Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะท้ายของชีวิต -…
ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะท้ายของชีวิต
การแจ้งข่าวร้าย (Breaking a bad news)
ข่าวร้าย
ข้อมูลที่ทำให้เกิดความรู้สึกหมดความหวัง มีผลกระทบต่อความรู้สึก การดำเนินชีวิต และอนาคตของบุคคลนั้น
ข้อมูลที่เป็นข่าวร้าย
การลุกลามของโรคไม่ตอบสนองต่อการรักษา
การกลับเป็นซ้ำของโรค
ความพิการ
การสูญเสียภาพลักษณ์ของตัวเอง เป็นต้น
ข่าวร้ายที่พบได้ในผู้ป่วยวิกฤต
การได้รับการเจาะคอ
การใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำ
ผลเลือดเป็นบวกหรือติดเชื้อ HIV เป็นต้น
การดูแลรักษาของทีมแพทย์และพยาบาลที่ทำงานในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต
การมุ่งรักษาให้ผู้ป่วย
หาย แต่palliative care ไม่ได้มุ่งเน้นที่การหายจากตัวโรค
ถ้าหากผู้ป่วยรายนั้นมีโอกาสรักษาแล้วจะหายจากภาวะวิกฤตได้ การดูแลแบบpalliative care ก็สามารถทำได้ในรูปแบบหนึ่ง แต่ถ้าหากผู้ป่วยไม่มีโอกาสหายแล้ว บทบาทของการดูแลแบบpalliative care จะชัดเจนมากขึ้น
หออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติหรือไอซีย
เป็นหอผู้ป่วยที่มีศักยภาพสูงในการดูแลผู้ป่วยภาวะวิกฤต มีเครื่องมือและอุปกรณ์ที่ทันสมัย ผู้ป่วยและญาติ รวมทั้งทีมสุขภาพล้วนมีจุดมุ่งหมายในการรักษาเพื่อให้ผู้ป่วยรอดพ้นภาวะวิกฤต เพิ่มโอกาสรอดชีวิตให้สูงขึ้น
ผู้แจ้งข่าวร้าย
การแจ้งข่าวร้ายมีความสำคัญ เนื่องจากมีผลกระทบต่อผู้ป่วยและญาติ เช่น มีความเครียด สับสน กังวลใจ บั่นทอนทำลายความหวัง กระทบต่อความสัมพันธ์ระหว่างผู้รักษากับผู้ป่วย เป็นประเด็นด้านกฎหมายและจริยธรรม
ผู้ที่แจ้งข่าวร้าย ต้องได้รับการฝึกฝนและมีประสบการณ์วิธีการแจ้งข่าวร้าย มีข้อมูลที่ชัดเจนเกี่ยวกับแผนการรักษา ผลการรักษา และการดำเนินโรค รวมถึงกฎหมายที่เกี่ยวข้อง
ปฏิกิริยาจากการรับรู้ข่าวร้าย
ระยะปฏิเสธ (Denial)
เป็นระยะแรกหลังจากผู้ป่วยและญาติรับทราบข้อมูล จะรู้สึกตกใจ ช็อคและปฏิเสธสิ่งที่ได้รับรู้ ไม่เชื่อไม่ยอมรับความจริง
ระยะโกรธ (Anger)
ความโกรธเป็นภาวะธรรมชาติ และเป็นการเยียวยาความรู้สึกที่เกิดจากสูญเสียหรือข่าวร้ายที่ได้รับความโกรธอาจจะขยายไปยังแพทย์ ครอบครัว ญาติ เพื่อน และทุกอย่างรอบตัว
ระยะต่อรอง (Bargaining)
เป็นระยะที่ต่อรองความผิดหวังหรือข่าวร้ายที่ได้รับ การต่อรองมักจะแฝงด้วยความรู้สึกผิดไว้ด้วยอาจจะรู้สึกว่าตนเองมีความผิดที่ยังไม่ได้ทำบางอย่างที่ค้างคา จะต่อรองกับตัวเองคนรอบข้าง หรือแม้กระทั่งสิ่งศักดิ์สิทธิ์
ระยะซึมเศร้า (Depression)
เมื่อผ่านระยะปฏิเสธ เสียใจ หรือระยะต่อรองไปสักระยะ ผู้ป่วยและญาติจะเริ่มรับรู้ว่าสถานการณ์ที่เกิดขึ้นเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ ความรู้สึกซึมเศร้าจะเริ่มเกิดขึ้น
ระยะยอมรับ (Acceptance)
เป็นปฏิกิริยาระยะสุดท้าย เริ่มยอมรับสิ่งต่างๆตามความเป็นจริง อารมณ์เจ็บปวดหรือซึมเศร้าดีขึ้นและมองเหตุการณ์อย่างพิจารณามากขึ้น มองเป้าหมายในอนาคตมากขึ้น ปรับตัว และเรียนรู้เพื่อให้ดำเนินชีวิตต่อไปได้
หลังจากที่แพทย์แจ้งข่าวร้ายแก่ผู้ป่วยและญาติโดยการประชุมครอบครัว (Family meeting) แล้ว พยาบาลมีบทบาทดังนี้
สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและครอบครัว ประเมินการรับรู้ของครอบครัว สอบถามความรู้สึกและความต้องการการช่วยเหลือ
รับฟังผู้ป่วยและญาติด้วยความตั้งใจ เห็นใจ เปิดโอกาสให้ได้ซักถามข้อสงสัย
อธิบายให้ทราบถึงสิ่งที่กำลังจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วย ให้ข้อมูลที่เป็นความจริงเกี่ยวกับพยาธิสรีรวิทยาของโรค การดำเนินโรค อาการที่เปลี่ยนแปลงไปจากเดิม ให้ความหวังที่เป็นจริง
ให้ความช่วยเหลือประคับประคองจิตใจให้ผ่านระยะเครียดและวิตกกังวล
ในระยะโกรธ ควรยอมรับพฤติกรรมทางลบของผู้ป่วยและญาติโดยไม่ตัดสิน ให้โอกาสในการระบายความรู้สึก
ปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับข้อมูล การดำเนินโรค แนวทางการรักษา
สะท้อนคิดให้ครอบครัวค้นหาเป้าหมายใหม่ในชีวิตอย่างมีความหมาย
จัดการกับอาการที่รบกวนผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับความสุขสบาย ควบคุมความปวด และช่วยเหลือในสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการ และส่งเสริมให้ครอบครัวมีส่วนช่วยในการดูแลผู้ป่วย
ให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยและญาติว่า แพทย์และทีมสุขภาพทุกคนจะให้การดูแลอย่างดีที่สุด
ทำหน้าที่แทนผู้ป่วยในการเรียกร้อง ปกป้องผู้ป่วยให้ได้รับประโยชน์ และปกปsองศักดิ์ศีรความเป็นมนุษย์ตามหลักจริยธรรมในการปฏิบัติการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
สัมพันธภาพทางสังคมไม่เหมาะสม (ก้าวร้าว ด่าว่า เอะอะโวยวาย) เนื่องจากไม่สามารถยอมรับความเจ็บป่วยรุนแรงได้
มีภาวะซึมเศร้าเนื่องจากไม่สามารถแสดงบทบาทหัวหน้าครอบครัวได้จากการเจ็บป่วยรุนแรง
มีความเครียดสูงเนื่องจากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคร้ายแรง
ไม่สามารถยอมรับสภาพความเป็นจริงเมื่อถึงวาระสุดท้ายของชีวิต
มโนทัศน์เกี่ยวกับการเจ็บป่วยระยะท้ายและภาวะใกล้ตาย
การเจ็บป่วยระยะท้าย
ภาวะบุคคลอยู่ในภาวะความเจ็บป่วยที่คุกคามต่อชีวิต มีการดำเนิน
โรคลุกลามอย่างมาก ทำให้การทำหน้าที่ของอวัยวะต่างๆของร่างกายไม่สามารถกลับคืนสู่ภาวะปกติ
ภาวะใกล้ตาย
ผู้ที่เข้าสู่ช่วงใกล้เสียชีวิต มีอาการเปลี่ยนแปลงด้านร่างกายมากขึ้น จากการทำหน้าที่ของอวัยวะสำคัญของร่างกายลดลงหรือล้มเหลว และมีค่าคะแนน Palliative performance scale (PPS)น้อยกว่า 30
การดูแลแบบประคับประคองตามคำนิยาม
WHO
วิธีการดูแลที่มุ่งเน้นเป้าหมายเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตให้ผู้ป่วยที่มีโรคหรือภาวะคุกคามต่อชีวิต โดยการป้องกันและบรรเทาความทุกข์ทรมานต่างๆ ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยและครอบครัว โดยเข้าไปดูแลปัญหาสุขภาพ
ที่เกิดขึ้นตั้งแต่ใน ระยะแรก ๆ ของโรครวมทั้งประเมินปnญหาสุขภาพแบบองค์รวมทั้งด้าน กาย ใจ สังคม และจิตวิญญาณอย่างละเอียดครบถ้วนทั้งนี้เพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว และทำให้ผู้ป่วยได้
เสียชีวิตอย่างสงบ หรือ ตายดี
นิยามของ palliative care
ไม่ใช่การเร่งการตาย ไม่ยื้อความตาย ไม่ใช่การุณฆาต แต่เป็นการยอมรับ
สภาวะที่เกิดขึ้น และยอมให้ผู้ป่วยเสียชีวิตตามธรรมชาติ
การดูแลระยะท้าย (End of life care)
การดูแลผู้ป่วยที่อยู่ในระยะท้ายของโรคโดยใช้หลักการ
ดูแลแบบประคับประคองเป็นแนวทางการให้บริการ
แนวคิดการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย
แนวคิดการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative care)
เป็นการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบองค์รวมโดยครอบคลุมทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ โดยยึดตามความเชื่อทางด้านศาสนา วัฒนธรรมและขนบธรรมเนียมประเพณีปฏิบัติของผู้ป่วยและครอบครัวเป็นสำคัญ
แนวคิดการดูแลตามทฤษฎีความสุขสบาย (comfort theory)
ทฤษฎีความสุขสบาย (comfort theory)
เน้นความสุขสบายที่เป็นผลลัพธ์ของการพยาบาล ซึ่งได้ให้ความหมายของความสุขสบายว่า เป็นภาวะที่บุคคลได้รับความต้องการทันทีเพื่อบรรเทา (relief) สงบ ผ่อนคลาย (ease) และควบคุมสถานการณ์ได้หรืออยู่เหนือปัญหา (transcendence) ครอบคลุมบริบทด้าน ร่างกาย (physical comfort) ด้านจิตใจ-จิตวิญญาณ(psycho spiritual comfort) สังคมวัฒนธรรม (sociocultural comfort) และสิ่งแวดล้อม ( environmentalcomfort)
บรรเทา (relief)
ความไม่สุขสบายที่มีอย่
ทุเลาเบาบางลง
ความสงบ ผ่อนคลาย (ease)
ความไม่สุขสบายหายไปหรือสงบผ่อนคลาย
อยู่เหนือปัญหา (transcendence)
ความสุขที่อยู่เหนือความไม่สุขสบายทั้งปวงแม้ว่าจะไม่สามารถขจัด
หรือหลีกเลี่ยงได้
กิจกรรมการดูแลที่ส่งเสริมความสุขสบายของผู้ป่วยและครอบครัวตามทฤษฎ
การสอน แนะนำ เป็นพี่เลี้ยง (coaching) ได้แก่ ให้กำลังใจ ให้ข้อมูล ความหวัง ชี้แนะ รับฟังและช่วยเหลือเพื่อวางแผนฟื้นฟูสภาพ
อาหารด้านจิตวิญญาณ (comfort food for the soul) เป็นสิ่งที่พยาบาลกระทำแสดงถึงการดูแลใส่ใจ เอื้ออาทร และสร้างความเข้มแข็งด้านจิตวิญญาณ เช่น จินตบำบัด การนวด
มาตรฐานการพยาบาลเพื่อความสุขสบาย เพื่อรักษาความสมดุลของร่างกาย (Homeostasis)ควบคุมความปวดและความไม่สุขสบายต่างๆ
การดูแลแบบประคับประคองมุ่งให้ผู้ป่วยจากไปอย่างสงบหรือ ตายดี (Good death) ให้ช่วงท้ายของชีวิตอยู่อย่างมีความหมาย
ประเด็นจริยธรรมที่สำคัญในการพยาบาลผู้ป่วยภาวะวิกฤต การเจ็บป่วยระยะท้ายและภาวะใกล้ตาย
การุณยฆาต หรือ ปราณีฆาต หรือ เมตตามรณะ(mercy killing or euthanasia)
การทำการุณยฆาตโดยความสมัครใจ (Voluntary euthanasia)
การที่ผู้ป่วยตระหนักรู้เข้าใจถึงอาการ การดำเนินของโรค และทนทุกข์กับความทรมานต่อความเจ็บปวด และผู้ป่วยร้องขอให้ยุติการรักษาพยาบาล
แพทย์ทำให้ผู้ป่วยถึงแก่ชีวิตโดยเจตนาตามความประสงค์ของผู้ป่วย
การทำการุณยฆาตโดยผู้ป่วยไม่สามารถตัดสินใจได้เอง (Involuntary euthanasia)
การทำให้ผู้ป่วยถึงแก่ชีวิตโดยเจตนา โดยปล่อยให้เกิดการตายตามธรรมชาติ ตามพยาธิสภาพของโรค โดยปราศจากการช่วยชีวิตด้วยเครื่องมือทางการแพทย์
พิจารณา 3 ประการ
เมื่อผู้ป่วยอยู่ในภาวะเจ็บปวดทรมานอย่างแสนสาหัส
สิทธิส่วนบุคคลที่จะยุติชีวิตลง
บุคคลไม่ควรจะถูกบังคับให้ยืดชีวิตออกไปในสภาพที่ช;วยตนเองไม่ได้และไร้การรับรู้ทางสมอง
การุณยฆาต จึงไม่จัดว่าเป็นการตายที่ดีนอกเสียจากผู้ป่วยนั้น
ได้ใช้สิทธิการตาย ตามกฎหมายที่รับรองและแสดงเจตนาไว้ถูกต้อง แพทย์ก็สามารถให้การดูแลรักษาตามความประสงค์ของผู้ป่วยให้เกิดการตายได้ โดยไม่มีผลผิดทางกฎหมายและจริยธรรม
การยืดหรือการยุติการรักษาที่ยืดชีวิต
การยับยั้งการใช้เครื่องมือช่วยชีวิตในการบำบัดรักษา (withholding of life-sustaining treatment)
การไม่เริ่มต้นใช้เครื่องมือช่วยชีวิต
การเพิกถอนการใช้เครื่องมือช่วยชีวิตในการบำบัดรักษา (withdrawal of life-sustaining treatment)
การเพิกถอนใช้เครื่องมือช่วยชีวิตในการบำบัดรักษา เช่น การเพิกถอน เครื่องช่วยหายใจ
การฆ่าตัวตายโดยความช่วยเหลือของแพทย์ (Physician-assisted suicide)
การฆ่าตัวตายโดยเจตนา และได้รับความช่วยเหลือจากแพทย์ เช่น การให้ความรู้ เครื่องมือหรือวิธีการอื่นใดที่อาจทำให้ผู้นั้นสามารถฆ่าตัวตายได้สำเร็จ
การจัดสรรทรัพยากรที่มีจำนวนจำกัด
ผู้ป่วยวิกฤตมักจะเกิดความล้มเหลวของอวัยวะต่าง ๆในหลายระบบจึงต้องอาศัยเครื่องมือทางการแพทย์และทรัพยากรอื่นๆทางการแพทย์มาช่วยชีวิตไว้
การบอกความจริง (Truth telling)
การบอกความจริงถือเป็นอีกประเด็นเชิงจริยธรรมที่พบได้ในผู้ป่วยวิกฤต แพทย์ควรบอกให้ผู้ป่วยและญาติทราบเพื่อการเตรียมตัวเตรียมใจ จัดการภาระค้างอยู่ให้เรียบร้อย
การบอกความจริงทั้งหมด
การบอกความจริงบางส่วน
การหลอกลวง
การประวิงเวลาการบอกความจริง
การเปลี่ยนถ่ายอวัยวะ (Organ transplantation)
แม้ว่าในปัจจุบัน จะมีวิวัฒนาการในการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะเพื่อให้ผู้ป่วยมีชีวิตยืดยาวออกไป ประเด็นเชิงจริยธรรมนี้จึงเป็นสิ่งที่ต้องพิจารณาเกี่ยวกับ โอกาสรอดชีวิตหลังผ่าตัด ระยะเวลาการมีชีวิตอยู่หลังผ่าตัด แหล่งที่มาของอวัยวะ
แนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหาทางจริยธรรม
จัดกิจกรรมส่งเสริมทักษะในการตัดสินใจเชิงจริยธรรม
รู้ถึงสิทธิและหน้าที่ของพยาบาล
ให้ความรู้แก่พยาบาลในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับการตัดสินใจเชิงจริยธรรม
จริยธรรมสำหรับการทำงานของทีมสุขภาพ โดยมีความเคารพซึ่งกันและกัน รู้จักขอบเขตหน้าที่ของตน
การดูแลผู้ป่วยวิกฤตในระยะท้ายของชีวิต (End of life care in ICU)
เป็นกระบวนการดูแลผู้ป่วยและตั้งเป้าหมายของการดูแล
ตั้งแต่วันแรก สนับสนุนให้มีการทำ Family meeting เพื่อทราบความต้องการและสื่อสารกับผู้ป่วยและครอบครัว โดยมีสหวิชาชีพเข้ามามีส่วนร่วมในการดุแลผู้ป่วยและครอบครัว
ข้อสังเกต
มีการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤตน้อยกว่าหอผู้ป่วยอื่นๆ
ูผู้ป่วยที่มีอาการไม่สุขสบายและไม่ได้รับการจัดการอย่างเหมาะสมมากกว่าหอผู้ป่วยอื่นๆ
มีการสื่อสารในหัวข้อแผนการรักษาน้อยกว่าผู้ป่วยอื่นในโรงพยาบาล
ความแตกต่างระหว่างการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤตและทั่วไป
Professional culture
บุคลากรของทีมสุขภาพที่ทำงานอยู่ในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติจะคุ้นชินกับการรักษาผู้ป่วยเพื่อมุ่งให้มีชีวิตรอดพ้นจากภาวะวิกฤต การตายของผู้ป่วยอาจทำให้ทีมสุขภาพรู้สึกว่าเป็นความล้มเหลว
ความคาดหวังของผู้ป่วยและครอบครัว
ผู้ป่วยที่เข้ารักษาในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติมักขาดการเตรียมตัวเพื่อรับมือกับภาวะสุขภาพที่ทรุดลงอย่างเฉียบพลัน ส่งผลให้มีความคาดหวังสูงที่จะดีขึ้นจากภาวการณ์เจ็บป่วยที่รุนแรง การที่ผู้ป่วยมีอาการทรุดลงจากเดิม หรือมีโอกาสเสียชีวิตสูง
ความไม่แน่นอนของอาการ
การรักษาในไอซียูผู้ป่วยมีโอกาสที่จะดีขึ้นแล้วกลับไปทรุดลงได้
หลายครั้ง อาจส่งผลให้ผู้ป่วย ครอบครัว และทีมสุขภาพอาจเข้าใจว่าเมื่อแย่ลงก็จะสามารถกลับมาดีขึ้นเหมือนเดิมได้ ซึ่งอาจจะไม่เป็นความจริงเสมอไป
Multidisciplinary team
นหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติมีทีมแพทย์ที่ดูแลรักษาร่วมกันมากกว่า 1
สาขา ส่งผลให้แพทย์แต;ละสาขามุ่งเน้นในการรักษาอวัยวะที่ตนรับผิดชอบ อาจทำให้ไม่ได้มองผู้ป่วยแบบองค์รวม
ผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤติมีอาการไม่สุขสบายหลายอย่างและมีแนวโน้มถูกละเลย
เนื่องจากทีมสุขภาพมักมุ่งประเด็นไปที่การหายของโรคมากกว่าความสุขสบายของผู้ป่วย
ทรัพยากรมีจำกัด
เนื่องจากเตียงผู้ป่วยในไอซียู รวมทั้งอุปกรณTหรือเครื่องมือต่าง ๆ มีจำกัด การใช้จึงควรพิจารณาใช้กับผู้ป่วยที่มีโอกาสจะรักษาให้อาการดีขึ้นได้ไม่ใช่ใช้กับผู้ป่วยวิกฤติทุกราย
สิ่งแวดล้อมในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต
สิ่งแวดล้อมในไอซียูส่วนใหญ่มักจะพลุกพล่าน วุ่นวาย มีเสียงสัญญาณเตือนดังเกือบตลอดเวลา ไม่เหมาะกับการเป็นสถานที่สุดท้ายก่อนผู้ป่วยจะจากไป
หลักการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต
ทีมสุขภาพที่ทำงานในไอซียูเป็นผู้เริ่มลงมือด้วยตนเอง
การปรึกษาทีม palliative care ของโรงพยาบาลนั้น ๆ มาร่วมดูแลในผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์
การดูแลแบบผสมผสาน
ระบบการแพทย์เฉพาะ เช่น แพทย์แผนไทย แพทย์แผนจีน
การผสมผสานกายจิต เช่น สวดมนต์ ทำสมาธิ โยคะ
อาหารและสมุนไพร เช่น อาหารสุขภาพ
พลังบำบัด เช่น สัมผัสบำบัด โยเร
หลักการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายใกล้ตาย
การประเมินสภาพ
การประเมินอาการทางร่างกาย
ประเมินอาการไม่สุขสบาย ความสามารถในการทำกิจกรรม
ของผู้ป่วย
ระบบทางเดินอาหาร
คลื่นไส้ อาเจียน กลืนลำบาก ไอ
ระบบประสาท
มีความไวต่อแสงจ้ามากขึ้น ระดับความรู้สึกตัวลดลง ง่วงซึมมาก
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
ความดันโลหิตต่ำ ลง ผิวหนังจะเริ่มเย็น ชื้น ซีด
ระบบการควบคุมหูรูด
ไม่สามารถกลั้นปnสสาวะและอุจจาระได้ หรือมีปัสสาวะค้าง
ระบบหายใจ
อัตราการหายใจเปลี่ยนแปลง ลักษณะการหายใจแบบ Cheynesstrokes
ระบบขับถ่าย
ปnสสาวะออกน้อยหรือไม่ออก ปnสสาวะสีคล้ำ ถ่ายเหลวหรือท้องผูก
การประเมินด้านจิตใจ ผู้ป่วยในระยะสุดท้ายจะมีความผิดปกติทางด้านจิตใจ
ภาวะวิตกกังวล (Anxiety)
ภาวะสับสน (Delirium)
ภาวะซึมเศร้า (Depression)
การประเมินด้านสังคม
ความรักความผูกพันของผู้ป่วยกับสมาชิกในครอบครัว
ความต้องการของครอบครัว
บทบาทของผู้ป่วยในครอบครัว
ผู้ดูแลผู้ป่วย (Care giver)
ที่อยู่อาศัยและสิ่งแวดล้อม
เครือข่ายทางสังคมและการสนับสนุนทางสังคม ที่จะให้ความช่วยเหลือในด้านต่าง ๆ
การประเมินด้านจิตวิญญาณ
ความต้องการของผู้ป่วยในด้านจิตวิญญาณเกี่ยวข้องกับปรัชญาชีวิต
เป้าหมายชีวิต หรือคุณค่าทางด้านจิตใจ ความเชื่อทางศาสนา เพื่อให้ได้รับการให้อภัย ความรัก ความหวังความไว้วางใจ ความหมายและเป้าหมายสูงสุดหรือความต้องการที่ตนเองคิดว่าดีและหลีกเลี่ยงสิ่งที่ชั่ว
การประเมินระดับPalliative Performance Scale (PPS)
เพื่อใช้ประเมินสภาวะของผู้ป่วยที่ต้องการการดูแลรักษาแบบประคับประคอง การให้คะแนนใช้เกณฑ์วัดจากความสามารถ 5 ด้านของผู้ป่วย
การดูแลตนเอง
กิจกรรมและความรุนแรงของโรค
การกินอาหาร
ความสามารถในการเคลื่อนไหว
ความรู้สึกตัว
จุดประสงค์ของการใช้ PPS
เพื่อประเมินพยากรณ์โรคอย่างคร่าวๆและติดตามผลการรักษา
ใช้เป็นเกณฑ์การัดเลือกผู้ป่วยเพื่อเข้าดูแลในสถานที่ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Hospice)
เพื่อสื่อสารอาการปัจจุบันของผู้ป่วยระหว่างบุคลากรในทีมที่ร่วมกันดูแลผู้ป่วย เพื่อให้มองเห็นภาพของผู้ป่วยและการพยากรณ์โรคไปในแนวทางเดียวกัน
ใช้บอกความยากของภาระงานของบุคลากรทางการแพทย์และครอบครัวในการดูแลผู้ป่วย
ใช้ในการวิจัย
หลักการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายใกล้ตาย
การสื่อสาร
การสื่อสารในผู้ป่วยวิกฤติมีความสำคัญเป็นอย่างมาก การสื่อสารที่มีประสิทธิภาพสามารถลดความไม่สุขสบายใจ ลดการเกิดความไม่พอใจของครอบครัว และยังสามารถเพิ่มความเพิ่งพอใจในการให้บริการ
ผลดีจากการสื่อสารต่อผู้ป่วยเอง พบว่าสามารถลดความไม่จำเป็นในการใช้เครื่องพยุงชีพ สามารถลดระยะเวลานอนรักษาในไอซียู
หลักการในการสื่อสารในไอซียู
ควรมีแผ่นพับแนะนำครอบครัวถึงการเตรียมตัวก่อนทำการประชุมครอบครัว
ปิดเครื่องมือสื่อสารทุกครั้งที่พูดคุยกับครอบครัว สถานที่ควรเป็นห้องที่เป็นส่วนตัว ไม่มีการรบกวน
หลีกเลี่ยงคำศัพท์แพทย์
ให้เกียรติครอบครัวโดยการฟnงอย่างตั้งใจและให้เสนอความคิดเห็น
มีความเห็นใจครอบครัวที่ต้องประเชิญเหตุการณ์นี้
บทสนทนาควรเน้นที่ตัวตนของผู้ป่วยมากกว่าโรค
ปล่อยให้มีช่วงเงียบ เพื่อให้ญาติได้ทบทวน รวมถึงฟังอย่างตั้งใจทุกครั้งที่ครอบครัวพูด
บอกการพยากรณ์โรคที่ตรงจริงที่สุด ถ้าเป็นการแจ้งข่าวร้าย อาจจะใช้ SPIKES protocol
เนื้อหาที่จะพูดคุยนั้นอาจแบ่งตามช่วงเวลาที่ผู้ป่วยเข้ารักษาในไอซียูการเริ่มประชุมครอบครัวควรทำอย่างช้าที่วันที่ 3 และวันที่ 5
การจัดการอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
การช่วยเหลือดูแลทางกายตามอาการที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ได้แก่
อาการปวด
ควรดูแลให้ผู้ป่วยกินยาต่างๆได้ครบถ้วน ตรงตามเวลาที่แพทย์แนะนำ
อาการท้องผูก
ควรจัดอาหารให้มีใยอาหาร ให้ผู้ป่วยได้รับน้ำอย่างเพียงพอที่
ไม่ขัดกับโรค
เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน
ควรจัดอาหารที่ย่อยง่ายครั้งละน้อยๆ แต่บ่อยครั้ง
อาการปากแห้ง เจ็บในปาก กลืนลำบาก
ควรดูแลทำความสะอาดในช่องปากทุกวันอย่างน้อยวันละสองครั้ง
อาการท้องมานหรือบวมในท้อง
ควรดูแลโดยให้ผู้ป่วยนอนในท่าศีรษะสูง หรือนั่งพิง
อาการไอ
ควรป้องกันสาเหตุที่ทำให้ไอ ระวังการสำลักขณะได้รับอาหาร
อาการหอบเหนื่อย หายใจลำบาก
ควรจัดให้ผู้ป่วยพักให้ท่าศีรษะสูงเล็กน้อยเพื่อให้หน้าอกขยายได้ง่าย
อาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้
ควรจัดหาอุปกรณ์ให้ผู้ป่วยปัสสาวะได้สะดวก ใช้ผ้ารองซับและหมั่นเปลี่ยนผ้ารอง
อาการบวม
ควรดูแลอย่าให้เกิดแผลต่างๆเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ดูแลจัดท่ายกบริเวณตำแหน่งที่บวมให้สูง
อาการคัน
ดูแลให้ความชุ;มชื้นของผิวหนังโดยใช้น้ำมันสำหรับเด็กอ่อนทาผิวหลัง
อาบน้ำ หากมีอาการคัน หรือผื่นขึ้นมากกว่าปกติควรรายงานแพทย์
การเกิดแผลกดทับ
ควรพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง และจัดหาเตียงลม
การดูแลทั่วไป
ประกอบด้วยการดูแลความสะอาดร่างกาย ให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอกับความ ต้องการของร่างกาย
การดูแลด้านอารมณ์และสังคมของผู้ป่วยและครอบครัว (Psychosocial care)
การช่วยปลดเปลื้องสิ่งที่ค้างคาใจ
แนะนำให้ผู้ป่วยปล่อยวางสิ่งต่างๆ
ช่วยให้จิตใจจดจ่อกับสิ่งดีงาม
สร้างบรรยากาศที่สงบและเป็นส่วนตัว
ช่วยให้ผู้ป่วยยอมรับความตายที่จะมาถึง
การดูแลด้านจิตวิญญาณผู้ป่วยระยะสุดท้ายและครอบครัว
สนับสนุนให้มีสถานที่หรือกิจกรรมส่งเสริมด้านจิตวิญญาณ เช่น การประกอบพิธีตามศาสนา
สอบถามและส่งเสริมให้เกิดการปฏิบัติตามศรัทธาความเชื่อเพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีความสงบผ่อนคลายในระยะสุดท้าย
ประเมินและบันทึกความต้องการทางจิตวิญญาณในระหว่างการดูแลเป็นระยะ
ดูแลให้ได้รับการประชุมครอบครัว (Family meeting)
เป็นกิจกรรมที่มีเป้าหมายสำคัญเพื่อสร้างความเข้า ใจที่ดีระหว่างทีมสุขภาพกับผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับโรคและระยะของโรครวมไปถึงการดำเนินโรคและการพยากรณ์โรค แนวทางของการดูแลผู้ป่วยในอนาคต รวมทั้งประเมินความต้องการด้านอื่นๆ ของผู้ป่วย และครอบครัวและวิธีการที่ครอบครัวใช้จัดการกับปัญหาด้านต่างๆที่เกิดขึ้น
การทำประชุมครอบครัวทุกครั้ง ควรมีการบันทึกไว้เพื่อเป็นหลักฐานทางการแพทย์และง่ายต่อการทบทวนเมื่อจำเป็นต้องมีการเปลี่ยนทีมผู้รักษา
ผู้ป่วยเข้าร่วมในการประชุมหรือไม่
สมาชิกที่เข้าร่วมประชุม ทั้งฝ่ายผู้ป่วยและทีมสุขภาพ
วัน เวลา สถานที่
ผู้ป่วยมีพินัยกรรมชีวิต (advance directives) หรือมีการระบุ ผู้แทนสุขภาพ (proxy) มาก่อนหรือไม่
สมาชิกครอบครัวที่เข้าร่วมประชุม บุคคลใดคือผู้แทนสุขภาพ
ครอบครัวและผู้แทนทางสุขภาพ เข้าใจการพยากรณ์โรคของผู้ป่วย
อะไรคือคุณค่าการดำรงชีวิตของผู้ป่วย ลักษณะตัวตนของผู้ป่วยเป็นคนอย่างไร ความคาดหวังของครอบครัว สิ่งที่ครอบครัวกังวล
เป้าหมายการรักษา
การวางแผนการรักษา
การดูแลให้ผู้ป่วยและญาติเข้าถึงการวางแผนการดูแลล่วงหน้า (Advance Care Planning [ACP])
กระบวนการสื่อสารระหว่างเจ้าหน้าที่สุขภาพกับผู้ป่วยและ
ญาติเกี่ยวกับการดูแลรักษาผู้ป่วยทางการแพทย์ในอนาคต
Living will หรือ พินัยกรรมชีวิต หรือ หนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุข
หนังสือที่เกิดจากการพิมพ์หรือเขียน หรือแสดงเจตนาด้วยวาจาต่อแพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่สุขภาพ ญาติหรือผู้ใกล้ชิด เพื่อแสดงให้คนอื่นทราบว่าตนเองไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตนหรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วย
Proxy
บุคคลใกล้ชิดที่ผู้ป่วยมอบหมายให้มีอำนาจตัดสินใจในเรื่องการดูแลทางการแพทย์ในวาระสุดท้ายของตน
บทบาทของพยาบาลในการดูแลให้ผู้ป่วยและญาติเข้าถึงการวางแผนการดูแลล่วงหน้า
การสื่อสาร
โดยการสื่อสารร่วมกันระหว่างทีมสุขภาพกับผู้ป่วยและญาติ เพื่อทบทวนเป้าหมายและแผนการรักษา รวมทั้งความต้องการของผู้ป่วยเป็นระยะ
การคอยช่วยเหลือเมื่อผู้ป่วยต้องการทำการวางแผนการดูแลล่วงหน้า
การรวบรวมเอกสาร
สำเนาหนังสือแสดงเจตนาดังกล่าวและเก็บไว้ในเวชระเบียนและแจ้ง
ให้ญาติผู้ใกล้ชิดของผู้ป่วยทราบ
การดูแลผู้ป่วยที่กำลังจะเสียชีวิต (manage dying patient)
การเตรียมตัวผู้ป่วย
ควรปิดประตูหรือปิดม่านให้มิดชิด
ทำความสะอาดใบหน้า ช่องปาก และร่างกายผู้ป่วย
ยุติการเจาะเลือด
ยุติการรักษาที่ไม่จำเป็น เช่น สารอาหารทางหลอดเลือด น้ำเกลือ ยาฆ่าเชื้อต่าง ๆ
ทำการปิดเครื่องติดตามสัญญาณชีพต่าง ๆ
นำสายต่าง ๆ ที่ไม่จำเป็นออก เช่น สายให้อาหารทางจมูก
ให้คงไว้เพียงการรักษาที่มุ่งเน้น
ให้คุมอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
ควรทำการยุติการให้ผู้ป่วยได้รับยาหย่อนกล้ามเนื้อ (neuromuscular blocking agent)
ให้ยาที่มักจำเป็นต้องได้
อธิบายครอบครัวถึงอาการต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น และวิธีการจัดการช่วงเวลานี้
ประเมินความสุขสบายของผู้ป่วยและเป็นการทำให้ญาติมั่นใจว่าทีมสุขภาพไม่ได้ทอดทิ้งผู้ป่วย
การดูแลจิตใจครอบครัวผู้ป่วยต่อเนื่อง (bereavement care)
การสื่อสารที่ดี และดูแลช่วงใกล้เสียชีวิตอย่างใกล้ชิด สามารถช่วยลดการเกิดความเครียดจากการสูญเสียคนรักได้(post-traumatic stress disorder)
หลังจากที่ผู้ป่วยเสียชีวิตไปแล้วทีมสุขภาพอาจทำการแสดงความเสียใจต่อการสูญเสียให้แสดงว่าการเสียใจกับการสูญเสียเป็นสิ่งปกติรวมถึงอาจมีเอกสารคำแนะนำการดูแลร่างกายและจิตใจผู้สูญเสีย และมีคำแนะนำว่าเมื่อไหร่ผู้สูญเสียจำเป็นต้องพบแพทย์หรือนักจิตบำบัดเพื่อปรึกษาปัญหา