SANGRAMENTOS DA 1ª METADE GESTAÇÃO- ABORTAMENTO
CONCEITO: Interrupção da gestação com feto <500g (cuidado pois tem fetos que sobrevivem com esse peso) ou IG <20-22 sem.
ETIOLOGIA
ANORMALIDADES CROMOSSÔMICAS: Principal causa! 50-80% do abortamentos. Os mais frequentes são trissomia do 16, 21, 22, 18, 13, monossomia do x (sd. Turner)
DESORDENS ANATÔMICAS:
Incompetencia istmocervical: O orifício cervical abre quando o saco gestacional começa a ficar pesado e então é expelido
Malformações uterinas: útero bicorno e defeitos de desenvolv. mulleriano
SINÉQUIAS: Aderênicas no utero: Sd. de Ashermann (amenorreia secundária e infertilidade)
DOENÇAS ENDÓCRINAS
Insuficiência lútea: Produção insuficiente de progesterona com queda com 7 semanas sendo que era pra estar até 10-12 sem. TTO: reposição de progesterona
Dçs da tireóide: hipotireoidismo franco
DM: Hiperglicemia no período da organogenese fetal (mal-formações fetais e abortamento)
INFECÇÕES: Rubéola, CMV, parvovirose, HIV, sífilis. Infecção aguda no 1º trimestre
DISTÚRBIOS IMUNOLÓGICOS:
Sd.antifosfolipídeo
Trombofilia autoimune onde há ataque aos fosfolípideos da memb. plasmática
Causa abortamento de repetição devido trombos no trofoblasto e placenta além de reação inflamatória
Óbito fetal, pré-eclampsia
Trombose arterial e venosa (tvp, AVC isquemico, óbito fetal em gestaçã avançada)
Associação com lúpus (30-40% das pacientes)
DIAGNÓSTICO:
CRITÉRIOS CLÍNICOS:
1 critério clínico
Trombose arterial ou venosa
Óbito fetal após 10 semanas com feto hígido e sem outro motivo aparente
Parto prematuro por pré-eclampsia <34sem
Três ou mais abortamentos <10 sem.
CRITÉRIO LABORATORIAL:
1 critério. Repetir após 12 semanas
Lúpus anticoagulante.
Anticardiolipina IgG ou IgM
Anti- beta2glicoproteína I IgG e IgM
+
🔥TRATAMENTO
SAF apenas com critérios obstétricos: AAS + heparina profilática ao longo da gestação
SAF com história de trombose: AAS + heparina terapêutica
Desfecho favorável em 80% dos casos
CLASSIFICAÇÃO
TARDIO : entre 12-20 sem. Ligada a insuf. istmo-cervical
HABITUAL: 3 ou mais epis de abortamento CONSECUTIVOS. Ligada a SAF, insuf. istmo-cervical
PRECOCE: até 12 sem. Ligada a causas cromossômicas
FORMAS CLÍNICAS
AMEAÇA DE ABORTAMENTO
Sangramento e dor discreto
beta-hCG positivo
útero compatível com IG
Colo uterino fechado
USG: BCE presente
CONDUTA: Sintomáticos de analgesia. Ficar de olho na paciente sempre
ABORTAMENTO INEVITÁVEL
Sangramento intenso, cólicas fortes
beta positivo
útero compatível com IG. Saco gestacional dentro
Colo uterino aberto : quer abortar, gravidez acabou
USG: BCE presente
CONDUTA: Aguardar (8 sem.) ou esvaziamento uterino, imunoglobulina anti-Rh
ABORTAMENTO COMPLETO
Sangramento discreto, dor ausente, pois a gestação acabou e tudo já foi expelido.
beta negativo ou em queda
Útero menor que IG, involução
Colo fechado
USG: útero vazio
CONDUTA: imunoglobulina anti-Rh
ABORTAMENTO INCOMPLETO
Sangramento variável, cólicas
beta negativo ou em queda
útero menor que IG
Colo aberto ou fechado
USG: restos ovulares: parte do conteúdo do saco gestacional sem embrião ou vesícula vitelínica
CONDUTA: Esvaziamento uterino, imunoglobulina anti-Rh
ABORTAMENTO INFECTADO
Sangramento fétido, dor abdominal
beta negativo
útero amolecido e doloroso
colo aberto
USG: restos ovulares + febre
CONDUTA: Gentamicina + clindamicina , esvazimaneto uterino, imunoglobulina Rh
ABORTAMENTO RETIDO:
Sangramento e dor ausentes
beta negativo ou em queda
colo fechado. Útero percebeu que tem um embrião lá dentro
útero menor que IG
USG embrião (>5mm) sem BCE
Repetir USG em 15 dias, esvaziamento uterino, imunoglobulina anti-Rh
OVO ANEMBRIONADO
Ausencia de embrião em saco gest. íntegro
USG
SG > 25mm sem embrião
SG > 20mm sem vesícula vitelínica
Quadro similar ao abortamento retido
Conduta: esvaziamento uterino , imunoglob. anti-Rh (questionável)
ESVAZIAMENTO
CIRURGICO
AMIU (Aspiração manual intra-uterina: método de escolha até 12 semanas com menor risco de perfuração. é uma grande seringa de plastico acoplado com uma cânula.
CURETAGEM UTERINA: Escolha para IG > 12 semanas sem feto dentro pois aumenta o risco de perfuração ou escolha qquando não tem AMIU. O ideal é esvaziar o utero com misoprostol ou ocitocina antes da curetagem. É feito com abertura com espéculo e passado pelo colo a vela de Hegar.
OUTROS: Vácuoaspiração (reservada para doença trofoblástica), microcesariana (em caso de impossibilidade de esvaziamento com misoprostol) feita com laparotomia e retirada do conteúdo.
CLÍNICO
OCITOCINA: Expulsão do feto e pode ser feito tbm paralelamente ao procedimento cirúrgico para diminuir risco de perfuração
MISOPROSTOL: Estimula a expulsão fetal (método de escolha) e deves ser complementada com tto cirurgico
CONDUTA EXPECTANTE: 6-8 sem estáveis, no abortamento inevitável com sangramento discreto.
INCOMPETENCIA ISTMO-CERVICAL
Comum em abortamento de 2ª trimestre
Falha do orifício interno em manter a gestação então ele abre saindo conteúdo do útero
🔥 Pensar quando: abortamento tardio, perdas gestacionais indolores na presença de restos ovulares na vagina, amioniorrexe precoce, feto morfologicamento normal.
FATORES PREDISPONENTES
Amputações do colo
Dilatação de colo com vela de hegar
Fatores congênitos: exposição ao dietilestilbestrol que causa defeito congênitas tambem
Partos laboriosos
DIAGNÓSTICO
FORA DA GRAVIDEZ
Histeroscopia: Passagem fácil da camera pelo colo
Passagem da vela Hegar 8
Histerossalpingografia: Injeção de constraste e saída pelo colo do mesmo
NA GRAVIDEZ
Dilatação indolor do colo
USG: encurtamento do colo, dilatação cervical
TRATAMENTO
Circlagem uterina: Amarra o colo do útero fazendo um novo colo. Deve ser feito entre 12-16 sem.
Deve ser feito em dilatações até 4cm. Mais do isso corre o risco que pegar a bolsa que já herniada muitas vezes.
INTERRUPÇÃO VOLUNTÁRIA
SITUAÇÕES INDICADAS:
Estupro
Anencefalia
Risco de vida p/ gestante
Abortamento terapêutico: Cardiopata grave, HA pulmonar
Atestado assinado por dois médicos
Notificação da comissão de ética do hospital
Permitida após informar unidade de saúde
Não precisa de BO ou autorização judicial
Objeção de consciência: O medico pode se recusar a fazer o procedimento mas não pode abandonar e sim orientá-la
Até 20 semanas. Se não quiser o bebe pode dar pra adoção
Discriminalização pelo STF em 2012
Interrupção em qualquer IG (se desejar)
Diagnóstico USG COM DUAS FOTOS (SAGITAL E TRANSVERSAL)
Laudo assinado por dois médicos