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一位中年男性罹患肝癌末期無望感之照護經驗 - Coggle Diagram

- - - - 血氨 145μmol/L、鈉 123mEq/L、膽紅素(總/間接) 9.63/4.54mg/dL
    - - 2011年5月6日因嗜睡、噁心、食慾差、黃疸、腹脹，入急診求治
    - - 瀰漫性肝右葉腫瘤、膽道、膽囊及腹膜轉移，診斷為肝癌末期併肝性腦病變
  - - - 個案信奉道教，會默唸求眾神，讓病穩定；觀察個案身上佩戴護身符及枕頭旁置放神明衣物
    - - 案妻有照顧者角色緊張
        
        症狀
        
        案妻訴：「他病情嚴重，我卻不知道如何照顧，我覺得好累、壓力好大，不知道如何減壓。」
        
        案妻常注意力不集中、眼神四處張望、打哈欠、眼周暗沉。
        
        因素
        
        經濟問題
        
        需獨自照顧個案及小孩生活
        
        個案疾病嚴重度增加致照顧程度及花費時間增加
    - - 罹病前平均每週性生活1-2次
        
        罹病後半年不到3 次
    - - 診斷
        
        體液容積過量/與調節機轉失調導致液體淤積第三體腔
        
        營養狀態改變/少於身體需要
        
        身高173 公分，體重51 公斤（理想體重65.8 公斤）
        
        食慾減低(6分→4分)、對相同食物缺乏興趣
        
        輸注10%葡萄糖液500ml/天
        
        案妻對於食物認知缺失
      - 症狀
        
        皮膚乾燥脫屑、彈性差
        
        指甲床蒼白
        
        全身性黃疸
        
        雙下肢凹陷性水腫++
        
        眼窩及臉頰下陷
        
        叩診腹部呈轉移性濁音（腹圍92 公分）
        
        聽診腸蠕動音12-14 次/分
    - - 主訴：「想起家人對我的好，使我能有繼續面對疾病的勇氣」
    - - 感冒時會自服成藥
      - 化學治療期間經友人告知草藥可治療肝癌後，即有自服草藥
      - 罹患 B 型肝炎10 年以上，因無症狀故未定期追蹤
      - 2010年2月個案覺得住院會增加案妻的經濟及照顧負擔，且自覺不嚴重而拒絕住院
      - 住院期間個案對於醫療處置採配合態度
    - - 體液容積過量/調節機轉失調導致液體淤積第三體腔
        
        右腹有一條膽道引流管
        
        膽汁量：500ml/天
        
        糞便：0-1次/天成形灰白軟便
        
        給予口服瀉劑後，2-3 次/天成形灰白軟便
        
        尿量：500ml/天
        
        給予口服利尿劑和注射血漿及白蛋白，尿量1200ml/天
        
        腹圍：92→90cm
    - - 自行如廁
        
        因下肢水腫、腹水，故下肢乏力(肌力4分)，臥床時會抬高下肢，下床時需案妻協助
      - 下床時呼吸淺快22-24次/分，臥床休息及氧氣使用10-20分鐘後呼吸平順18-20次/分
    - - 因腹脹痛導致睡眠中斷
        
        5月12日至21日因使用經皮吸收止痛貼片及睡前口服1顆麻醉性止痛藥
      - 住院前白天間斷休息約 2-3小時，夜眠5-6小時，每月約有1-2天因腹脹痛導致失眠，但覺得可忍受，無使用安眠或止痛藥
    - - 慢性疼痛/與癌細胞轉移壓迫組織
        
        個案表情痛苦、皺眉、呻吟，流淚、身體呈屈曲及雙手環抱上腹部，評估疼痛性質為間歇性悶鈍痛(最痛約8-9 分)
      - 味覺改變
        
        主訴苦味加重，但未理會
    - - 無望感
        
        症狀
        
        臉部表情平淡、冷漠、皺眉、嘆氣，嘴角下垂，與他人互動減少
        
        因素
        
        身體狀況惡化
        
        無法肯定存在價值
        
        擔心親人後續生活問題
- - - - 細胞轉移壓迫組織
    - - 客觀
        
        診斷肝癌末期
        
        表情痛苦、皺眉、呻吟，流淚、身體呈屈曲狀及雙手環抱上腹部
        
        疼痛部位以上腹部為主、疼痛性質為間歇性悶鈍痛
        
        疼痛指數8-9分(滿分10分)
      - 主觀
        
        主訴：「我現在肚子好痛，之前肚子只會脹，近一個月肚子開始有點脹痛。」
    - - 衛教止痛劑採按時給予，比疼痛時再給藥的效果佳
      - 以十分量表評估個案疼痛程度
      - 教導個案深呼吸及舒適臥位，以減緩疼痛
      - 依醫囑給予止痛劑
        
        Fentanyl
        
        經皮吸收止痛貼片
        
        給藥30分鐘後評估疼痛指數
        
        Tramadol
        
        口服麻醉性止痛藥
      - 澄清個案和家屬對止痛藥的錯誤認知
      - 採集中護理
      - 教導案妻以薰衣草精油按摩背部(由尾骶→脊柱兩側→肩膀)15分鐘
    - - 疼痛指數5-6分時，個案會深呼吸、和太太說話、聽音樂、左側躺背後墊枕頭後20~30分鐘，疼痛降到2-3分
      - 5月15日至5月21日個案疼痛指數皆維持在3分以下，評估後並無止痛劑引起的副作用
      - 主訴：「止痛針打後30分，疼痛指數3分。」
      - 止痛貼片及睡前口服止痛藥，24小時紀錄疼痛指數約1-3分
  - - - 食慾減低、對相同食物缺乏興趣
      - 案妻準備食物認知缺失
      - 味覺改變(苦味加重)
    - - 少量多餐、並搭配個案喜愛食用的食材、營造放鬆的環境進食，增加食慾
      - 指導個案及家屬食物攝取的知識及種類，並釐清不正確觀念
      - 濃調味料來降低苦味或避免食用苦味強食物
      - 水份攝取量1000ml/天
      - 依醫囑給予靜脈輸液10% G/W 500ml/天
      - 採高熱量、高蛋白質、低鈉飲食
    - - 個案食慾增加至7-8分
      - 案妻表示：「經營養師衛教，我知道以前有很多不正確的觀念，我會和先生溝通他喜歡的食物讓他選擇。」
      - 飯前會含一顆酸梅降低口中苦味
      - 血紅素:10.5 gm/dl，白蛋白: 2.8 g/dl
      - 下肢水腫改善及腹圍減至90公分
      - 皮膚外觀無乾燥，飽滿度佳
    - - 客觀
        
        身高173 公分，體重51 公斤
        
        全身皮膚乾燥脫屑、彈性差、指甲床蒼白、眼窩及臉頰下陷
        
        雙下肢凹陷性水腫++及腹圍92 公分
        
        診斷肝癌末期
        
        血紅素：9.5gm/dl，白蛋白：2.35g/dl
        
        食慾程度為3-4 分(滿分10分)
      - 主觀
        
        主訴：「近三個月苦味加重。」
        
        主訴：「相同的食物，每天都差不多，看了都沒胃口，我太太限制我很多東西都不能吃。」
        
        案妻訴：「聽別人說吃雞肉會讓腫瘤長大，你不可以吃。」
  - - - 客觀
        
        與他人互動減少
        
        臉部表情平淡、冷漠、皺眉、嘆氣、嘴角下垂
        
        腹水及下肢水腫(雙下肢肌力2分)，無法自行下床活動
        
        主要經濟來源為積蓄或親屬偶爾接濟
        
        診斷肝癌末期
      - 主觀
        
        主訴：「每天只能躺在床上，我好像被困在牢房，乾脆死了算了。」
        
        主訴：「我如果走了，我最擔心他們的生活，但又覺得我的病一直拖怕把積蓄花光，以後我太太、小孩怎麼辦，我早死了算了！」
    - - 身體狀況惡化
      - 無法肯定存在價值
      - 活動受限致社交隔離
      - 擔心親人後續生活問題
    - - 安排病友與個案經驗分享，及如何對抗生理不適及心理壓力
      - 個案自行完成時床上自我照護行為時，給予口頭鼓勵，以肯定個案價值
      - 鼓勵使用輪椅協助下床如廁或在家屬陪伴下至樓下餐廳用餐，增進個案自主能力並降低疏離
      - 引導個案說出擔憂的事，並告知親人後續如有心理及經濟問題，會轉介社服機構協助
      - 衛教個案可於病室拱手默念，祈求眾神保佑
      - 提供隱私環境並拉上床簾，引導個案說出內心的害怕與擔憂及對未來的看法
    - - 在案妻協助下，以輪椅下床活動至花園30分鐘，減少臥床的時間並與病友聊天
      - 個案自我價值提高
      - 個案哭泣時，拉上床簾予以輕拍背部並握住個案的手，同理感受並陪伴
      - 個案主訴：「有好多人的關心與幫助，讓我很放心。」
  - - - 客觀
        
        照顧罹癌先生二年
        
        案妻常搖頭、皺眉、注意力較不集中、眼神四處張望、打哈欠、眼周暗沉
        
        案妻不願意在個案面前討論病情
        
        生活經濟來源僅靠積蓄或親屬偶爾接濟
      - 主觀
        
        案妻訴：「他病情嚴重，我卻不知道如何照顧，我覺得好累、壓力好大，不知道如何減壓。」
        
        案妻訴：「我不敢想以後的事，也不要說到他要離開。」
        
        案妻訴：「我不知該如何照顧他，所以只要別人跟我說肝癌可以吃什麼，我都會注意，他有時不配合，讓我很生氣。」
    - - 建議案妻可透過與好友聊天或醫院空中花園散步
      - 評估經濟狀況，在案妻身體不適時，建議可請看護員照顧8-12小時
      - 指導與監測案妻執行照顧技巧
      - 傾聽案妻說出壓力與感受並予支持及陪伴
      - 鼓勵個案可行動或語言說出稱讚或肯定案妻的照護
      - 每兩小時巡視個案，讓案妻可放心休息
    - - 案妻訴：「早上有和先生到空中花園散步，也有和老公及以前好友聊天，覺得這樣心情較好。」
      - 案妻微笑並回答：「現在上、下床活動及沐浴駕輕就熟，不成問題！」
      - 案妻：「謝謝妳們探視，我有睡著5 小時以上。今天社工師有詢問我有關社會資源利用。」
    - - 需獨自照顧個案及小孩生活
      - 個案疾病嚴重需增加照顧及花費時間增加
      - 經濟問題
- - - - 護理措施
        
        建立自我價值
        
        團體治療藉團體間的情緒分享以減少疏離感
        
        瞭解死亡的想法
        
        適切病情告知並釐清疑慮
        
        提供社會支持
        
        鼓勵患者表達內心的焦慮、愧疚感及無望感
      - 定義特徵
        
        表現出負向的情緒（包含口頭與肢體語言）、表達出對未來悲觀的看法
  - - - 經濟
        
        醫療費用、無經濟來源
      - 休息
        
        疲憊無法休息和睡眠
      - 時間
        
        花時間照顧患者
    - - 適時說明病況以減低焦慮
      - 供喘息服務、社會支持與資源轉介
      - 提供照顧者照護上指導
  - - - 護理措施
        
        澄清病人及家屬對食物存有錯誤觀念
        
        少量多餐、採高熱量高蛋白之飲食
        
        保持愉快心情並在通風環境下用餐以增加食慾
    - - 護理措施
        
        腹水無法改善時會行腹腔放液
        
        血清鈉<125 meq/L 時，飲食應限鈉（2-3 克/天）和限水（1000 ml/天），臥床時採半坐臥及抬高下肢
        
        利尿劑
    - - 護理措施
        
        聽30分鐘音樂
        
        精油按摩背部15分鐘，並給予舒適擺位
        
        早期使用麻醉性止痛劑，應避免「疼痛時才服藥」
- - - - 疼痛、食慾喪失/嘔吐、周邊水腫、惡病質、腹水及肝性腦病變
    - - 可能因無望感而致自殺
    - - 因貧血及食慾減低至門診追蹤
      - 因肝癌併肝性腦病變入院
      - 癌細胞轉移腹膜，診斷為肝癌第四期
      - 住院期間因無法自行執行日常生活功能而產生無望感
      - 44歲男性罹患肝癌