Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
_105688328_fa3f131f-21bd-4a4a-aac1-bd75af107c27
Case analysis:…
Case analysis: Trauma Abdomen
สถานการณ์ 1: ข้อมูลทั่วไป At ER 07.00น. โรงพยาบาลศูนย์ ผู้ป่วยชายไทยอายุ26ปี ให้ประวัติขับบิ๊กไบค์ใส่หมวกกันน็อคเต็มใบชนเสา ไฟฟ้า รู้สึกตัวดี มีอาการปวดท้องด้านขวาบนเล็กน้อย และปวดสะโพก 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
- จงอธิยายกลไกการบาดเจ็บ (mechanism of injury) ของผู้ป่วยรายนี้ ว่าอาจจะเกิดการบาดเจ็บที่อวัยวะใดได้บ้าง อย่างไร
กลไกการบาดเจ็บจากการขับขี่รถมอเตอร์ไซค์ หนึ่งในสามของการบาดเจ็บจากการขับขี่รถมอเตอร์ไซค์ มักเกิดบริเวณศีรษะ และเป็นสาเหตุของการตายถึง 85% ของผู้บาดเจ็บที่เสียชีวิต โดยสามารถแบ่งแยกตามลักษณะการชน ได้ดังนี้
การชนทางด้านหน้า เมื่อชนล้อหน้าจะหยุดจากนั้นถ้าความเร็วมากพอทั้งรถและคนก็จะลอยขึ้นไปกระแทกกับสิ่งกีดขวางด้านหน้าคือเสาไฟฟ้าหรือตกลงบนพื้น การบาดเจ็บสามารถเกิดขึ้นได้ทั้งศีรษะ หน้าอก หรือท้อง ขึ้นอยู่กับว่าส่วนใดถูกกระแทก ถ้าหากผู้ขับขี่หลุดลอยออกจากรถ ขาทั้งสองข้างจะกระแทกกับแฮน์บาร์ เกิดการหักของกระดูกต้นขา
การชนและไถลไปกับพื้น บางครั้งผู้ขับขี่มอเตอร์ไซค์จะยอมเอนรถให้ล้มเพื่อหลีกเลี่ยงการชน โดยยอมให้ตัวเองครูดไปกับพื้น ซึ่งนอกจากจะไม่เกิดการกระแทกแล้วยังทําให้รอดพ้นจากการที่ถูกมอเตอร์ไซค์พาลอยไปกระแทกกับสิ่งกีดขวางข้างหน้า การบาดเจ็บสามารถเกิดขึ้นได้ทุกส่วนของร่างกายขึ้นอยู่กับว่านำส่วนไหนลงไถลกับพื้น
ซึ่งผู้บาดเจ็บรายนี้สวมหมวกกันน็อก จัดว่าเป็นอุปกรณ์ที่ดีที่สุดในการป้องกันอันตรายจากการขับขี่โดยได้รับการพิสูจน์แล้วว่าช่วยให้อัตราการเกิดการบาดเจ็บอย่างรุนแรงที่ศีรษะลดลง ทําให้ลดอัตราการเสียชีวิตและไม่มีหลักฐานว่าการสวมหมวกกันน็อกทําให้เกิด Cervical Spine Injury
สถานการณ์ 3: การซักประวัติ SAMPLE
ตอนเช้าออกจากงานขับบิ๊กไบค์ใส่หมวกกันน็อค ชนเสาไฟฟ้า รู้สึกตัวดี EMS นำส่งโรงพยาบาล ไม่มีโรคประจำตัว ไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่ Ultrasound revealed free fluid in abdomen at hepatorenal, Urinary catheterization revealed frank hematuria, ecchymosis at perineum. CT was nonfunctional on the day A repeat Ultrasonogram (USG) was done which picked up an additional injury, a liver laceration of 3 x 2 cm. Film: Pelvic Fractures
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Hb 11.9 gm%, Hct 28%, WBC 10,020 cells/mm3 Neutrophil 68% Eosinophil 1% Basophil 1% Lymphocyte 27% Monocyte 3% Platelet 306,000 cells/mm3 Glucose 1183 gm% BUN 12 mg% Creatinine 0.9 mg% GFR 99 Na 136 mEq/L K 3.8 mEq/L Cl 98 mEq/L CO2 26 mEq/L PT 11 Sec. INR 0.96
3.การประเมิน primary ในผู้ป่วยรายนี้เป็น Life threatening ซึ่งต้องการ Resuscitation ในเรื่องใดบ้าง และจะให้การช่วยเหลืออย่างไร
C: Capillary refill> 2 วินาที P 119 bpm, BP 90/60 มีภาวะ Hypovolemic shock resuscitate ด้วย load 0.9%NSS 1000 cc จากนั้น ให้ IV rate 120 cc/hr
-
B: RR 18 bpm, O2sat 94% resuscitation โดยให้ O2sat Mask with bag 10 LPM
-
-
- Decision tool ที่ควรนำมาใช้ในการจัดการปัญหาของผู้ป่วยรายนี้มีอะไรบ้างและใช้เพื่ออะไร
hemorrhage classification
เพื่อประเมินปริมาณเลือดที่เสียไปพร้อมทั้งเป็นแนวทางในการรักษา แบ่งเป็น 4 class ได้แก่
Class II Hemorrhage: เลือดออก 15-30% ผู้ป่วยจะเริ่มมีหัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) หายใจเร็ว (tachypnea) narrow pulse pressure ผู้ป่วยควรได้รับสารน้ำทดแทน แต่อาจไม่จำเป็นต้องได้สารประกอบของเลือด
Class III Hemorrhage: เลือดออก 30-40% ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการรของเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ ไม่เพียงพอ ระดับความดันโลหิตต่ำลง หัวใจเต้นเร็วขึ้น ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงไป ผู้ป่วยต้องได้รับสารประกอบของเลือดและ ได้รับการห้ามเลือดทันที
Class I Hemorrhage: มีเลือดออก น้อยกว่า 15% ของเลือดทั้งหมด และไม่มีการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ ไม่จำเป็นต้องได้รับสารน้ำทดแทน
-
FASTหรือ diagnostic peritoneal lavage (DPL) เพื่อช่วยวินิจฉัยภาวะเลือดออกโดยการนำผู้ป่วยไปผ่าตัดช่องท้องในทันทีที่พบว่ามีการเสียเลือดในช่องท้องจำนวนมาก
-
-
สถานการณ์ 2: อาการแรกรับที่จุดคัดกรอง
EMS นำส่งผู้บาดเจ็บ แรกกรับ GSC E3V5M6, Pupil Rt 2 mm Rtl BE มีรอยช้ำที่ท้อง BP 96/68 mmHg P 98/min, R 18/min, Capillary refill < 2 sec, O2 sat 95% Pain score 6/10
- จงให้การคัดแยกตามระบบของ ESI
จุดการตัดสินใจ ข คัดแยกระดับ 2 ; ต้องได้รับความช่วยเหลืออย่างรวดเร็ว ต่อจากระดับ 1
ผู้ป่วยไม่เข้าตามการคัดแยกระดับ 1 จึงต้องพิจารณา 3 คำถามที่ทำให้ทราบว่ารอการรักษาได้หรือไม่ 1. การประเมินความเสี่ยง : ผู้ป่วยไม่มีภาวะเจ็บหน้าอก ไม่ต้องการช่วยเหลือเร่งด่วน 2. การประเมินภาวะซึม : ผู้ป่วยไม่มีภาวะสับสน ตอบคำถามเกี่ยวกับอาการเจ็บป่วยของตนเองได้ 3. ประเมินภาวะปวด : สอบถามคะแนนจากผู้ป่วย Pain score 6/10 V/Sปกติ
พบว่า ผู้ป่วยไม่เข้าข่ายการคัดแยกระดับ 2 เนื่องจากไม่มีอาการเสี่ยง ซึม และไม่มีอาการปวดที่มี V/S abnormality ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี GCS=14 คะแนน PR 98/min, RR 18/min, BP96/68mmHg, O2 sat 95%, Capillary refill < 2 sec
จุดการตัดสินใจ ก คัดแยกระดับ 1 ; ต้องได้รับความช่วยเหลืออย่างทันที
ผู้บาดเจ็บกำลังจะตายหรือไม่ ประเมินลักษณะของผู้บาดเจ็บ และสิ่งที่ผู้บาดเจ็บต้องการเพื่อช่วยรักษาชีวิต
ผู้ป่วยไม่ใช่ผู้ป่วยที่กำลังจะตาย พบว่า ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี GCS=14 คะแนน BP96/68mmHg O2 sat 95% จึงไม่เข้าตามการคัดแยกระดับ 1 ซึ่งผู้ป่วยไม่จำเป็นต้อง CPR , ใส่ ET tube และไม่มีภาวะ shock, ชัก, apnea
จุดการตัดสินใจ ค คัดแยกระดับ 3 ; ประเมินแนวโน้มความต้องการทำกิจกรรม (Resource)
ผู้ป่วยไม่เข้าข่ายตามการคัดแยกระดับ 1 และระดับ2 ให้ใช้คำถามว่าใช้ทรัพยากรมากแค่ไหน การใช้ทรัพยากรมากน้อยขึ้นอยู่กับมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยที่ห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉิน
พบว่า ผู้ป่วยมีประวัติขับบิ๊กไบค์ชนเชาไฟฟ้าอาการปวดท้องด้านขวาบนเล็กน้อย มีรอยช้ําที่ท้อง และปวดสะโพก ซึ่งการตรวจเพิ่มเติมที่ใช้ตรวจประเมินการบาดเจ็บในผู้บาดเจ็บรายนี้ ได้แก่
1) Chest X-ray เพื่อประเมินว่ามีการบาดเจ็บภายในช่องอกร่วมด้วยหรือไม่ และสามารถใช้ในการวินิจฉัยการบาดเจ็บบางชนิด เช่น blunt diaphragmatic injury
2) CT scan ใช้ตรวจประเมินการบาดเจ็บในช่องท้อง โดยใช้เป็น CT whole abdomen with contrast มี sensitivity 92-98%, specificity 98% สามารถตรวจพบ fluid ในช่องท้องได้ตั้งแต่100 มล. ขึ้นไป นอกจากการวินิจฉัยแล้วยังสามารถใช้ในบอกความรุนแรง (grading) ของการบาดเจ็บได้, นอกจากนั้นยังสามารถดู pattern ของ contrast brushing ซึ่งบ่งบอกว่ามี active bleeding อยู่ และ บอกปริมาณเลือดในช่องท้อง ซึ่งช่วยในการวางแผนการรักษาได้
ผู้บาดเจ็บต้องใช้ทรัพยากรมากกว่า 1 อย่าง จึงต้องใช้สัญญาณชีพช่วยตัดสินใจ เพราะสัญญาณชีพดังกล่าวเปลี่ยนการคัดแยกผู้ป่วยจากระดับ 3 เป็นระดับ 2 ได้ โดยสัญญาณชีพขึ้นอยู่กับช่วงอายุ ประกอบไปด้วย ชีพจร อัตราการหายใจ ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน
สรุปได้ว่า ผู้บาดเจ็บ V/Sปกติ ; PR 98/min, RR 18/min, BP96/68mmHg, O2 sat 95% จึงจัดให้ผู้บาดเจ็บอยู่ Level 3
-
5.ลักษณะการบาดเจ็บของผู้ป่วยรายนี้ (DCAP BTLS) เป็นแบบไหน จงอธิบาย
-
-
-
T: เจ็บเมื่อสัมผัสบริเวณหน้าท้อง Right Upper Quadrant, เจ็บเมื่อสัมผัสบริเวณสะโพก
-
-
-
-
-
- จงอธิบายการให้การจัดการปัญหาฉุกเฉินที่ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ มีความเหมาะสมหรือไม่ อย่างไร
ไม่เหมาะสม เนื่องจากผู้ที่ได้รับบาดเจ็บในช่องท้อง มาด้วยอาการปวดท้องหรือกดเจ็บบริเวณท้อง ดังนั้นการประเมินการบาดเจ็บในช่องท้องต้องอาศัยทั้งสัญญาณชีพและการตรวจร่างกายบริเวณช่องท้อง โดย
- monitor vital signs and neurological signs จากกรณีศึกษาได้ GSC E3V4M6, Pupil Rt 2 mm Rtl BE BP 90/60 mmHg P 119/min, R 18/min, Capillary refill > 2 sec, O2 sat 94% และตรวจช่องท้องพบ mild distension, localized tender with guarding at right upper abdomen, guarding was present in the entire abdomen and pain at sacroiliac joint.
- ให้ 0.9 % NSS v load และ NSS 1000 cc v 120 cc/hr เพื่อรักษาสมดุลน้ำและอิเล็กโตรไลต์ เนื่องจาก มีการสวนคาสายปัสสาวะพบปัสสาวะเป็นเลือด
- ให้ O2 Canular 5 l/m เนื่องจากผู้ป่วยมี O2 sat 94%
- CBC, U/A, Electrolyte, BUN, Cr, LFT พบความผิดปกติคือ Hb 11.9 gm% (ปกติ 13.6-17.7 gm%) และ Hct 28% (ปกติ 41-50%) อาจเกิดจากการบาดเจ็บภายในช่องท้องและเสียเลือดออกมาทางปัสสาวะ
- Film abdomen เพื่อหาว่ามีการบาดเจ็บภายในช่องท้อง และ Film pelvic พบว่า Pelvic fractures
- Binding the pelvis เป็นการทำหัตถการยึดตรึงกระดูกเชิงกรานของผู้บาดเจ็บที่สงสัยกระดูกเชิงกรานหัก เพื่อให้กระดูกเชิงกรานไม่ขยับเคลื่อน ในใส่ Pelvic binder ช่วยลดเลือดออกได้ ให้ใส่จนกว่าจะสามารถ
ยึดตึงกระดูกได้ (Permanent pelvic fixation) และก่อนจะนำส่งไปทำการ angiogram หรือembolization การอุดหลอดเลือด ควรประเมินสาเหตุเลือดออกโดยการ FAST ในกรณีนี้ FAST positive พบเลือดออก ต้องส่งเข้า OR เพื่อห้ามเลือดในตำแหน่งที่เลือดออก
- การทำ FAST (Focus assessment sonographic for trauma) ใช้ในการตรวจเพื่อหาว่ามี free fluid ใน pericardium และ ช่องท้องหรือไม่ โดยจะทำการประเมิน ultrasound 4 ตำแหน่ง ซึ่งเป็นจุดที่อยู่ต่ำที่สุดในขณะนอนหงาย คือ pericardium, hepatorenal (Morrison pouch), splenorenal และ pelvic cavity (cul de sac, pouch of Douglas) พบว่า ผล Positive พบ free fluid in abdomen at hepatorenal และผู้ป่วย vital signs non stable โดย GSC E3V4M6 เหลือ 13 คะแนนและ P 119 bpm สูงขึ้นจึงทำการ Repeat FAST ซ้ำ โดย Untrasound ทำให้พบการบาดเจ็บเพิ่มเติมคือ ตับมีรอยฉีกขาดขนาด 3*2 cm. มีการบาดเจ็บในช่องท้อง เป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดช่องท้อง
- ส่งต่อไป OR เพื่อทำการผ่าตัดช่องท้อง
Management in blunt abdominal trauma
หากผู้ป่วยมีsigns จากการตรวจร่างกายว่ามี hollow viscus injury เช่น peritonitis ถือเป็นข้อบ่งชี้ในการนำผู้ป่วยไปผ่าตัด เป็น surgical abdomen โดยไม่จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม แต่หากไม่มีลักษณะที่บ่งชี้ว่ามี peritonitis ให้ตรวจ เพิ่มเติมด้วย FAST
-
-
-
-
-
- การ Disposition สำหรับผู้ป่วยรายนี้ ควรมีทางเลือกอย่างไรบ้าง
เนื่องจากการส่งผู้ป่วยออกจากแผนกฉุกเฉิน (Disposition) มี 3 รูปแบบ คือ การส่งผู้ป่วยกลับบ้าน (Discharge) การส่งผู้ป่วยไปรับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลอื่น (Refer) และการส่งผู้ป่วยเข้าหอพักผู้ป่วย (Admit) ซึ่งจากกรณีศึกษาผู้ป่วยกระดูกสะโพกหัก จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดอย่างเร็วที่สุดที่ห้องผ่าตัด (OPERATING ROOM: OR) ภายใน 12-24 ชั่วโมงแรก เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา ได้แก่ เป็นผู้ป่วยติดเตียง เกิดแผลกดทับ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในกระแสเลือด กระเพาะปัสสาวะอักเสบและเกิดการติดเชื้อหากปล่อยไว้อาจรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตได้ (โรงพยาบาลเวชธานี, 2020)
-