Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES - Coggle Diagram
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES
ALGUNOS CONCEPTOS
Peligro
Fuente, situación o condición con capacidad de causar daño
Accidente del trabajo fatal
Accidente que provoca la muerte del trabajador inmediatamente o como consecuencia directa del accidente.
Accidente de trabajo
Lesión a causa o con ocasión del trabajo, que produce incapacidad o muerte.
Cultura de prevención
Derecho a un medio ambiente de trabajo seguro y saludable que se respeta en todos los niveles
Participan gobierno, empleadores y trabajadores
Pilares
Información
Compromiso
Participación
Incidente
Suceso no esperado ni deseado que no ha producido pérdidas, pero que pudo causar un accidente bajo circunstancias ligeramente diferentes.
Riesgo
Probabilidad de que alguien resulte herido como consecuencia de la materialización de los peligros
Accidente grave
Accidente que provoca una lesión, a causa o con ocasión del trabajo y que:
Obliga a realizar maniobras de rescate
Ocurra por caída de altura de más de 1.8 metros
Obliga a realizar maniobras de RCP
Ocurra en condiciones hiperbáricas
Provoca inmediatamente la amputación o pérdida de cualquier parte del cuerpo.
Involucra un número tal de trabajadores que afecta el desarrollo de las tareas o actividades
Enfermedad profesional
La causada de manera directa por el ejercicio de la profesión o el trabajo, y que produce incapacidad o muerte.
Investigación de accidentes
Se determinan hechos y causas desencadenantes
Su objetivo es eliminar las causas, evitar su repetición, o establecer medidas correctivas o preventivas para mitigar o controlar los riesgos.
Permite conocer cómo y porqué han ocurrido
Técnica de análisis de accidentes e incidentes laborales
Accidente
Resultado del mal funcionamiento del sistema de trabajo
Consecuencia no deseada del funcionamiento del sistema de trabajo vinculada con la integridad corporal del elemento humano.
Es multicausal
METODOLOGÍAS PARA LA INVESTIGACIÓN DE LOS ACCIDENTES
Elemento central en la prevención de los riesgos laborales
Existen diferentes metodologías
Método de la cadena causal
Toma en cuenta los siguientes factores que se van entrelazando:
Pérdidas
Accidente-Incidente
Falta de control
Sin un Sistema de Prevención (normas y procedimientos) y sin un Control de Mando adecuado, se da origen a la secuencia causa-efecto.
Hay 3 razones por las que se da una falla de control:
Normas o procedimientos del sistema no adecuados
Las normas no son adecuadas cuando:
No se establecen pautas concretas de actuación
Son poco claras
No reflejan la realidad o son muy generales.
Cuando no se han puesto en conocimiento o se han explicado mal a los responsables ejecutores de las mismas.
Es la razón más común para que se origine una falta de control.
Las normas son actividades preventivas reglamentarias: evaluación de riesgos, planificación de la prevención, plan de emergencia, reglas de seguridad, etc.
Incumplimiento de las normas y procedimientos
Sistemas de prevención no adecuados
debido a:
Si no hay pautas para una retroalimentación de las deficiencias observadas y una corrección de las mismas.
No definición periódica de objetivos o mal diseño de los objetivos.
Cantidad insuficiente de actividades preventivas
El Control es una de las cuatro funciones esenciales de la Gerencia (Planificación, organización, dirección y control).
Defectos SGPRL: son las causas relacionadas con los aspectos del Sistema de Gestión de la Prevención de Riesgos Laborales.
Causas básicas
Son las que subyacen al sistema
Son las razones que dan explicación a que existan los actos y condiciones inseguras.
Clasificación
Factores personales
Factores del trabajo
Son causas del nivel intermedio que corresponden con fallos en la aplicación del sistema de prevención.
Permiten un control más profundo, más extenso y exhaustivo de las condiciones de trabajo que pueden dar lugar a accidentes.
Llamadas también causas orígenes, reales, indirectas, subyacentes o contribuyentes.
Ayudan a explicar por qué las personas realizan actos inseguros y por qué existen condiciones inseguras.
Para identificarlas se requiere de una investigación más profunda de las condiciones de trabajo y los factores que intervienen.
Influyen las condiciones personales de carácter fisiológico y mental.
Causas inmediatas
Causas más próximas al accidente.
Las relacionadas con las condiciones materiales y ambientales del puesto de trabajo, y las relacionadas con las acciones personales de los trabajadores.
Clasificación
Actos inseguros
Condiciones inseguras
Basado en el modelo causal de pérdidas
Pretende hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a una pérdida.
Modelo del queso suizo de Reason
Rebanadas de queso
Son las defensas de una organización contra el fracaso.
Se deben fortalecer para evitar los accidentes.
Agujeros del queso
Simbolizan debilidades en partes individuales del sistema
Varían en tamaño y posición a través de los cortes.
Corresponden a errores activos y latentes.
Fallas activas, son las acciones u omisiones, errores y violaciones
Tienen consecuencias adversas e inmediatas llamadas Actos inseguros.
Las condiciones o errores latentes, son las características del sistema, que contribuyen a la producción del suceso.
Evidentes cuando se han quebrado las defensas del sistema.
Hay que identificarlos, para evitar los accidentes.
Los accidentes son resultado de una combinación de fallos activos y condiciones latentes.
Las condiciones latentes permiten que sobrevenga un suceso.
El sistema produce fallos cuando un agujero en cada rebanada se alinea momentáneamente, permitiendo una trayectoria de oportunidad de accidente. Un peligro pasa a través de los agujeros en todas las rebanadas, lo que conduce a fallas.
Modelo lineal
Propuesto por Dante Orlandella y James Reason
Análisis del árbol de fallas
Utiliza diferentes símbolos lógicos.
Representación gráfica deductiva que va desde el evento principal o suceso final no deseado, pasando por las combinaciones de eventos intermedios, hasta llegar a sus causas o eventos básicos
Luego de su diseño se realiza el análisis
Cualitativa
Se determinan las combinaciones de los sucesos básicos
Cuantitativa
Se conoce la probabilidad de fallo de los sucesos básicos
Creado por H.A. Watson, laboratorios Bell Telephone en 1961.
Para procesos complejos, trabajo de alta tecnología o sistemas de funcionamiento complejo.
Diagrama de Ishikawa o espina de pescado
Pasos para su elaboración
Determinar las categorías de causas que influyen
Persona
Material
Método
Equipo/Máquina/Instalación
Determinar las causas secundarias a través de flechas que terminan en las espinas principales.
Se puede utilizar el sistema de los 5 ¿porqué?
Identificar el suceso o efecto a investigar.
En el extremo izquierdo (cabeza del esquema)
Iniciar el análisis de las causas y definir las acciones a seguir.
Permite ilustrar y reflejar las relaciones existentes entre causas potenciales o reales de un problema.
Utilizada habitualmente en problemas del área de calidad.
Técnica secuencial binomial (causa-efecto)
Utilizado en casos de accidentes graves o incidentes de alto potencial, en los que el análisis puede ser complejo.
Método del árbol de causas
El método finaliza cuando:
Se identifican las situaciones primarias del accidente que no precisan de otras anteriores para ser explicadas.
Se desconoce los antecedentes que propiciaron una determinada situación de hechos por una recolección de datos incompletos o incorrectos.
Refleja gráficamente todos los hechos recogidos y las relaciones entre ellos, lo que facilita la detección de causas incluso aquellas aparentemente ocultas y/o no directamente ligadas al suceso.
Se apoya en una concepción pluricausal del accidente.
Sigue un camino ascendente y hacia atrás en el tiempo.
Década de 60s y 70s. La CECA solicitó estudios para identificar los factores causales de los accidentes.
Permite:
Facilitar una mejor gestión de la prevención, lo que disminuye el número de accidentes.
Participación colectiva de los trabajadores en el análisis de causas y las medidas preventivas y de mitigación.
Confrontar los hechos rigurosamente.
Buscar CAUSAS y no culpables.
Técnica de investigación que permite un análisis retrospectivo de las causas y representa en forma gráfica la secuencia de causas que determinaron la ocurrencia del accidente, indicando las conexiones cronológicas y lógicas existentes entre ellos.
Principios
Los factores modificados que intervienen en el accidente pueden ser ocasionales o permanentes.
Cada hecho o variación se convierte en un antecedente de otro, llamado consecuente.
Identificar los factores modificados, es decir, las condiciones de trabajo habituales que sufrieron variaciones.
Todos los hechos deben ser demostrables y comprobables.
La Dirección del Trabajo y la SUSESO lo estableció para investigar accidentes graves y fatales.
Consta de 3 etapas
Construcción del árbol. Método lógico-gráfico.
Para relacionar los hechos, pueden surgir diferentes representaciones gráficas:
En Cadena
En Conjunción
Disyunción
Independencia
El árbol de causas permite relacionar todos los hechos causantes del accidente de forma lógica y ordenada, en una representación gráfica que facilita su comprensión y análisis.
Luego de la recopilación de la información ésta se debe organizar.
Se debe hacer un listado de los hechos que desencadenaron el accidente.
Algunos hechos deben ser nuevamente investigados.
Los hechos pueden ser de dos tipos:
Hecho ocasional
Hecho permanente
Administración de la información.
Las medidas implementadas para eliminar o prevenir los factores de accidentes pueden ser:
Medidas correctoras
Las medidas correctoras inmediatas deben aplicarse a los hechos más alejados de la generación del accidente; no sólo para prevenir que ocurra ese accidente sino que prevenimos sobre toda la rama y otros accidentes.
Rompen el encadenamiento de los sucesos, al eliminar un antecedente o eliminando una relación.
Previenen de manera inmediata y directa las causas que provocado el accidente. Evitan su repetición.
Medidas preventivas
FPA
Se formula como un hecho causante del accidente, pero no sobre el accidente investigado en el momento de la construcción del árbol, si no ampliándolo a la totalidad de la empresa.
Los mismos hechos causales del accidente están presentes en otras situaciones del trabajo y podrían ocasionar accidentes.
Evitar una generalización excesiva.
Debe ser lo suficientemente amplio para abarcar no sólo el accidente investigado pero los suficientemente concreto para no abarcar a la generalidad de puestos de trabajo.
Una vez definidos los FPA, es necesario determinar:
2 more items...
Surgen del accidente analizado, pero son aplicables a otras situaciones de trabajo donde se presentan los Factores Potenciales de Accidentes (FPA).
Al definir las medias correctivas y preventivas, hay que asegurar que sean implementadas, por lo que es necesario contar con mecanismo de control y seguimiento.
Para implementar el programa de gestión de los factores de riesgo hay que analizar cada rama del árbol.
Diseñar e implementar un programa de trabajo que considere un enfoque preventivo, la participación y el diálogo social.
Recolección de la información.
Consta de 2 fases:
b. Fase de Recopilación de la Información.
El investigador considerará:
Investigar las variaciones, "lo que no ocurrió". Identificar las variables presentes y que modificaron las condiciones habituales de trabajo.
Empezar por la lesión y remontar lo más lejos posible.
Recolectar hechos concretos y objetivos. No interpretaciones ni juicios de valor.
Entrevistar a personas que conozcan el trabajo y la forma en que se ejecuta.
Oportunidad para constituirse en el lugar del accidente lo más pronto posible.
a. Fase Preparatoria
Determinar las características de la observación del lugar donde ocurrió el accidente.
Para planificar la observación es necesario:
3 more items...
Examinar el lugar en que ocurrió el accidente y todos los datos relacionados con el hecho.
Preparar documentación para la investigación, incluyendo:
Pauta de observación o lista de chequeo.
Definir la documentación a revisar
1 more item...
Cuestionario de entrevista
1 more item...
Recabar información sobre la empresa.
Actividad económica, principales riesgos, antecedentes de accidentabilidad y enfermedades profesionales, normativas, informes, etc.
Planificar todas las acciones a seguir, evitar la improvisación.
Si se conoce como debe funcionar adecuadamente el sistema, se podrá hacer un adecuado análisis de sus disfuncionamientos que fueron la causa del accidente.
Punto de partida para una buena investigación del accidente.
Método SCRA: síntoma-causa-remedio-acción
Cuando se analizan las Causas, se basa en preguntarse hasta 5 veces ¿porqué?
Debe ser realizado en grupo.
Puede ser utilizado de forma sencilla para el análisis de causas de accidentes e incidentes de consecuencias leves o moderadas.
Utilizado para la resolución de problemas triviales en el ámbito de la Calidad.
Todo empleador tiene la obligación de:
Investigar los accidentes de trabajo
Realizar un análisis de sus causas e implementar un programa de gestión para eliminarlas o prevenirlas.
Pueden ser cualitativos o cuantitativos.
DATOS INTERESANTES
Los accidentes de trabajo implican costo para los trabajadores, empresas y la economía del país.
Representan 4% del PIB
La OIT ha implementado estrategias para crear conciencia de la magnitud y consecuencias de los accidentes, lesiones y enfermedades laborales.
OIT, 2019
374 millones sufren anualmente accidentes de trabajo no mortales
Pero por lo menos provocan 4 días de ausentismo laboral
Accidentes de trabajo y Enfermedades profesionales causan a nivel mundial más de 2,78 millones de muertes anuales.
380 mil consecuencia de accidentes de trabajo
2.4 millones por enfermedades profesionales
OBJETIVOS
Implementar medidas para evitar que el accidente o enfermedad laboral vuelva a repetirse.
Implementar medidas para eliminar o prevenir factores de riesgo presentes en los lugares de trabajo.
Identifica las "causas" de los hechos
No busca culpables, ni elaborar informes para dar cumplimiento a obligaciones legales ni normativas.
Mejorar la gestión preventiva de la empresa, y que el empleador informe a sus trabajadores sobre los riesgos laborales.