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SANGRAMENTOS DA 1ª METADE DA GESTAÇÃO- PARTE 2 - Coggle Diagram
SANGRAMENTOS DA 1ª METADE DA GESTAÇÃO- PARTE 2
DOENÇA TROFOBLÁTICA
PERINATAL
Tumor da obstetrícia, proliferação anormal do trofoblasto
BENIGNA:
Mola hidatiforme
MOLA COMPLETA
MOLA INCOMPLETA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Sangramento vaginal: Sangramento recorrente e intermitente mesmo após procedimentos de esvaziamento uterino. Pode sangrar muito
Náuseas e vomitos irresponsivos a medicação: elevação rápida do HCG
Útero amolecido, maior que IG devido a proliferação de vesículas. É também visto o "útero em sanfona" que cresce e esvazia devido a formação e eliminação das tais vesículas
Emissão de vesículas: PATOGNOMÔNICO em formato de "cacho de uva". Associado a mola completa.
Pré-eclampsia precoce (>20 sem.)
Cistos tecaluteínicos em resposta ao aumento do hcg. Formação de cistos ovarianos
Hipertireoidismo: HCG tem forma semelhante ao TSH e vai se ligar a tireoide da pcte causando o quadro, até tireotoxicose
DIFERENCIAÇÕES:
CARIÓTIPO
MOLA COMPLETA: 46 XX/XY. Fertilização de um óvulo vazio e há duplicação do mat. genético do sptz que o fertilizou ou dois sptzs entram no óvulo vazio.
MOLA INCOMPLETA: 69 XXY/XXX/XYY. Fertizalição de dois sptzs em um óvulo com mat. genético
FETO
MOLA COMPLETA: Não
MOLA INCOMPLETA: SIM/NÃO. Tem tecido fetal, porém não dá pra ver sempre
B-hCG
MOLA COMPLETA: Muito elevado, passando de 200.000
MOLA INCOMPLETA: Pouco elavado. Somente uma parte produz o beta.
CISTOS TECALUTEÍNICOS
MOLA COMPLETA: Comum
MOLA INCOMPLETA: Raros
USG:
MOLA COMPLETA: Ecos amorfos. Tempestade de neve
MOLA INCOMPLETA: Ecos dispersos + feto
NTG
MOLA COMPLETA: 10-30%
MOLA INCOMPLETA: 5-10%
DIAGNÓSTICO
USG: TEMPESTADE DE NEVE (Mola completa). Na incompleta pode ser um pouco difícil definir
LABORATÓRIO: B-hCG >200.000( mola completa). 100.000 na incompleta
CONDUTAS:
VACUOASPIRAÇÃO: ESCOLHA! menor risco de perfuração.
AMIU e CURETAGEM: Alternativas
HISTERECTOMIA TOTAL PROFILÁTICA: Prole completa > 40 anos, fatores de risco de progressão p/ neoplasia, hemorragia incoercível. Manter ovários mesmo com cistos tecaluteínicos!
CONTROLE PÓS MOLAR
Saber se malignizou ou não
Deve ser feito B-hCG semanalmente até zerar (3 negativas); dosar quinzenalmente; Mensalmente até 6m do 1º resultado negativo.
Acompanhamento clínico p/saber se não invadiu vagina
Acompanhamento USG: Identificar mola invasora
Rx de tórax: para verificar de houve embolia pulmonar de tec. trofoblástico além de verificar se há alguma metástase pulmonar.
Anticoncepção: FUNDAMENTAL! para não atrapalhar o acompanhamento do beta.
MALIGNA: Neoplasia
trofoblastica gestacional
QUANDO PENSAR EM
MALIGNIZAÇÃO?
Estabilização dos niveis de beta por 3 sem
Ausência de negativação em 6 m
Elevação do beta por 2 semanas
SUGESTIVO DE MALIGNIDADE: Surgimento de metástases na vagina, pulmão, USG com imagem intramiometrial, índice de resistência e indice de pulsatividade das artérias uterinas baixas
CLASSIFICAÇÃO
CORIOCARCINOMA: 10-30% dos casos, pós mola, aborto, gestação a termo ou ectópica
TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO: Raro. Eleva lactogênio placentário (hPL)
MOLA INVASORA: 70-90% dos casos, seuqela da mola hidatiforme
TRATAMENTO
LIMITADA AO ÚTERO?
MONOQUIMIOTERAPIA (MTX)
METÁTASES À DISTÂNCIA
(Pulmões, cérebro, fígado)
POLIQUIMIOTERAPIA (EMA-CO)
ATINGIU ANEXOS VAGINA
E/OU LIGAMENTO LARGO
Baixo risco: escore <6: Monoquimioterapia
Alto risco: escore >7: Poliquimioterapia
NÃO PRECISA FAZER ESVAZIAMENTO DA CAVIDADE UTERINA!
FATORES DE RISCO
Idade >40 anos
Mola hidatiforme anterior (10x mais)
Inseminação artifical
Tabagismo
Abortamentos prévios
GESTAÇÕES NORMAIS ANTERIORES SÃO FATORES PROTETORES
GESTAÇÃO ECTÓPICA
Implantação do blastocisto fora da cavidade endometrial, comum em tuba uterina, ovário, cavidade abdominal, colo do útero
FATORES DE RISCO
Cirurgia tubária prévia: Recanalização de tuba uterina pós-laqueadura, salpingostomia que causa inflamação e estenose
DIU: Diminui a chance de engravidar, porém quando há falha do método o risco é maior de haver gestação ectópica
Gestação ectópica prévia
DIP: Trauma dos cílios da trompa uterina por infecção bacteriana
Endometriose que causa aderência na pelve
FORMAS DE
APRESENTAÇÃO
OVARIANA
CORNUAL: Na entrada da trompa
CERVICAL
ABDOMINAL
TUBÁRIA: Principal!
GESTAÇÃO TUBÁRIA
95-98% das gestações ectópicas
Comum ocorrer na ampola tubária (apresentação subaguda) , depois é no istmo (risco de rotura)
MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS
SINTOMAS CLÁSSICOS
Quase todas vão apresentar pelo menos um dos sintomas
Diagnóstico diferencial de abortamento.
Sangramento é causado pela queda hormonal do hormônios trofoblasticos levando a descamação do endométrio
DOR ABDOMINAL - AMENORREIA - SANGRAMENTO VAGINAL VARIÁVEL
SUBAGUDA
DOR ABDOMINAL não muito forte
AMENORREIA
SANGRAMENTO VAGINAL
Quadro arrastado e corresponde à 70% dos casos em região ampular
Sem instabilidade hemodinâmica
AGUDA
30% dos casos, região ístmica, ou se a gestação cresceu muito na ampola e não foi diagnóstica precocemente
Sinal de Laffon: Dor no ombro por irritação do nervo frênico pelo sangue na cavidade
Sinal de Cullen: Equimose periumbilical
Sinal de Blumberg
Sinal de Proust: Grito de Douglas: Pulo de dor (grito de Douglas) após toque do fundo de saco de Douglas
Instabilidade hemodinâmica
DIAGNÓSTICO
B-hCG: LIMITE DISCRIMINATÓRIO: Valor do beta em que o aparelho de USG é obrigado a encontrar um saco gestacional. < 1.500 tem que repetir o beta, pequeno pra ver no USG// > 1.500 tem que achar SG
USG
Saco gestacional em anexo
Anel tubário com área hiperecogênica (branca)
Pseudossaco gestacional: Vai ser encontrado uma imagem no endometrio semelhante a um saco gestacional mas na verdade é causado pelo saco que está na trompa
Dopplerfluxometria
CULDOCENTESE: Aspiração de sangue na cavidade de fundo saco
PROGESTERONA < 10ng/ml. Cuidado com a semelhança de achado no abortamento
CURETAGEM UTERINA: Hipertrofia da glandulas hormonais
LAPAROSCOPIA: Diagnótico/terapêutico
TRATAMENTO
Estabilidade hemodinâmica
INSTABILIDADE: Gestação tubária rota >> LAPAROTOMIA COM SALPINGECTOMIA
ESTABILIDADE
CIRURGICO
LAPAROSCOPIA/
LAPAROTOMIA
Salpingostomia fazendo corte linear
e aspiração do conteúdo. Cicatrização
por segunda intenção. Fazer quando a trompa contralateral doente, manuteção do desejo reprodutivo, tubária de pequenas dimensões
Salpingectomia: Em caso de sangramento
incontrolável, ectópica recorrente,
trompa uterina muito lesada.
Corte total da trompa
CLÍNICO: MTX
(Antagonista do ác. fólico que inibe
crescimento de cels)
Condições de melhores resultados: Saco gestacional < 3,5cm, embrião sem atividade cardíaca, BhCG <5.000mUI/ml
FORMAS DE USO
Injeção direto no ovo
IM dose única com dosagem do beta no 4º e 7º dia e deve ser observado queda de 15%. Menos efeitos colaterais
Intramuscular em dias alternados com dosagem de beta diariamente
EXPECTANTE
EXCEÇÃO, em níveis baixos e decrescentes de B-hCG (<1.000)
Geralmente em pacientes em casos de aborto tubário (beta baixo com imagem sugestiva no usg)
Integridade da trompa
DOENÇA HEMOLÍTICA
PERINATAL
Anemia fetal decorrente da produção de anticorpos contra as hemácias fetais, pois os antígenos fetais herdados do pais são diferentes dos da mãe e tem suas hemácias destruida
SISTEMA ABO
Antígenos do grupo A, B ou não tem nenhum antígeno
Forma mais comum de DHP (20-30%)
Gestante: Anticorpos ANTI-A e ANTI-B que destroem os antígenos correspondentes. Ela cria ao longo da vida estes anticorpos que passam pela placenta
Hemólise branda. Icterícia neonatal leve com necessidade somente de fotônico
Protege o feto de incompatibilidade Rh: Como a hemólise contra antígenos A e B é muito rápida não dá tempo de sensibilizar a mãe contra antígenos do sist. Rh.
INCOMPATIBILIDADE RH
Antígenos D, C e E em feto Rh + e mãe Rh -
Formas mais graves
Contato do sangue fetal com tais antígenos e sensibiliza a mãe e ela forma anticorpos contra eles
Variante DU: Quando a mãe é Rh negativo ela deve ser testada para variante DU. Se o teste for positivo ela tem expressão fraca contra antígeno D. Se for negativo ela é Rh negativo de verdade com chance de fazer DHP grave.
ANTÍGENOS ATÍPICOS
Antígenos não RH ou ABO: Antigenos Kell, M, N, Duff que cria formas raras de hemotransfusão
Acontece em mulheres politransfundidas que criam antigenos contra esses antígenos variados.
FISIOPATOLOGIA
Primeira gestação
Contato com sangue fetal: Hemorragia feto materna ( placenta prévia, necessidade de amniocentese) >> Formação de anticorpos
Gestante Rh -, Pai Rh + >> Feto Rh -
Formação de anticorpos IgM que não passam na barreira placentária e não causam hemólise ainda
Segunda gestação
Passagem de anticorpos IgG que conseguem passar a placenta e vão destruir as hemácias do feto da atual gestação
CLÍNICA
Anemia fetal
Eritropoiese extramedular: Cresce baço e fígado para compensar a anemia
Dimuição da viscosidade sanguínea
Aumento do débito cardíaco: Hipercinesia
Hidropsia
óbito fetal
DIAGNÓSTICO
COOMBS INDIRETO
Gestante Rh +, parceiro Rh -
Negativo: REPETIR com 28, 32,36,40 sem. e pós parto. Se continuar negativo a mãe não foi sensibilizada.
Positivo <1:8 : REPETIR EXAME MENSALMENTE
Positivo >1:8: Avaliar anemia fetal. Positivo a paciente já foi sensibilizada
AVALIAÇÃO DA
ANEMIA FETAL
Espectofotometria
Predição de anemia, rastreamento. Invasivo. Abandonado
Colido líquido aminiótico por amniocentese, avalia a concentração de bilirrubina a partir da diferença de densidade ótica, colocando no gráfico de Queenan
Zona 1: Feto não acometido (Rh -); Zona 2: Indeterminado com anemia leve; Zona 3: Feto com anemia grave (Rh +)
Cordocentese (Padrão-ouro)
Ht <30% : GRAVE
Já pode fazer a transfusão
Recomendado somente em alteração da especto e da dopplervelocimetria
Dopplervelocimetria
Rastreamento de escolha por não ser invasivo
Estudo da resposta hemodinâmica do feto: CIRCULAÇÃO HIPERDINÂMICA DE RESPOSTA A ANEMIA
Doppler calcula a velocidade do sangue na A. cerebral média
Coloca o valor do gráfico: Se menor que 1,5MOM tem anemia leve, maior que isso é anemia grave.
TRATAMENTO
INDICAÇÕES
Espectofotometria na Zona 3
Hidropsia fetal + coombs indireto elevado
Doppler >1,5 MOM
TRANSFUSÃO INTRAUTERO através da cordocentese. Indicado <34 sem de IG
PARTO e EXANGUÍNEOTRANSFUSÃO para >34 sem. de IG
PROFILAXIA
IMUNOGLOBULINA ANTI-D: Vai destruir as hemacias fetais no corpo da mãe antes que o sistema imune dela reconheça
Indicado para GESTANTES
NÃO SENSIBILIZADAS
(Olhar coombs indireto)
PÓS-PARTO ATÉ 72HRS
HEMORRAGIA NA GESTAÇÃO
PROCEDIMENTO INVASIVO: Cariotipo, pesquisa de toxo
28 semanas de gestação
PÓS-PARTO: Fazer testes para
verificar a presença de hemácias
fetais e a eficácia da imunoglobulina.
além de avaliar a necessidade de
repetir a imunoglobulina ou não
Teste de Kleihauer
AUSÊNCIA DE HEMÁCIAS FETAIS. A imunoglobulina destruiu todas hemácias fetais
PRESENÇA DE HEMÁCIAS FETAIS: Risco de sensibilizar a mãe
Coombs indireto
POSITIVO: Ainda tem imunoglobulina circulante. Não há necessidade de reaplicar.
NEGATIVO: Não tem mais anticorpos na periferia. Reaplicar imunoglobulina
FAZER TESTE DE KLEIHAUER EM TODAS AS PACIENTES PÓS-PARTO POIS APARENTEMENTE A QUANTIDADE ADM. NÃO É SUFICIENTE PARA NEUTRALIZAR TUDO