Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 4 ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะท้ายของชีวิ…
บทที่ 4
ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะท้ายของชีวิต
การแจ้งข่าวร้าย (Breaking a bad news)
ผู้แจ้งข่าวร้าย
ได้รับการฝึกฝนและมีประสบการณ์ วิธีการแจ้งข่าวร้าย มีข้อมูลที่ชัดเจนเกี่ยวกับแผนการรักษา ผลการรักษาและการดำเนินโรค
ปฏิกิริยาจากการรับรู้ข่าวร้าย
ระยะปฏิเสธ (Denial)
จะรู้สึกตกใจ ช็อคและปฏิเสธสิ่งที่ได้รับรู้ ไม่เชื่อ
ไม่ยอมรับความจริง ไม่เชื่อผลการรักษา และอาจขอย้ายสถานที่รักษา
พูดในลักษณะ “ไม่จริงใช่ไหม”
หรือ “คุณหมอแน่ใจรึเปล่าว่าผลการตรวจถูกต้อง”
ระยะต่อรอง (Bargaining)
ต่อรองกับตัวเอง คนรอบข้าง หรือแม้กระทั่งสิ่งศักดิ์สิทธิ์
“อยากเห็นลูกเรียนจบก่อน” “ฉันรู้ว่ามัน
ร้ายแรง คงรักษาไม่หาย แต่ฉันอยาก....”
ระยะซึมเศร้า (Depression)
ผู้ป่วยและญาติจะเริ่มรับรู้ว่าสถานการณ์ที่
เกิดขึ้นเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้
ออกห่างจากสังคม เบื่อหน่าย เก็บตัว ไม่ค่อยพูดคุย ถามคำตอบคำ ไม่สนใจสิ่งแวดล้อม หรืออาจร้องไห้ หงุดหงิดง่าย คิดว่าตนไรค่า ไม่มีความหมาย มีการบกพร่องในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน
5.ระยะยอมรับ (Acceptance)
เริ่มยอมรับสิ่งต่างๆตามความเป็นจริง
มองเป้าหมายในอนาคตมากขึ้น ปรับตัว และเรียนรู้เพื่อให้ดำเนินชีวิตต่อไปได
ระยะโกรธ (Anger)
อารมณ์รุนแรง ก้าวร้าว และต่อต้าน
“ทำไมต้องเกิดขึ้นกับเรา”
บทบาทพยาบาล
อธิบายให้ทราบถึงสิ่งที่กำลังจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วย
สะท้อนคิดให้ครอบครัว ตระหนักว่าการมีชีวิตอยู่เพื่อ
ใครบางคน หรือเพื่ออะไรบางอย่าง
ดูแลให้ได้รับความสุขสบาย ควบคุมความปวด ส่งเสริมให้ครอบครัวมีส่วนช่วยดูแล
ปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับข้อมูล การดำเนินโรค แนวทางการรักษา
ในระยะโกรธ ควรยอมรับพฤติกรรมทางลบของผู้ป่วยและญาต ไม่บีบบังคับให้ความโกรธลดลงในทันที
ทำหน้าที่แทนผู้ป่วยในการเรียกร้อง ปกป้องผู้ป่วยให้ได้รับประโยชน์ และปกป้องศักดิ์ศีรความเป็นมนุษย์
ให้ความช่วยเหลือประคับประคองจิตใจให้ผ่านระยะเครียดและวิตกกังวล
ให้ผู้ป่วยและญาติมีส่วนร่วมในการตัดสินใจการรักษา
รับฟัง เห็นใจ เปิดโอกาสให้ได้ซักถาม
ช่วยเหลือในการปฏิบัติกิจกรรมทางศาสนาตามความเชื่อ
ให้การชวยเหลือในการจัดการสิ่งที่ค้างคาในใจ เพื่อให้ผู้ป่วยจากไปอย่างสงบ
สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและครอบครัว สอบถามความต้องการการช่วยเหลือ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
หมดกำลังใจในการต่อสู้กับโรคที่เป็นเนื่องจากไม่มีความหวังในการรักษา
ท้อแท้ ผิดหวังต่อโชคชะตาเนื่องจากคิดว่าถูกพระเจ้าลงโทษหรือไม่ได้รับความช่วยเหลือจากสิงศักดิ์สิทธิ์
มีภาวะซึมเศร้าเนื่องจากไม่สามารถแสดงบทบาทหัวหน้าครอบครัวได้จากการเจ็บป่วยรุนแรง
การเผชิญปnญหาและการปรับตัวของครอบครัวไ่ม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากครอบครัวต้องเผชิญกับการเจ็บป่วยรุนแรงของผู้ป่วย
สัมพันธภาพทางสังคมไม่เหมาะสม (ก้าวร้าว ด่าว่า เอะอะโวยวาย) เนื่องจากไม่สามารถยอมรับความเจ็บป่วยรุนแรงได
มโนทัศน์เกี่ยวกับการเจ็บป้วยระยะท้ายและภาวะใกล้ตาย
ภาวะใกล้ตาย
อวัยวะสำคัญของร่างกายลดลงหรือล้มเหลว และมีค่าคะแนน Palliative performance scale (PPS) < 30
End of life care
ดูแลแบบประคับประคองเป็นแนวทางการให้บริการ
การเจ็บป้วยระยะท้าย
ภาวะความเจ็บป่วยที่คุกคามต่อชีวิต อวัยวะต่างๆของร่างกายไม่สามารถกลับคืนสู่ภาวะปกติ
แนวคิดการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย
การช่วยเหลือดูแลมีหัวใจสำคัญคือ
การส่งเสริมความสุขสบาย
แนวคิดการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative care)
ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบองค์ รวมโดยครอบคลุมทั้งด้าน
ร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ
จุดมุ่งหมายเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญและผ่านพ้นช่วงเวลาสุดท้ายของชีวิต
อย่างสงบ สบาย พร้อมด้วยศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์
แนวคิดการดูแลตามทฤษฎีความสุขสบาย (comfort theory)
เป้าหมาย เน้นความสุขสบายที่เป็นผลลัพธ์ของการพยาบาล
ความสุขสบายแบ่งออกเป็น 3 ประเภท
บรรเทา (relief)
ความสงบ ผ่อนคลาย (ease)
อยู่เหนือปัญหา (transcendence)
กิจกรรมการดูแลที่ส่งเสริมความสุขสบาย ตามทฤษฎี
การสอน แนะนำ เป็นพี่เลี้ยง (coaching) ได้แก่ ให้กำลังใจ ให้ข้อมูล ความหวัง รับฟังและชวยเหลือเพื่อวางแผนฟื้นฟูสภาพ
ดูแลใส่ใจ เอื้ออาทร และสร้างความเข้มแข็งด้านจิตวิญญาณ
มาตรฐานการพยาบาล เพื่อรักษาความสมดุลของร่างกาย (Homeostasis) ควบคุมความปวดและความไม่สุขสบายต่าง ๆ
การดูแลแบบประคับประคองมุjงให้ผู้ป่วยจากไปอย่างสงบหรือ Good death
ประเด็นจริยธรรมที่สำคัญในการพยาบาลผู้ป่วยภาวะวิกฤต การเจ็บป่วยระยะท้ายและภาวะใกล้ตาย
การฆ่าตัวตายโดยความช่วยเหลือของแพทย์ (Physician-assisted suicide)
การฆ่าตัวตายโดยเจตนา และได้รับความช่วยเหลือจากแพทย์ เช่น การให้ความรู้ เครื่องมือ หรือวิธีการอื่นใดที่อาจทำให้ผู้นั้นสามารถฆ่าตัวตายได้สำเร็จ
การจัดสรรทรัพยากรที่มีจำนวนจำกัด
พิจารณาจากผลการรักษาว่ามีโอกาสประสบความสำเร็จ
เพียงใด คุ้มค่ากับการรักษาหรือไม
การยืดหรือการยุติการรักษาที่ยืดชีวิต
การยับยั้งการใช้เครื่องมือช่วยชีวิตในการบำบัดรักษา (withholding of life-sustaining treatment)
2 การเพิกถอนการใช้เครื่องมือช่วยชีวิตในการบำบัดรักษา (withdrawal of life-sustaining treatment)
การเปลี่ยนถ่ายอวัยวะ (Organ transplantation)
พิจารณาเกี่ยวกับ โอกาสรอดชีวิตหลังผ่าตัด ระยะเวลาการมีชีวิตอยู่หลังผ่าตัด แหล่งที่มาของอวัยวะ
การุณยฆาต
การทำการุณยฆาตโดยความสมัครใจ (Voluntary euthanasia)
การทำการุณยฆาตโดยผู้ป่วยไม่ สามารถตัดสินใจได้เอง (Involuntary euthanasia)
แพทย์จะต้องมีข้อพิจารณา 3 ประการ
2) สิทธิส่วนบุคคลที่จะยุติชีวิตลง
3) บุคคลไม่ควรจะถูกบังคับให้ยืดชีวิตออกไปในสภาพที่ช่วยตนเองไม่ได้และไร้การรับรู้ทางสมอง
1) เมื่อผู้ป่วยอยู่ในภาวะเจ็บปวดทรมานอย่างแสนสาหัส
การบอกความจริง (Truth telling)
ทางเลือกสำหรับ
การบอกความจริง
2) การบอกความจริงบางส่วน
3) การหลอกลวง
1) การบอกความจริงทั้งหมด
4) การประวิงเวลาการบอกความจริง
End of life care in ICU
ดูแลตั้งแต้วันแรก สนับสนุนให้มีการทำ Family meeting
ข้อสังเกต
ผู้ป่วยที่มีอาการไม่สุขสบายและไม่ได้รับการจัดการอย่างเหมาะสมมากกว่าหอผู้ป่วยอื่นๆ
มีการสื่อสารในหัวข้อแผนการรักษาน้อยกว่าผู้ป่วยอื่นในโรงพยาบาล
มีการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤตน้อยกว่าหอผู้ป่วยอื่นๆ
แนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหาทางจริยธรรม
จัดกิจกรรมส่งเสริมทักษะในการตัดสินใจเชิงจริยธรรม
รู้ถึงสิทธิและหน้าที่ของพยาบาล
ให้ความรู้แก่พยาบาลในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับการตัดสินใจเชิงจริยธรรม
จริยธรรมสำหรับการทำงานของทีมสุขภาพ โดยมีความเคารพซึ่งกันและกัน รู้จักขอบเขตหน้าที่ของตน รับผิดชอบต;อความปลอดภัยของผู้รับบริการ และการทำตนให้เป็นกัลยาณมิตรซึ่งกันและกัน
ความแตกต่างระหว่างการดูแลผู้ป้วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤตและทั่วไป
Multidisciplinary team
แพทย์มุ่งเน้นในการรักษาอวัยวะที่ตนรับผิดชอบ ผู้ป่วยจะไม่ได้รับการดูแลแบบ palliative care
ผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤติมีอาการไม่สุขสบายหลายอย่างและมีแนวโน้มลูกละเลย
ความไม่แน่นอนของอาการ
ทรัพยากรมีจำกัด
ความคาดหวังของผ้และครอบครัว
ขาดการเตรียมตัวเพื่อรับมือ มีความคาดหวังสูง การที่ผู้ป่วยมีอาการทรุดลงจากเดิม เป็นสิ่งที่ทำให้ญาติเสียใจมาก
สิ่งแวดล้อมในหออภิบาลผู5ป่วยวิกฤต
พลุกพล่าน วุ่นวาย มีเสียงสัญญาณเตือนดัง
Professional culture
บุคลากร มุ่งให้มีชีวิตรอดพ้นจากภาวะวิกฤต การตายรู้สึกว่าเป็นความล้มเหลว
หลักการดูแลผู้ป้วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติ
การปรึกษาทีม palliative care ของโรงพยาบาล
การดูแลแบบผสมผสาน
2) การผสมผสานกายจิต เช่น สวดมนต์ ทำสมาธิ โยคะ
3)อาหารและสมุนไพร เช่น อาหารสุขภาพ
1) ระบบการแพทย์ เฉพาะ เช่น แพทย์ แผนไทย แพทย์แผนจีน
4) พลังบำบัด เช่น สัมผัสบำบัด โยเร
ทีมสุขภาพที่ทำงานในไอซียูเป็นผู้เริ่มลงมือด้วยตนเอง
ประเมินความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว การสื่อสาร และการจัดการอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
การดูแลด้านจิตวิญญาณผู้ป่วยระยะสุดท้ายและครอบครัว
ประเมินและบันทึกความต้องการทางจิตวิญญาณในระหว่างการดูแลเป็นระยะ
สนับสนุนให้มีสถานที่หรือกิจกรรมส่งเสริมด้านจิตวิญญาณ เช่น การประกอบพิธีตามศาสนา
ส่งเสริมให้ เกิดการปฏิบัติตามศรัทธาความเชื่อ
ดูแลให้ได้รับการประชุมครอบครัว (Family meeting)
เพื่อสร้างความเข้า ใจที่ดีระหว่างทีมสุขภาพกับ
ผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับโรคและระยะของโรค
การดูแลด้านอารมณ์และสังคมของผู้ป่วยและครอบครัว (Psychosocial care)
ช่วยให้จิตใจจดจ่อกับสิ่งดีงาม
การช่วยปลดเปลื้องสิ่งที่ค้างคาใจ
ช่วยให้ผู้ป่วยยอมรับความตายที่จะมาถึง
4.แนะนำให้ผู้ป่วยปล่อยวาง
สร้างบรรยากาศที่สงบและเป็นส่วนตัว
การดูแลให้ผู้ป่วยและญาติเข้าถึงการวางแผนการดูแลล่วงหน้า (Advance Care Planning [ACP])
การสื่อสารการดูแลรักษาผู้ป่วยทางการแพทย์ ในอนาคต
ผู้ที่สามารถทำการวางแผนการดูแลล่วงหน้า
บุคคลที่มีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์ ที่มีอายุครบ 18 ปีขึ้นไป
บทบาทของพยาบาลในการดูแลให้ผู้ป่วยและญาติเข้าถึงการวางแผนการดูแลล่วงหน้า
การสื่อสาร โดยการสื่อสารร;วมกันระหว่างทีมสุขภาพกับผู้ป่วยและญาติ
คอยช่วยเหลือเมื่อผู้ป่วยต้องการทำการวางแผนการดูแลล่วงหน้า
การรวบรวมเอกสาร ได้แก่ สำเนาหนังสือแสดงเจตนาให้ญาติผู้ใกล้ชิดของผู้ป่วยทราบ
การดูแลทั่วไป
ดูแลความสะอาดร่างกายการ พักผ่อนนอนหลับ ควรจัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาด สงบ ลดการกระตุ้น
การดูแลผู้ป่วยที่กำลังจะเสียชีวิต (manage dying patient)
2) ยุติการเจาะเลือด
3) ควรปิดประตูหรือปิดม่านให้มิดชิด
1) ทำการปิดเครื่องติดตามสัญญาณชีพต่าง ๆ
4) ทำความสะอาดใบหน้า ช่องปาก และร่างกายผู้ป่วย
5) ยุติการรักษาที่ไม่จำเป็น เช่น สารอาหารทางหลอดเลือด น้ำเกลือ ยาฆ่าเชื้อต่าง ๆ
6) นำสายต่าง ๆ ที่ไม่จำเป็นออก เช่น สายให้อาหารทางจมูก
7) ให้คงไว้เพียงการรักษาที่มุ่งเน้น
8) ให้คุมอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
9) ควรทำการยุติการให้ผู้ป่วยได้รับยาหย่อนกล้ามเนื้อ
10) ให้ยาที่มักจำเป็นต้องได้ เช่น มอร์ฟิน
11) อธิบายครอบครัวถึงอาการต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น
12) ประเมินความสุขสบายของผู้ป่วย และเป็นการทำให้ ญาติมั่นใจว่าทีมสุขภาพไม่ได้ทอดทิ้งผู้ป่วย
การจัดการอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
อาการท้องมาน
การดูแล
ดูแลโดยให้ผู้ป่วยนอนในท่าศีรษะสูง หรือนั่งพิง
อาการไอ
การดูแล
ป้องกันสาเหตุที่ทำให้ ไอ ระวังการสำลักขณะได้รับอาหาร ดื่มน้ำ
อาการปากแห้ง เจ็บในปาก กลืนลำบาก
การดูแล
ดูแลทำความสะอาดในช่องปากทุกวันอย่างน้อยวันละสองครั้ง
อาการหอบเหนื่อย
การดูแล
จัดให้ผู้ป่วยพักให้ท่าศีรษะสูงเล็กน้อย ดูแลให้ได้รับออกซิเจน
เบื่ออาหาร
การดูแล
จัดอาหารที่ย่อยง่ายครั้งละน้อยๆ แต่บ่อยครั้ง
อาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้
การดูแล
จัดหาอุปกรณ์ให้ผู้ป่วยปnสสาวะได้สะดวก ดูแลความสะอาดสม่ำเสมอ
อาการท้องผูก
การดูแล
การป้องกัน ควรจัดอาหารให้มีใยอาหาร ให้ผู้ป่วยได้รับน้ำอย่างเพียงพอ
อาการบวม
การดูแล
ดูแลอย่าให้เกิดแผลต่างๆเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ดูแลจัดท่ายกบริเวณตำแหน่งที่บวมให้สูง
อาการปวด
การดูแล
ดูแลให้ผู้ป่วยกินยาต่างๆได้ครบถ้วน คอยพูด คุย ให้ผู้ป่วยผ่อนคลาย
อาการคัน
การดูแล
หลีกเลี่ยงการเกา ใส่เสื้อผ้าเนื้อนุ่มและหลวม
การเกิดแผลกดทับ
การดูแล
ควรพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง และจัดหาเตียงลม
การดูแลจิตใจครอบครัวผู้ป่วยต่อเนื่อง (bereavement care)
ทีมสุขภาพไม่ควรพูดคำบางคำ เช่น “ไม่เป็นไร” “ไม่ต้องร้องไห้”
การสื่อสารที่ดี และดูแลช่วงใกล้เสียชีวิตอย่างใกล้ชิด สามารถช่วยลดการเกิดความเครียดจากการสูญเสียคนรักได้(post-traumatic stress disorder)
การสื่อสาร
หลักการในการสื่อสารในไอซียู
5) มีความเห็นใจครอบครัวที่ต้องประเชิญเหตุการณ์นี้
6) บทสนทนาควรเน้นที่ตัวตนของผู้ป่วยมากกว่าโรค เปิดโอกาสให้ครอบครัวเล่ารายละเอียด
4) ให้เกียรติครอบครัวโดยการฟังอย่างตั้งใจและให้เสนอความคิดเห็น
7) ปล่อยให้มีช่วงเงียบ เพื่อให้ญาติได้ทบทวน ฟังอย่างตั้งใจทุกครั้งที่ครอบครัวพูด
3) หลีกเลี่ยงคำศัพท์แพทย์
8) บอกการพยากรณ์โรคที่ตรงจริงที่สุด
2) เปิดเครื่องมือสื่อสารทุกครั้งที่พูดคุยกับครอบครัว
9) การเริ่มประชุมครอบครัวควรทำอย่างช้าที่วันที่ 3 และวันที่ 5
1) ควรมีแผ่นพับแนะนำครอบครัวถึงการเตรียมตัวก่อนทำการประชุมครอบครัว