Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะท้ายของชีวิต -…
ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต
และการดูแลระยะท้ายของชีวิต
การแจ้งข่าวร้าย
ปฏิกิริยาจากการรับรู้ข่าวร้าย
1. ระยะปฏิเสธ (Denial)
หลังจากผู้ป่วยและญาติรับทราบข้อมูล จะรู้สึกตกใจ ช็อคและปฏิเสธสิ่งที่ได้รับรูู้ ไม่เชื่อ ไม่ยอมรับความจริง ไม่เชื่อผลการรักษา
2. ระยะโกรธ (Anger)
เป็นการเยียวยาความรู้สึกที่เกิดจากสูญเสีย หรือข่าวร้ายที่ได้รับ ความโกรธอาจจะขยายไปยังแพทย์ ครอบครัว ญาติ เพื่อน และทุกอย่างรอบตัว แสดงในลักษณะอารมณ์รุนแรง ก้าวร้าว และต่อต้าน
3. ระยะต่อรอง (Bargaining)
การต่อรองมักจะแฝงด้วยความรู้สึกผิดไว้ด้วย อาจจะรู้สึกว่าตนเองมีความผิดที่ยังไม่ได้ทำบางอย่างที่ค้างคา จะต่อรองกับตัวเอง คนรอบข้าง หรือแม้กระทั่งสิ่งศักดิ์สิทธิ
4. ระยะซึมเศร้า (Depression)
ผู้ป่วยและญาติจะเริ่มรับรู้ว่าสถานการณ์ที่เกิดขึ้นเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ความรู้สึกซึมเศร้าจะเริ่มเกิดขึ้น ระดับความรุนแรงขึ้นอยู่กับ ความเข้มแข็งของแต่ละบุคคล
5. ระยะยอมรับ (Acceptance)
เริ่มยอมรับสิ่งต่างๆตามความเป็นจริง อารมณ์เจ็บปวดหรือซึมเศร้าดีขึ้น และมองเหตุการณ์อย่างพิจารณามากขึ้น
ผู้แจ้งข่าวร้าย
ต้องได้รับการฝึกฝนและมีประสบการณ์วิธีการแจ้งข่าวร้าย มีข้อมูลที่ชัดเจนเกี่ยวกับแผนการรักษา ผลการรักษา และการดำเนินโรค รวมถึงกฎหมายที่เกี่ยวข้อง
แนวคิดการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย
1. การดูแลแบบประคับประคอง (Palliative care)
เป็นการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบองค์รวมโดยครอบคลุมทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ โดยยึดตามความเชื่อทางด้านศาสนา วัฒนธรรมและขนบธรรมเนียม ประเพณีปฏิบัติของผู้ป่วยและครอบครัวเป็นสำคัญเป็นการทำงานเป็นทีมแบบสหวิชาชีพ โดยมีผู้ป่วยและ ครอบครัวเป็นศูนย์กลาง
2. การดูแลตามทฤษฎีความสุขสบาย (comfort theory)
เป้าหมายของทฤษฎีเน้นความสุขสบายที่เป็นผลลัพธ์ของการพยาบาลซึ่งได้ให้ความหมายของความสุขสบายว่าเป็นภาวะที่บุคคลได้รับความต้องการทันทีเพื่อบรรเทา สงบผ่อนคลาย และควบคุมสถานการณ์ได้หรืออยู่เหนือปัญหา ครอบคลุมบริบทด้านร่างกาย ด้านจิตใจ-จิตวิญญาณ สังคมวัฒนธรรม และสิ่งแวดล้อม
ประเด็นจริยธรรมที่สำคัญ
1. การุณยฆาต
1.1 การทำการุณยฆาตโดยความสมัครใจ (Voluntary euthanasia)
คือการที่ผู้ป่วยตระหนักรู้เข้าใจถึงอาการการดำเนินของโรคและทนทุกข์กับความทรมานต่อความเจ็บปวดและผู้ป่วยร้องขอให้ยุติการรักษาพยาบาลแพทย์ทำให้ผู้ป่วยถึงแก่ชีวิตโดยเจตนาตามความประสงค์ของผู้ป่วย
1.2 การทำการุณยฆาตโดยตู้ป่วยไม่สามารถตัดสินใจได้เอง (Involuntary euthanasia)
คือการทำให้ผู้ป่วยถึงแก่ชีวิตโดยเจตนาโดยปล่อยให้เกิดการตายตามธรรมชาติตามพยาธิสภาพของโรคโดยปราศจากการช่วยชีวิตด้วยเครื่องมือทางการแพทย์
2. การยุติการรักษา
ที่ยืดชีวิต
2.1 การยับยั้งการใช้เครื่องมือช่วยชีวิตในการบำบัดรักษา
(withholding of Life-sustaining treatment) หมายถึงการไม่เริ่มต้นใช้เครื่องมือช่วยชีวิต
2.2 การเพิกถอนการใช้เครื่องมือช่วยชีวิตในการบำบัดรักษา
(withdrawal of life-sustaining treatment) หมายถึงการเพิกถอนใช้เครื่องมือช่วยชีวิตในการบำบัดรักษา เช่นการเพิกถอนเครื่องช่วยหายใจ
3. การฆ่าตัวตายโดย
ความช่วยเหลือของแพทย์
คือการฆ่าตัวตายโดยเจตนาและได้รับความช่วยเหลือจากแพทย์ เช่น การให้ความรู้ เครื่องมือหรือวิธีการอื่นใดที่อาจทำรอื่นใดที่อาจทำให้ผู้นั้นสามารถฆ่าตัวตายได้สำเร็จ
4. การจัดสรรทรัพยากร
ที่มีจำนวนจำกัด
ผู้ป่วยวิกฤตมักจะเกิดความล้มเหลวของอวัยวะต่าง ๆ ในหลายระบบจึงต้องอาศัยเครื่องมือทางการแพทย์มาช่วยชีวิต การจัดสรรทรัพยากรควรคำนึงถึงโอกาสความสำเร็จนั้นคุ้มค่ากับการรักษาหรือไม่ คำนึงถึงผลประโยชน์ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง
5. การบอกความจริง
แพทย์ควรบอกให้ผู้ป่วยและญาติทราบเพื่อการเตรียมตัวเตรียมใจจัดการภาระค้างอยู่ให้เรียบร้อยและผู้ป่วยอาจจะยังมีสติและเวลาในการทำพินัยกรรมก่อนตายรวมถึงการแสดงเจตนาในการปฏิเสธการรักษา
6. การเปลี่ยนถ่ายอวัยวะ
ต้องพิจารณาเกี่ยวกับโอกาสรอดชีวิตหลังผ่าตัดระยะเวลาการมีชีวิตอยู่หลังผ่าตัดแหล่งที่มาของอวัยวะ ซึ่งพบว่าการซื้อขายอวัยวะเป็นประเด็นปัญหาทางจริยธรรมที่สำคัญอีกประการของโลกปัจจุบัน
ความแตกต่างระหว่างการดูแล
ในหอวิกฤตและทั่วไป
1. Professional culture
บุคลากรที่ทำงานอยู่ในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติจะคุ้นชินกับการรักษาผู้ป่วยเพื่อมุ่งให้มีชีวิตรอด การตายทำให้รู้สึกว่าเป็นความล้มเหลว
2. ความคาดหวังของผู้ป่วยและครอบครัว
ผู้ป่วยที่รักษาในหอวิกฤติมักขาดการเตรียมตัวรับมือกับภาวะที่ทรุดลงอย่างเฉียบพลัน ทำให้ญาติเสียใจมาก
3. ความไม่แน่นอนของอาการ
การรักษาในไอซียูผู้ป่วยมีโอกาสที่จะดีขึ้นแล้วกลับไปทรุดลงได้หลายครั้งอาจส่งผลให้ผู้ป่วยครอบครัวและทีมสุขภาพอาจเข้าใจว่าเมื่อแย่ลงก็จะสามารถกลับมาดีขึ้นเหมือนเดิมได้ซึ่งอาจะไม่เป็นความจริงเสมอไป
4. Multidisciplinary team
ในหอวิกฤติมีทีมแพทย์ที่ดูแลมากกว่า 1 สาขา อาจทำให้ไม่ได้มองผู้ป่วยแบบองค์รวม
5. ผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤติมีอาการไม่สุขสบายหลายอย่างและมีแนวโน้มลูกละเลย
เนื่องจากทีมสุขภาพมักมุ่งประเด็นไปที่การหายของโรคมากกว่าความสุขสบายของผู้ป่วย
6. ทรัพยากรมีจำกัด
เนื่องจากเตียงผู้ป่วยในไอซียูรวมทั้งอุปกรณ์หรือเครื่องมือต่าง ๆ มี จำกัด การใช้จึงควรพิจารณาใช้กับผู้ป่วยที่มีโอกาสจะรักษาให้อาการดีขึ้นได้ไม่ใช่ใช้กับผู้ป่วยวิกฤติทุกราย
7. สิ่งแวดล้อมในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต
ในไอซียูส่วนใหญ่มักจะพลุกพล่านวุ่นวายมีเสียงสัญญาณเตือนดังเกือบตลอดเวลาไม่เหมาะกับการเป็นสถานที่สุดท้ายก่อนผู้ป่วยจะจากไป
หลักการดูแลผู้ป่วย
ระยะท้ายในหอผู้ป่วยวิกฤต
ทีมสุขภาพที่ทำงานในไอซียูเป็นผู้เริ่มลงมือด้วยตนเองเพื่อบูรณาการแนวคิดการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายแบบ palliative care เข้าไปในเนื้องานที่ทำอยู่ในแต่ละวัน
การปรึกษาทีม palliative care ของโรงพยาบาลนั้น ๆ มาร่วมดูแลในผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์เนื่องจากผู้ป่วยวิกฤตเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่หลากหลายการกำหนดเกณฑ์
การดูแลแบบผสมผสานและให้การดูแลแบบและการประยุกต์ใช้ภูมิปัญญาตะวันออก ได้แก่ 1) ระบบการแพทย์เฉพาะเช่นแพทย์แผนไทย แพทย์แผนจีน
2) การผสมผสานกายจิต เช่น สวดมนต์ ทำสมาธิ โยคะ 3) อาหารและสมุนไพร เช่น อาหารสุขภาพ และ 4) พลังบำบัด เช่น สัมผัสบำบัด โยเร
หลักการพยาบาลในการดูแล
ผู้ป่วยระยะท้ายใกล้ตาย
1. การสื่อสาร
สามารถลดความไม่สุขสบายใจลดการเกิดความไม่พอใจของครอบครัวและยังสามารถเพิ่มความพึงพอใจในการให้บริการ ผลดีจากการสื่อสารต่อผู้ป่วยเองพบว่าสามารถลดความไม่จำเป็นในการใช้เครื่องพยุงชีพ ลดระยะเวลานอนรักษาในไอซียู
.
2. การจัดการอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
หัวใจหลักของการดูแลแบบ palliative care คือการใส่ใจประเมินอาการและจัดการอาการไม่สุขสบายอย่างเต็มที่อาการไม่สุขสบายที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยวิกฤตคือหอบเหนื่อยปวดภาวะสับสนโดยมีแนวทางการดูแลช่วยเหลือเพื่อบรรเทาความเจ็บป่วยทรมาน (Symptom management)
.
3. การดูแลทั่วไป
ได้แก่ การพักผ่อนนอนหลับ ควรจัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาด สงบ ลดการกระตุ้นที่รบกวนผู้ป่วย เช่น การเปิดแสงไฟจ้าเกินไป การใช้เครื่องเฝ้าระวังที่มากเกินไป ควรจำกัด การเยี่ยมหรือตามความต้องการของผู้ป่วย ควรงดการรบกวนผู้ป่วย เช่น การเจาะเลือด การทดสอบต่าง ๆ วัดสัญญาณชีพน้อยครั้งเท่าที่จำเป็น
4. การดูแลด้านอารมณ์และสังคมของผู้ป่วยและครอบครัว (Psychosocial care)
4.1 ช่วยให้ผู้ป่วยยอมรับความตายที่จะมาถึงเป็นกระบวนการที่ต้องใช้เวลาโดยควรเริ่มก่อนถึงวาระสุดท้าย
4.2 ช่วยให้จิตใจจดจ่อกับสิ่งดีงามอาจน้อมนำได้หลายวิธีเช่นนำสิ่งที่ผู้ป่วยเคารพนับถือมาไว้ที่ห้องเพื่อให้ระลึกนึกถึงชวนให้สวดมนต์ตามหลักศาสนา
4.3 การช่วยปลดเปลื้องสิ่งที่ค้างคาใจ ได้แก่ ภาระกิจการงานที่ยังคั่งค้างทรัพย์สมบัติที่ยังไม่มีผู้จัดการหรือมีความรู้สึกผิดบางอย่างอยู่ในใจ
4.4 แนะนำให้ผู้ป่วยปล่อยวางสิ่งต่างๆผู้ป่วยมักยังยึดติดกับบางสิ่งบางอย่างทำให้เกิดความกังวลควบคู่กับความกลัวที่จะต้องพลัดพรากสิ่งอันเป็นที่รัก
4.5 สร้างบรรยากาศที่สงบและเป็นส่วนตัว
5. การดูแลด้านจิตวิญญาณผู้ป่วยระยะสุดท้ายและครอบครัว
การดูแลด้านจิตวิญญาณมีทั้งเรื่องที่เกี่ยวข้องและไม่เกี่ยวข้องกับศาสนาอาจเป็นสิ่งที่เป็นพลังความเชื่อความหวังที่ผลักดันให้ทำสิ่งที่ดีงามการทำจิตใจสงบระลึกถึงสิ่งที่ดีงามการช่วยเหลือผู้ป่วย
.
6. ดูแลให้ได้รับการประชุมครอบครัว (Family meeting)
เพื่อสร้างความเข้าใจที่ดีระหว่างทีมสุขภาพกับผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับโรคและระยะของโรครวมไปถึงการดำเนินโรคและการพยากรณ์โรคแนวทางของการดูแลผู้ป่วยในอนาคตรวมทั้งประเมินความต้องการด้านอื่น ๆ ของผู้ป่วยและครอบครัวและวิธีการที่ครอบครัวใช้จัดการกับปัญหาด้านต่างๆที่เกิดขึ้น
7. การดูแลให้ผู้ป่วยและญาติเข้าถึงการวางแผนการดูแลล่วงหน้า (Advance Care Planning [ACPI)
คือกระบวนการสื่อสารระหว่างเจ้าหน้าที่สุขภาพกับผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับการดูแลรักษาผู้ป่วยทางการแพทย์ในอนาคต
7.1 Living will หรือพินัยกรรมชีวิตหรือหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขคือหนังสือที่เกิดจากการพิมพ์หรือเขียนหรือแสดงเจตนาด้วยวาจาต่อแพทย์พยาบาลเจ้าหน้าที่สุขภาพญาติหรือผู้ใกล้ชิด
7.2 Proxy คือบุคคลใกล้ชิดที่ผู้ป่วยมอบหมายให้มีอำนาจตัดสินใจในเรื่องการดูแลทางการแพทย์ในวาระสุดท้ายของตน
8. การดูแลผู้ป่วยที่กำลังจะเสียชีวิต (manage dying patient)
หากมีเวลาเตรียมตัวก่อนเสียชีวิตหลายวันอาจพิจารณาย้ายผู้ป่วยไปยังหอผู้ป่วยที่ญาติสามารถเข้าเยี่ยมได้ใกล้ชิดสงบและมีความเป็นส่วนตัว แต่ในกรณีที่การเสียชีวิตอาจเกิดขึ้นในเวลาไม่นานทีมสุขภาพสามารถจัดสิ่งแวดล้อมในหอผู้ป่วยวิกฤติให้สงบที่สุดที่พอจะเป็นไปได้ช่วงเวลานี้ควรให้ครอบครัวคนใกล้ชิดอยู่ด้วยเท่านั้นเพื่อให้ผู้ป่วยไม่ถูกรบกวนอาจเสนอพิธีทางศาสนาให้ผู้ป่วยและครอบครัวอำนวยความสะดวก
.
9. การดูแลจิตใจครอบครัวผู้ป่วยต่อเนื่อง (bereavement Care)
หลังจากที่ผู้ป่วยเสียชีวิตไปแล้วทีมสุขภาพอาจทำการแสดงความเสียใจต่อการสูญเสียเป็นปกติที่ครอบครัวจะเสียใจกับการจากไปของผู้ป่วยดังนั้นไม่ควรพูดคำบางคำเช่น“ ไม่เป็นไร”“ ไม่ต้องร้องไห้” เป็นต้น แต่ให้แสดงว่าการเสียใจกับการสูญเสียเป็นสิ่งปกติรวมถึงอาจมีเอกสารคำแนะนำการดูแลร่างกายและจิตใจผู้สูญเสียและมีคำแนะนำว่าเมื่อไหร่ผู้สูญเสียจำเป็นต้องพบแพทย์หรือนักจิตบำบัดเพื่อปรึกษาปัญหา
หลักการพยาบาลในการดูแล
ผู้ป่วยระยะท้ายใกล้ตาย
1. การประเมินสภาพ
1.1 การประเมินอาการทางร่างกาย ได้แก่ ประเมินอาการไม่สุขสบายความสามารถในการทำกิจกรรมของผู้ป่วยอาการที่พบบ่อยในผู้ป่วยระยะสุดท้าย
1.2 การประเมินด้านจิตใจผู้ป่วยในระยะสุดท้ายจะมีความผิดปกติทางด้านจิตใจ 3 อย่างคือ 1) ภาวะซึมเศร้า 2) ภาวะวิตกกังวล และ 3) ภาวะสับสน
1.3 การประเมินด้านสังคมเมื่อบุคคลอยู่ในระยะสุดท้ายของชีวิตย่อมส่งผลต่อครอบครัวและสังคมของผู้ป่วย
1.4 การประเมินด้านจิตวิญญาณ ความต้องการของผู้ป่วยในด้านจิตวิญญาณเกี่ยวข้องกับปรัชญาชีวิตเป้าหมายชีวิตหรือคุณค่าทางด้านจิตใจความเชื่อทางศาสนา
2. การประเมินระดับ Pallative Performance Scale (PPS)
เพื่อใช้ประเมินสภาวะของผู้ป่วยที่ต้องการการดูแลรักษาแบบประคับประคองการให้คะแนนใช้เกณฑ์วัดจากความสามารถ 5 ด้านของผู้ป่วยคือ ความสามารถในการเคลื่อนไหว กิจกรรมและความรุนแรงของโรค การดูแลตนเอง การกินอาหารและความรู้สึกตัว วิธีการใช้ต้องประเมินผู้ป่วยในขณะนั้นตามความเป็นจริง