EXPLORACION DEL APARATO URINARIO EN ATENCION PRIMARIA
INTRODUCCION
La exploración de aparato urinario debe orientarse por la historia clínica del paciente. Cuando los pacientes acuden a nuestra consulta por la aparición de un trastorno funcional que les ocasiona molestias como disuria, polaquiuria o la aparición de un signo objetivo que alarme al paciente, como es la hematuria, estos y otros signos nos indican una afectación del aparato urinario.
SISTEMÁTICA DEL EXAMEN
La exploración física debe ser completa, explorando todos los aparatos; no se diferencian de la que debemos realizar a cualquier paciente que acude a nuestra consulta la sistemática de exploración debe comenzar con un examen general para posteriormente centrarnos en la exploración de la regio lumbar siguen la via urinaria
riñones
examen de la via urinaria
exploración general
vejiga
próstata
examen de la orina
examen de los genitales
EXPLORACION GENERAL DEL PACIENTE
La exploración física general que se debe realizar a un enfermo renal seguirá la misma sistemática que llevamos a cabo con cualquier paciente. realizaremos una mala valoración del paciente si limitamos la exploración física al aparato urinario, ignorando las manifestaciones clínicas de otros órganos y sistemas que pueden afectarse a consecuencia de la lesión del aparato urinario o de una enfermedad generalizada.
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La cara del paciente puede orientarnos; una faz pálida y angustiada en un paciente inquieto es típica del dolor vegetativo como el del cólico nefrítico
La piel rugosa, seca, sin elasticidad y de color cobrizo es típica de la insuficiencia renal.
Al explorar la piel buscaremos lesiones cutáneas pigmentadas, adenomas sebáceos o neuro fibromas subcutáneos que hacen pensar en facomatosis y síndromes neuro cutáneos. cutáneos, como la enfermedad de Von Recklinghausen, Von Hippel-Lindau o la esclerosis tuberosa
El edema en extremidades inferiores, principalmente si
es unilateral, es sugestivo de obstrucción linfática por un
carcinoma genitourinario.
Un absceso perirrenal puede causar contracción del psoas y flexión de la cadera.
Existen tres manifestaciones clínicas que no debemos olvidar por su frecuencia e importancia al valorar
los edemas
HTA
las manifestaciones de insuficiencia renal
LOS EDEMAS
El edema se debe a una retención hidro salina que puede tener numerosas etiologías el de origen renal no tiene características semiológicas propias.
El edema reciente suele ser blando e indoloro, deja una profunda fóvea a la presión digital y se distribuye de manera simétrica y bilateral.
LOS PODEMOS CLASIFICAR EN
EDEMA MODERADO
se descubre por la mañana en la cara, sobre todo en la región palpebral (edema periorbitario), mientras que a lo largo del día, si el enfermo permanece levantado, tiende a acumularse en los maléolos y cresta tibial anterior
EDEMA INTENSO
el edema invade la totalidad de los miembros inferiores e incluso infiltra los genitales externos y la pared abdominal.
Los enfermemos renales pueden presentar acumulación de líquido en otros lugares además del edema del tejido celular subcutáneo
LA HIPERTENCION ARTERIAL
La HTA puede ser una manifestación de las enfermedades que afecten al parénquima renal o secundaria a una este nosis de la arteria renal. Por lo tanto la exploración de la tensión arterial debe realizarse a todo enfermo con sospecha de afectación del aparato urinario
LOS SIGNOS DE INSUFICIENCIA RENAL
La insuficiencia renal comienza a dar manifestaciones clínicas cuando la función renal es inferior a los 25% por lo que la ausencia de signos de insuficiencia renal no descarta una afección renal.
Los signos físicos propios de la insuficiencia renal son
muchos, variados e inespecíficos, pero sólo están presentes en una minoría de enfermos. Una exploración física anodina no permite concluir que la función renal es normal.
EXAMENES DE RIÑONES
La inspección de la región lumbar o del abdomen en muy pocos casos es significativa. Puede ser ilustrativa cuando el riñón se halla muy aumentado de tamaño o se acompaña de procesos reactivos perirrenales
La palpación de riñón es bimanual y se realiza según la maniobra de Guyón, que se ejecuta de la siguiente forma
El paciente se acuesta en la camilla en decúbito supino, con las piernas semiflexionadas.
Para palpar el riñón por el procedimiento de Glenard se coloca una mano en el plano posterior con el pulgar en el plano anterior, procurando coger el riñón y pinzándolo con esta mano, la otra mano coopera en el plano anterior.
Fosa renal o flanco en los que se palpa una masa que impresiona como un riñón de características físicas normales, en cuanto a la superficie, consistencia y sensibilidad
Fosa lumbar y flanco normales a la palpación
Fosa lumbar o flanco dolorosos a la palpación, sin tumoraciones palpables
Fosa renal o flanco en los que se palpa una masa que por sus características no impresiona como un riñón normal
En la auscultación en la región lumbar, paravertebral a nivel del ángulo costo vertebral o en el cuadrante superior del abdomen, es posible auscultar un soplo vascular sincrónico con el pulso en los casos de HTA debido a estenosis de la arteria renal.
La percusión de una masa renal que sobrepasa el reborde costal contribuye a delimitar la de los órganos vecinos.
La puño percusión lumbar puede despertar un dolor intenso y selectivo cuando existe obstrucción agudo del uréter y dilatación de las estructuras situadas por encima del obstáculo
EXAMEN DE LA VÍA URINARIA
La exploración del uréter y pelvis renal deben realizarse mediante pruebas complementarias. La uretra se explora por inspección y palpación e interiormente por medio del uretroscópico o cateterismo uretral.
EXPLORACIÓN DE LA VEJIGA
La palpación simple de la vejiga se lleva a cabo con las dos manos colocadas sobre ambas fosas ilíacas y moviéndose hacia la línea media para intentar palpar los bordes. La cavidad vesical sólo puede ser vista y palpada cuando en su interior se encuentran acumulados al menos 500 cc de orina.
PROSTATA
La próstata se explora mediante el tacto rectal. Se realiza situando al paciente en posición de decúbito supino. Con los miembros inferiores flexionados sobre el abdomen nos
ponemos unos guantes de látex y se introduce el dedo índice en el recto con suavidad y bien lubricado.
limites de la glandula
caracteristicas de la superficie
consistencia
tamaño
movilidad
síntomas
EXAMEN DE LOS GENITALES
En el hombre la exploración física del aparato urinario incluye la inspección y la palpación detallada del pene, los testículos, el epidídimo y el cordón espermático.
EXPLORACION DEL PENE
Se inicia la exploración por el pene retrayendo hacia atrás la piel del prepucio para estudiar la mucosa del glande y el meato uretral.
En el meato uretral debemos identificar su localización y diámetro, separando sus bordes con el pulgar y el índice, y explorar la mucosa de la fosa navicular.
Lesiones papulosas o lesiones sólidas sobreelevadas dela mucosa, de tamaño inferior a 1 cm de diámetro
Las pápulas perladas del pene
El liquen plano.
El liquen escleroatrófico
Lesiones ulceradas, únicas o múltiples, dolorosas o indoloras, con o sin adenopatías regionales, que también pueden ser únicas, múltiples, dolorosas o indoloras, móviles o fijas, unilaterales o bilaterales.
Lesiones exofíticas papilomatosas
Lesiones eritematosas
Balanopostitis candidiásica
Eritroplasia de Queyrat.
Enfermedad de Bowen.
Lesiones vesiculares
MELANOMAS
Otra posibilidad al iniciar la exploración física de los genitales es que el glande esté ya descubierto, con edema e inflamación, estrangulado por el prepucio a nivel del surco
balanoprepucial. Se observa con relativa frecuencia en pacientes portadores de sonda uretral. Es una para fimosis que hay que reducir en el momento.
El paso siguiente en la exploración del pene consiste en la palpación de los cuerpos cavernosos y cuerpo esponjo so de la uretra.
Si el pene permanece en erección permanente y dolorosa estamos ante un priapismo.
Agenesia de pene.
Micropene o pene hipoplásico
Pene oculto
Pene doble o bífido.
Pene torsionado.
Pene curvo con meato normal
Megalouretra, escafoides o fusiforme.
Meato hipospádico.
Meato epispádico.
ESCROTO
La exploración física de los genitales externos se continúa con la inspección y palpación de la piel del escroto, de los testículos, del epidídimo y del cordón espermático.
Se valora el tamaño, color, presencia de componente inflamatorio, crepitaciones, dermatitis o tumoraciones cutáneas superficiales.
ESCROTO AGUDO
Alteración en el escroto y su contenido que aparece de forma aguda. En esta situación es fundamental distinguir entre el escroto agudo del niño o adolescente y el escroto agudo del adulto
En el escroto agudo del niño o adolescente hay que descartar la torsión del testículo,
En el escroto agudo del adulto el primer diagnóstico que se plantea es el de un proceso infeccioso.
ESCROTO CRONICO
Alteración en el escroto y su contenido que aparece de forma crónica. Se distinguen tres situaciones diferentes:
Bolsa fistulosa
Bolsa nodular
Bolsa tumoral.
La tumoración se sitúa en el polo superior del testículo pero no es dolorosa.
El testículo está aumentado de tamaño, la piel del escroto presenta un aspecto normal.
La tumoración asienta en el cordón espermático como una masa informe de consistencia blanda,
TESTICULO, EPIDIDIMO Y CORDON ESPERMATICO
Los testículos se palpan con suavidad, cogiéndolos entre el pulgar y los dedos índice y medio, evaluando su tamaño, consistencia y movilidad.
Los testículos normales presentan una consistencia firme, casi dura y se movilizan libremente. Se continúa la exploración cogiendo el epidídimo entre los dedos pulgar e
índice, siguiendo todo su trayecto desde la cabeza a la cola.
La exploración física se completa con una maniobra de Valsalva, para descartar la presencia de un varicocele.
EXAMEN DE LA ORINA
El examen visual de la orina emitida o uroscopia forma parte de la exploración física del enfermo y puede ofrecer información valiosa acerca del proceso patológico subyacente.
La orina normal es transparente y su color varía del amarillo pálido al color oro viejo, lo que depende en gran parte de su concentración en solutos.
Roja: la orina que contiene sangre o hematuria cuandoes sangre recién emitida confiere a ésta un aspecto en agua a lavar carne
Presencia de hemoglobina libre (hemoglobinuria)
por hemólisis intravascular o de mioglobina (mioglobinuria) por rabdomiólisis
Porfiria. Confiere a la orina un color rojo oscuro.
La ingestión de remolacha o de alimentos coloreados con anilinas y la administración de fármacos como la aminoprina.
Marrón por la presencia de pigmentos biliares (coluria).
Negro en la alcaptonuria, en la metahemoglobinuria,en la intoxicación por fenol y en el melanoma.
Coloración pálida, como el agua, sugiere un defecto transitorio o permanente de capacidad renal de concentración.
La orina que contiene abundante pus o piuria tiene un aspecto turbio, aunque no todas las orinas turbias son purulentas
Las orinas de aspecto lechoso sugieren la presencia de quilo o quiluria y por tanto, de obstrucción del drenaje linfático del aparato urinario.
La presencia de proteínas en la orina, aun en cantidades significativas, no modifica el color de la misma, salvo en casos de proteinuria masiva (síndrome nefrótico) donde
disminuye la tensión superficial de la orina y forma espuma al ser agitada