Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะท้ายของชีวิต -…
ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะท้ายของชีวิต
การแจ้งข่าวร้าย
(Breaking a bad news)
ข่าวร้าย หมายถึง ข้อมูลที่ทําให้เกิดความรู้สึกหมดความหวัง มีผลกระทบต่อความรู้สึกการดําเนินชีวิตและอนาคตของบุคคลนั้น ข้อมูลที่เป็นข่าวร้าย เช่น การลุกลามของโรคไม่ตอบสนองต่อการรักษา การกลับเป็นซ้ําของโรค ความพิการ การสูญเสียภาพลักษณ์ของตัวเอง การเป็นโรครุนแรงหรือรักษาไม่หาย การเสียชีวิต ข้อมูลที่ได้รับจะเป็นข่าวร้ายรุนแรงเพียงใดขึ้นอยู่กับการแปลผลข้อมูลของผู้ป่วยและญาติ ซึ่งสัมพันธ์กับ ความคาดหวังและความเป็นจริงที่เกิดขึ้น
ผู้แจ้งข่าวร้าย
การแจ้งข่าวร้ายมีความสําคัญเนื่องจากมีผลกระทบต่อผู้ป่วยและญาติ เช่น มีความเครียด สับสน กังวลใจ บั่นทอนทําลายความหวัง กระทบต่อความสัมพันธ์ระหว่างผู้รักษากับผู้ป่วย ดังนั้นนการแจ้งข่าวร้ายแก่ผู้ป่วยหรือญาติจึงเป็นหน้าที่สําคัญของแพทย์ ในการแจ้งข่าวร้ายนั้นมีข้อพิจารณาที่แพทย์สามารถแจ้งแก่ญาติโดยไม่ต้องแจ้งแก่ผู้ป่วยโดยตรง ในกรณีที่ ผู้ป่วยเป็นโรคทางจิต เป็นเด็ก และผู้ป่วยที่มีแนวโน้มจะทําร้ายตนเองหากได้รับข่าวร้าย
สิ่งสําคัญภายหลังจากการแจ้งข่าวร้าย
การให้ความช่วยเหลือ สนับสนุนผู้ป่วยและครอบครัวให้ สามารถตัดสินใจเลือกแนวทางการดูแลผู้ป้วย การให้ความร่วมมือและวางแผนร่วมกับทีมดูแล
ไปสู่การวางแผนการดูแลล่วงหน้า (Advanced care plan) และ บันทึกการแสดงเจตนารมณ์ล่วงหน้าก่อนตาย (Advanced directive)หลังจากทีแพทย์แจ้งข่าวร้ายแก่ผู้ป่วยและญาติโดยการประชุมครอบครัว (Family meeting)
ปฏิกิริยาจากการรับรู้ข่าวร้าย
ระยะปฏิเสธ (Denial)
เป็นระยะแรกหลังจากผู้ป่วยและญาติรับทราบข้อมูล จะรู้สึกตกใจ ช็อคและปฏิเสธสิ่งที่ได้รับรู้ ไม่เชื่อ ไม่ยอมรับความจริง ไม่เชื่อผลการรักษา และอาจขอย้ายสถานที่รักษา อาจพูดในลักษณะ “ไม่จริงใช่ไหม” หรือ “คุณหมอแน่ใจรึเปล่าว่าผลการตรวจถูกต้อง”
ระยะโกรธ (Anger)
ความโกรธเป็นภาวะธรรมชาติ และเป็นการเยียวยาความรู้สึกที่เกิดจากสูญเสีย หรือข่าวร้ายที่ได้รับความโกรธอาจจะขยายไปยังแพทย์ ครอบครัว ญาติ เพื่อน และทุกอย่างรอบตัว ปฏิกิริยาอาจออกมาในลักษณะ อารมณ์รุนแรง ก้าวร้าว และต่อต้าน “ทําไมต้องเกิดขึ้นกับเรา” “ไม่ยุติธรรมเลย ทําไมต้องเกิดกับเรา”
ระยะต่อรอง (Bargaining)
เป็นระยะที่ต่อรองความผิดหวังหรือข่าวร้ายที่ได้รับ การต่อรองมักจะแฝงด้วยความรู้สึกผิดไว้ด้วย อาจจะรู้สึกว่าตนเองมีความผิดที่ยังไม่ได้ทําบางอย่างที่ค้างคา หรือยังไม่ได้พูดอะไรกับใคร จะต่อรองกับตัวเอง คนรอบข้าง หรือแม้กระทั่งสิ่งศักดิ์สิทธิ์ ประเมินได้จากการพูด เช่น “อยากเห็นลูกเรียนจบก่อน” “ฉันรู้ว่ามันร้ายแรง คงรักษาไม่หาย แต่ฉันอยาก....”
ระยะซึมเศร้า (Depression)
เมื่อผ่านระยะปฏิเสธ เสียใจ หรือระยะต่อรองไปสักระยะ ผู้ป่วยและญาติจะเริ่มรับรู้ว่าสถานการณ์ที่เกิดขึ้นเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ ความรู้สึกซึมเศร้าจะเริ่มเกิดขึ้น ระดับความรุนแรงขึ้นอยู่กับ ความเข้มแข็งของแต่ละบุคคล และสภาพแวดล้อมของแต่ละบุคคล
5.ระยะยอมรับ (Acceptance)
เป็นปฏิกิริยาระยะสุดท้าย เริ่มยอมรับสิ่งต่างๆตามความเป็นจริง อารมณ์เจ็บปวดหรือซึมเศร้าดีขึ้น และมองเหตุการณ์อย่างพิจารณามากขึ้น มองเป้าหมายในอนาคตมากขึ้น ปรับตัว และเรียนรู้เพื่อให้ดําเนินชีวิตต่อไปได้
แนวคิดการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย
เป็นการส่งเสริมความสุขสบาย (comfort) จากความทรมานจากอาการไม่สุขสบายต่างๆที่เกิดขึ้นจากโรค ความเจ็บป่วยและการรักษา และเพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวผ่านกระบวนการเจ็บป่วยและกระบวนการตายไปอย่างสงบและสมศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์
แนวคิดการดูแลแบบประคับประคอง
(Palliative care)
เป็นนการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบองค์รวมโดยครอบคลุมทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ โดยยึดตามความเชื่อทางด้านศาสนา วัฒนธรรมและขนบธรรมเนียมประเพณีปฏิบัติของผู้ป่วยและครอบครัวเป็นสําคัญ
เป็นการทํางานเป็นทีมแบบสหวิชาชีพ โดยมีผู้ป่วยและครอบครัวเป็นศูนย์กลาง ทั้งนี้มีจุดมุ่งหมายเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญและผ่านพ้นช่วงเวลาสุดท้ายของชีวิตอย้างสงบ
แนวคิดการดูแลตามทฤษฎีความสุขสบาย
(comfort theory)
เน้นความสุขสบายที่เป็นผลลัพธ์ของการพยาบาล ซึ่งได้ให้ความหมายของความสุขสบายว่า เป็นภาวะที่บุคคลได้รับความต้องการทันทีเพื่อบรรเทา (relief) สงบ ผ่อนคลาย (ease) และควบคุมสถานการณ์ได้หรืออยู่เหนือปัญหา (transcendence)
บทบาทพยาบาล
สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและครอบครัว สอบถามความรู้สึกและความต้องการการช่วยเหลือ
รับฟังผู้ป่วยและญาติด้วยความตั้งใจ เห็นใจ เปิดโอกาสให้ได้ซักถามข้อสงสัย
ให้ความช่วยเหลือประคับประคองจิตใจให้ผ่านระยะเครียดและวิตกกังวล
ให้โอกาสในการระบายความรู้สึก ไม่บีบบังคับให้ความโกรธลดลงในทันที ควรให้ความเคารพผู้ป่วย เข้าใจ เห็นใจ
5.อธิบายให้ทราบถึงสิ่งที่กําลังจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วย ให้ข้อมูลที่เป็นความจริงเกี่ยวกับพยาธิสรีรวิทยาของโรคการดําเนินโรค
6.ทําหน้าที่แทนผู้ป่วยในการเรียกร้อง ปกป้องผู้ป่วยให้ได้รับประโยชน์ และปกป้องศักดิ์ศีรความเป็นมนุษย์
7.ให้ผู้ป่วยและญาติมีส่วนร่วมในการตัดสินใจการรักษา
8.ช่วยเหลือในการปฏิบัติกิจกรรมทางศาสนาตามความเชื่อ เพื่อให้ผู้ป่วยมีความผาสุกทางจิตใจ
การดูแลผู้ป่วยวิกฤตในระยะท้ายของชีวิต
(End of life care in ICU)
เป็นกระบวนการดูแลผู้ป่วยและตั้งเป้าหมายของการดูแลตั้งแต่วันแรก สนับสนุนให้มีการทํา Family meeting เพื่อทราบความต้องการและสื่อสารกับผู้ป่วยและครอบครัว โดยมีสหวิชาชีพเข้ามามีส่วนร่วมในการดุแลผู้ป่วยและครอบครัว
ความแตกต่างระหว่างการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย
ในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤตและทั่วไป
1.Professional culture บุคลากรของทีมสุขภาพที่ทํางานอยู่ในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติจะคุ้นชินกับการรักษาผู้ป่วยเพื่อมุ่งให้มีชีวิตรอดพ้นจากภาวะวิกฤต
2.ความคาดหวังของผู้ป่วยและครอบครัวผู้ป่วยที่เข้ารักษาในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติมักขาดการเตรียมตัวเพื่อรับมือกับภาวะสุขภาพที่ทรุดลงอย่างเฉียบพลัน ส่งผลให้มีความคาดหวังสูงที่จะดีขึ้นจากภาวการณ์เจ็บป่วยที่รุนแรง
3.ความไม่แน่นอนของอาการ
4.Multidisciplinary team
5.ผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤติมีอาการไม่สุขสบายหลายอย่างและมีแนวโน้มลูกละเลย เนื่องจากทีมสุขภาพมักมุ่งประเด็นไปที่การหายของโรคมากกว่าความสุขสบายของผู้ป่วย
6.ทรัพยากรมีจํากัด
7.สิ่งแวดล้อมในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต มักจะพลุกพล่าน วุ่นวาย มีเสียงสัญญาณเตือนดังเกือบตลอดเวลา ไม่เหมาะกับการเป็นสถานที่สุดท้ายก่อนผู้ป่วยจะจากไป
หลักการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วย
ระยะท้ายใกล้ตาย
1.การประเมินสภาพ
1.1 การประเมินอาการทางร่างกาย ได้แก่ ประเมินอาการไม่สุขสบาย ความสามารถในการทํากิจกรรมของผู้ป่วย อาการที่พบบ่อยในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ได้แก่ อาการปวด อ่อนแรงหรือเหนื่อยล้า ปากแห้ง และปัญหาของผิวหนัง
1.2 การประเมินด้านจิตใจ จะมีความผิดปกติทางด้านจิตใจ3 อย่าง คือ ภาวะซึมเศร้า (Depression) ภาวะวิตกกังวล (Anxiety) และ ภาวะสับสน (Delirium)
1.3 การประเมินด้านสังคม
-บทบาทของผู้ป่วยในครอบครัว ความรักความผูกพันของผู้ป่วยกับสมาชิกในครอบครัว
-ผู้ดูแลผู้ป่วย (Care giver) ผู้ป่วยในระยะสุดท้ายมักต้องการกลับไปอยู่บ้าน อยู่ในสิ่งแวดล้อมเดิม ท่ามกลางคนที่รัก
1.4 การประเมินด้านจิตวิญญาณ
เพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีคุณภาพชีวิตที่ดี และช่วยให้ผู้ป่วยผ่านวาระสุดท้ายของชีวิตอย่างสงบสุข
การประเมินระดับ
Palliative Performance Scale (PPS)
ใช้ประเมินสภาวะของผู้ป่วยที่ต้องการการดูแลรักษาแบบประคับประคอง การให้คะแนนใช้เกณฑ์วัดจากความสามารถ 5ด้านของผู้ป่วย คือ ความสามารถในการเคลื่อนไหว กิจกรรมและความรุนแรงของโรค การดูแลตนเอง การกินอาหาร และความรู้สึกตัว
จุดประสงค์ของการใช้ PPS
1.เพื่อสื่อสารอาการปnจจุบันของผู้ป่วยระหว่างบุคลากรในทีมที่ร่วมกันดูแลผู้ป่วย เพื่อให้มองเห็นภาพของผู้ป่วยและการพยากรณ์โรคไปในแนวทางเดียวกัน
2.เพื่อประเมินพยากรณ์โรคอย่างคร่าวๆและติดตามผลการรักษา
3.ใช้เป็นเกณฑ์การัดเลือกผู้ป่วยเพื่อเข้าดูแลในสถานที่ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Hospice)
4.ใช้บอกความยากของภาระงานของบุคลากรทางการแพทย์และครอบครัวในการดูแลผู้ป่วย
หลักการพยาบาลในการดูแล
ผู้ป่วยระยะท้ายใกล้ตาย
1.การสื่อสาร
การสื่อสารที่มีประสิทธิภาพสามารถลดความไม่สุขสบายใจ ลดการเกิดความไม่พอใจของครอบครัว และยังสามารถเพิ่มความเพิ่งพอใจในการให้บริการผลดีจากการสื่อสารต่อผู้ป่วยเอง พบว่าสามารถลดความไม่จําเป็นในการใช้เครื่องพยุงชีพ สามารถลดระยะเวลานอนรักษาในไอซียู
การจัดการอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
-อาการปวด การดูแลควรดูแลให้ผู้ป่วยกินยาต่างๆได้ครบถ้วน ตรงตามเวลาที่แพทย์แนะนำ
-อาการท้องผูก การดูแลที่ดีที่สุดคือการป้องกัน ควรจัดอาหารให้มีใยอาหาร ให้ผู้ป่วยได้รับน้ําอย่างเพียงพอที่ไม่ขัดกับโรค กระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหวร่างกายเท่าที่ทําได้
-เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน การดูแลควรจัดอาหารที่ย่อยง่ายครั้งละน้อยๆ แต่บ่อยครั้ง จัดสิ่งแวดล้อม ให้ผ่อนคลาย รู้สึกสุขสบาย
-อาการปากแห้งเจ็บในปาก การดูแลควรดูแลทําความสะอาดในช่องปากทุกวันอย่างน้อยวันละสองครั้ง
-อาการไอ การดูแลควรป้องกันสาเหตุที่ทําให้ไอ ระวังการสําลักขณะได้รับอาหาร ให้ได้รับน้ําในปริมาณมากในรายที่ไม่มีข้อจํากัด เพื่อช่วยละลายเสมหะ
-อาการหอบเหนื่อย หายใจลําบาก การดูแล ควรจัดให้ผู้ป่วยพักให้ท่าศีรษะสูงเล็กน้อยเพื่อให้หน้าอกขยายได้ง่ายดูแลให้ได้รับออกซิเจน
การเกิดแผลกดทับ การดูแล ควรพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง และจัดหาเตียงลมหรือที่นอนน้ําเพื่อให้นอนสบายและเพื่อมีการกระจายน้ําหนักตัวไม่กดลงจุดใดจุดหนึ่งมากเกินไป
การดูแลทั่วไป
ประกอบด้วยการดูแลความสะอาดร่างกาย ให้ได้รับสารน้ําอย่างเพียงพอกับความต้องการของร่างกายได้แก่ การพักผ่อนนอนหลับ ควรจัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาด สงบ ลดการกระตุ้นที่รบกวนผู้ป่วย
การดูแลด้านอารมณ์และสังคมของผู้ป่วย
และครอบครัว (Psychosocial care)
-ช่วยให้ผู้ป่วยยอมรับความตายที่จะมาถึง อาจต้องบอกความจริงเรื่องโรค และให้เวลาฟังความ รู้สึกจากผู้ป่วย ข้อนี้ต้องอาศัยสัมพันธภาพที่ดีของผู้ดูแลด้วย
-ช่วยให้จิตใจจดจ่อกับสิ่งดีงาม เช่น นําสิ่งที่ผู้ป่วยเคารพนับถือมาไว้ที่ห้องเพื่อให้ระลึกนึกถึง
-แนะนําให้ผู้ป่วยปล่อยวางสิ่งต่างๆ และสร้างบรรยากาศที่สงบและเป็นส่วนตัว
การดูแลด้านจิตวิญญาณผู้ป่วย
ระยะสุดท้ายและครอบครัว
ประเมินและบันทึกความต้องการทางจิตวิญญาณในระหว่างการดูแลเป็นระยะ
สนับสนุนให้มีสถานที่หรือกิจกรรมส่งเสริมด้านจิตวิญญาณ เช่น การประกอบพิธีตามศาสนา
สอบถามและส่งเสริมให้เกิดการปฏิบัติตามศรัทธาความเชื่อเพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีความสงบผ่อนคลายในระยะสุดท้าย
ดูแลให้ได้รับการประชุมครอบครัว
(Family meeting)
-มีเป้าหมายสําคัญเพื่อสร้างความเข้าใจที่ดีระหว่างทีมสุขภาพกับผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับโรคและระยะของโรครวมไปถึงการดําเนินโรคและการพยากรณ์โรคแนวทางของการดูแลผู้ป่วยในอนาคต
-ตลอดจนทางด้านการดูแลด้านจิตวิญญาณ ให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้เตรียมใจ ให้หมดห่วง หมดกังวล รับฟังความคิดเห็นของผู้ป่วย สร้างบรรยากาศแห่งความสงบ การตั้งสติ และปล่อยวาง