trong môi trường y tế - Coggle Diagram
Sai sót y khoa trong môi trường y tế
Nguyên tắc trong phòng ngừa sự cố y khoa
Việc phòng ngừa sự cố y khoa được khuyến khích, động viên và được bảo vệ
Hồ sơ phòng ngừa sự cố y khoa được quản lý theo quy chế bảo mật thông tin
Dựa trên cơ sở: nhận diện, báo cáo, phân tích, tìm nguyên nhân, đưa ra khuyến cáo phòng ngừa, tránh tái diễn sự cố. Nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh an toàn.
Việc phòng ngừa sự cố y khoa là trách nhiệm của lãnh đạo và nhân viên y tế làm việc trong cơ sở khám, chữa bệnh.
Trình bày các bước trong báo cáo sự cố y khoa
Nhận diện sự cố y khoa
Báo cáo và ghi nhận SCYK (theo Thông tư 43/TT-BYT)
a/ Báo cáo tự nguyện ( trong 24h): đối với các SCYK có mức tổn thương từ trung bình (NC2) trở xuống = Văn bản hoặc báo cáo điện tử
b/ Báo cáo bắt buộc (trong 48h): đối với các SCYK mức độ nặng (NC3), các SCYK nghiêm trọng = văn bản hoả tốc, báo cáo điện tử, phải báo cáo trước bằng điện thoại trong 1h.
TH1(sự cố mức độ nhẹ và trung bình)
Tiếp nhận và xác minh (bộ phận tiếp nhận và quản lý SCYK tại đơn vị).
Phân tích tìm nguyên nhân gốc rễ
Giải pháp phòng ngừa
Phản hồi
Báo cáo (trực tiếp) lên hệ thống báo cáo SCYK. Người báo cáo nên cung cấp: địa điểm, thời điểm và mô tả, đánh giá sơ bộ về tình trạng, sự cố của người bị ảnh hưởng, biện pháp xử lý ban đầu.
Triển khai giải pháp phòng ngừa
Báo cáo BLĐ
TH2 (sự cố mức độ nghiêm trọng)
Báo cáo (trực tiếp) ngay cho BLĐ ( bộ phận tiếp nhận và quản lý, trưởng khoa) -> lãnh đạo đơn vị-> cơ quan quản lý đơn vị,
Xử trí tại chỗ
Phân tích nhanh nguyên nhân gốc rễ
Thống nhất thông tin
Báo cáo cho BGĐ
Báo cáo, cập nhật thông tin cho BGĐ
Triển khai giải pháp phòng ngừa
Lưu hồ sơ
Trình bày các bước
Phân tích
Phản hổi
Xử lý
Khái niệm sự cố y khoa
Là các tình huống không mong muốn (Adverse Event) xảy ra trong quá trình chẩn đoán, chăm sóc và điều trị.
KHÔNG ảnh hưởng đến sức khoẻ, tính mạng của người bệnh
Do các yếu tố khách quan, chủ quan mà KHÔNG do diễn biến bệnh lý hoặc cơ địa người bệnh
Khái niệm Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near - miss)
Là tình huống đã xảy ra hoặc gần như xảy ra nhưng chưa gây hậu quả.
Được phát hiện và ngăn chặn kịp thời
CHƯA gây tổn thương đến sức khoẻ NB
Khái niệm Nguyên nhân gốc
Là nguyên nhân ban đầu trực tiếp DẪN ĐẾN VIỆC XẢY RA SỰ CỐ Y KHOA
CÓ THỂ khắc phục để phòng ngừa sự cố y khoa