Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 4 ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะท้ายของชีวิต…

- - - - อาจจะรู้สึกว่าตนเองมีความผิดที่ยังไม่ได้ทำบางอย่างที่ค้างคา หรือยังไม่ได้พูดอะไรกับใคร จะต่อรองกับตัวเอง คนรอบข้างหรือแม้กระทั่งสิ่งศักดิ์สิทธิ์
      - ปฏิกิริยา/ประเมินได้จากการพูด
        
        “ฉันรู้ว่ามัน ร้ายแรง คงรักษาไม่หาย แต่ฉันอยาก....”
        
        “อยากเห็นลูกเรียนจบก่อน”
      - ระยะที่ต่อรองความผิดหวังหรือข่าวร้ายที่ได้รับ การต่อรองมักจะแฝงด้วยความรู้สึกผิดไว้ด้วย
    - - ระดับความรุนแรงขึ้นอยู่กับ ความเข้มแข็งของแต่ละบุคคลและสภาพแวดล้อมของแต่ละบุคคล
      - ปฏิกิริยา/การแสดงออกอาจมีหลายลักษณะ
        
        ไม่ค่อยพูดคุย ถามคําตอบคํา
        
        เบื่อหน่าย เก็บตัว
        
        ออกห่างจากสังคม รอบข้าง
        
        ไม่สนใจสิ่งแวดล้อม
        
        อาจร้องไห้ หงุดหงิดง่าย
        
        คิดหมกมุ่นเกี่ยวกับความตาย
        
        คิดว่าตนไร้ค่า ไม่มีความหมาย
        
        มีการบกพร่องในการปฏิบัติกิจวัตรประจําวัน และหน้าที่การงาน
      - เมื่อผ่านระยะปฏิเสธ เสียใจ หรือระยะต่อรองไปสักระยะ ผู้ป่วยและญาติจะเริ่มรับรู้ว่าสถานการณ์ที่เกิดขึ้นเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ ความรู้สึกซึมเศร้าจะเริ่มเกิดขึ้น
    - - ความโกรธเป็นภาวะธรรมชาติ และเป็นการเยียวยาความรู้สึกที่เกิดจากสูญเสีย หรือข่าวร้ายที่ได้รับ
      - ปฏิกิริยา
        
        อารมณ์รุนแรง ก้าวร้าว และต่อต้าน “ทําไมต้องเกิดขึ้นกับเรา” “ไม่ยุติธรรมเลย ทําไมต้องเกิดกับเรา”
      - ถ้าแพทย์หรือผู้เกี่ยวข้องไม่เข้าใจ ก็อาจจะโกรธตอบ และหลีกเลี่ยงการเข้าไปดูแล
    - - ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นเป็นสิ่งซับซ้อน อาจไม่ตรงไปตรงมา บางระยะอาจจะสั้นหรือนานไม่แน่นอน ระยะต่างๆอาจเกิดเรียงตามลําดับหรือสลับไปมา
      - ปฏิกิริยาที่เกิดหากได้รับการดูแลช่วยเหลืออย่างเข้าใจและถูกต้อง จะช่วยให้ผู้ป่วยและญาติมีการปรับตัว เปลี่ยนผ่า และเผชิญปัญหาได้อย่างเหมาะสม
      - เป็นปฏิกิริยาระยะสุดท้าย เริ่มยอมรับสิ่งต่างๆตามความเป็นจริง อารมณ์เจ็บปวดหรือซึมเศร้าดีขึ้นและมองเหตุการณ์อย่างพิจารณามากขึ้น มองเป้าหมายในอนาคตมากขึ้น ปรับตัวและเรียนรู้เพื่อให้ดําเนิน ชีวิตต่อไปได้
      - หลังจากที่แพทย์แจ้งข่าวร้ายแก่ผู้ป่วยและญาติโดยการ ประชุมครอบครัว (Family meeting) แล้ว พยาบาลมีบทบาทดังนี้
        
        สะท้อนคิดให้ครอบครัวค้นหาเป้าหมายใหม่ในชีวิตอย่างมีความหมาย ซึ่งความหมายของชีวิตจะช่วยให้ครอบครัวใช้ชีวิตต่อไปอย่างมีคุณค่าและมีความหมายในหนทางที่เป็นจริง
        
        จัดการกับอาการที่รบกวนผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับความสุขสบาย ควบคุมความปวด และช่วยเหลือในสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการ และส่งเสริมให้ครอบครัวมีส่วนช่วยในการดูแลผู้ป่วย
        
        ให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยและญาติว่าแพทย์ และทีมสุขภาพทุกคนจะให้การดูแลอย่างดีที่สุด
        
        ทําหน้าที่แทนผู้ป่วยในการเรียกร้อง ปกป้องผู้ป่วยให้ได้รับประโยชน์และปกป้องศักดิ์ศีรความเป็นมนุษย์ ตามหลักจริยธรรมในการปฏิบัติการพยาบาล
        
        ให้ผู้ป่วยและญาติมีส่วนร่วมในการตัดสินใจการรักษา
        
        ช่วยเหลือในการปฏิบัติกิจกรรมทางศาสนาตามความเชื่อ เพื่อให้ผู้ป่วยมีความผาสุกทางจิตใจ เผชิญกับสิ่งที่ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้
        
        ให้การช่วยเหลือในการจัดการสิ่งที่ค้างคาในใจ เพื่อให้ผู้ป่วยจากไปอย่างสงบ
        
        ในระยะโกรธ ควรยอมรับพฤติกรรมทางลบของผู้ป่วยและญาติโดยไม่ตัดสิน ให้โอกาสในการระบาย ความรู้สึกไม่บีบบังคับให้ความโกรธลดลงในทันที
        
        ให้ความช่ววเหลือประคับประคองจิตใจให้ผ่านระยะเครียดและวิตกกังวล
        
        อธิบายให้ทราบถึงสิ่งที่กําลังจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วยให้ข้อมูลที่เป็นความจริงเกี่ยวกับพยาธิสรีรวิทยาของโรค การดําเนินโรค อาการที่เปลี่ยนแปลงไปจากเดิม
        
        ปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับข้อมูล การดําเนินโรค แนวทางการรักษา
        
        สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและครอบครัว ประเมินการรับรู้ของครอบครัวสอบถามความรู้สึกและความ ต้องการการช่วยเหลือ
        
        รับฟังผู้ป่วยและญาติด้วยความตั้งใจ เห็นใจ เปิดโอกาสให้ได้ซักถามข้อสงสัย
    - - ปฏิกิริยา
        
        รู้สึกตกใจ ช็อคและปฏิเสธสิ่งที่ได้รับรู้ไม่เชื่อ
        ไม่ยอมรับความจริง ไม่เชื่อผลการรักษา
      - อาจขอย้ายสถานที่รักษา อาจพูดในลักษณะ “ไม่จริงใช่ไหม” หรือ “คุณหมอแน่ใจรึเปล่าว่าผลการตรวจถูกต้อง”
      - เป็นระยะแรกหลังจากผู้ป่วยและญาติรับทราบข้อมูล
  - - - ผลเลือดเป็นบวกหรือติดเชื้อ HIV
      - เป็นมะเร็งระยะลุกลามไม่สามารถรักษาได้
      - การ ได้รับการเจาะคอ การใส่ท่อช่วยหายใจซำ้
      - การสูญเสียญาติหรือคนเป็นที่รัก
      - การเกิดโรคแทรกซ้อนที่อาจทําให้เสียชีวิต
    - - การกลับเป็นซำ้ของโรค
      - ความพิการ การสูญเสียภาพลักษณ์ของตัวเอง
      - การลุกลามของโรคไม่ตอบสนองต่อการรักษา
      - การเสียชีวิต
      - การเป็นโรครุนแรงหรือรักษาไม่หาย
- - - - palliative care ไม่ใช่การเร่งการตาย ไม่ยื้อความตาย ไม่ใช่การุณฆาต แต่เป็นการยอมรับสภาวะที่เกิดขึ้นและยอมให้ผู้ป่วยเสียชีวิตตามธรรมชาติ
      - ตามคํานิยาม WHO คือ “วิธีการดูแลที่มุ่งเน้นเป้าหมายเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตให้ผู้ป่วยที่มีโรคหรือภาวะคุกคามต่อชีวิต
    - - การดูแลผู้ป่วยที่อยู่ในระยะท้ายของโรคโดยใช้หลักการ ดูแลแบบประคับประคองเป็นแนวทางการให้บริการ
    - - การทําหน้าที่ของอวัยวะสําคัญของร่างกายลดลงหรือล้มเหลว และมีค่าคะแนน Palliative performance scale (PPS) น้อยกว่า 30
      - ผู้ที่เข้าสู่ช่วงใกล้เสียชีวิต มีอาการเปลี่ยนแปลงด้านร่างกายมากขึ้น
    - - มีการดําเนินโรคลุกลามอย่างมาก ทําให้การทําหน้าที่ของอวัยวะต่างๆ ของร่างกายไม่สามารถกลับคืนสู่ภาวะปกติ
      - แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นผู้ที่อยู่ในระยะท้ายของโรค และไม่สามาถบําบัดรักษาเพื่อให้หายขาดได้โดยเป้าหมายของการรักษาจะปรับเปลี่ยนเป็นการดูแลแบบประคับประคอง
      - ภาวะบุคคลอยู่ในภาวะความเจ็บป่วยที่คุกคามต่อชีวิต
  - - - การดูแลตามแนวคิดนี้จึงเป็นการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบองค์รวมโดยครอบคลุมทั้งด้าน
        
        จิตใจ
        
        สังคม
        
        ร่างกาย
        
        และจิตวิญญาณ
      - ยึดตามความเชื่อทางด้านศาสนา วัฒนธรรมและขนบธรรมเนียม ประเพณีปฏิบัติของผู้ป่วยและครอบครัวเป็นสําคัญ
      - การทํางานเป็นทีมแบบสหวิชาชีพ โดยมีผู้ป่วยแล ครอบครัวเป็นศูนย์กลาง
    - - เป้าหมายของทฤษฎีเน้นความสุขสบายที่
        เป็นผลลัพธ์ของการพยาบาล
        
        2) ความสงบ ผ่อนคลาย (ease)
        
        3) อยู่เหนือปัญหา (transcendence)
        
        1) บรรเทา (relief)
      - กิจกรรมการดูแลที่ส่งเสริมความสุขสบายของผู้ป่วยและครอบครัวตามทฤษฎี
        
        การสอนแนะนํา เป็นพี่เลี้ยง (coaching)
        
        ให้ข้อมูลความหวัง
        
        ชี้แนะ รับฟัง
        
        ให้กำลังใจ
        
        ช่วยเหลือเพื่อวางแผนฟื้นฟูสภาพ
        
        อาหารด้านจิตวิญญาณ (comfort food for the soul) เป็นสิ่งที่พยาบาลกระทําแสดงถึงการดูแล ใส่ใจ เอื้ออาทร และสร้างความเข้มแข็งด้านจิตวิญญาณ
        
        การนวด
        
        จินตบำบัด
        
        มาตรฐานการพยาบาลเพื่อความสุขสบาย เพื่อรักษาความสมดุลของร่างกาย (Homeostasis) ควบคุมความปวดและความไม่สุขสบายต่างๆ
        
        การดูแลแบบประคับประคองมุ่งให้ผู้ป่วยจากไปอย่างสงบหรือ ตายดี (Good death) ให้ช่วงท้าย ของชีวิตอยู่อย่ามีความหมาย บุคคลในครอบครัวได้มีโอกาสอําลากันและกัน ความเจ็บปวดทางกายและทาง ใจลดลง รวมทั้งผู้ดูแลต้องสร้างความเข้มแข็งให้ผู้ป่วยและครอบครัวเพื่อการตายอย่างสงบ
  - - - การจัดสรรทรัพยากรจึงควรคํานึงถึงการเกิดประโยชน์มากที่สุด ความจําเป็นของบุคคล มีความเสมอภาค อายุ พิจารณาจากผลการรักษาว่ามีโอกาสประสบความสําเร็จเพียงใด คุ้มค่ากับการรักษาหรือไม่ คํานึงถึงผลประโยชน์ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางให้มีประโยชน์มากที่สุดและยุติธรรม
      - ผู้ป่วยวิกฤตมักจะเกิดความล้มเหลวของอวัยวะต่างๆในหลายระบบจึงต้องอาศัยเครื่องมือทางการแพทย์และทรัพยากรอื่นๆทางการแพทย์มาช่วยชีวิตไว้
    - - แพทย์ควรบอกให้ผู้ป่วยและญาติทราบเพื่อการเตรียมตัวเตรียมใจ จัดการภาระค้างอยู่ให้เรียบร้อย และผู้ป่วยอาจจะยังมีสติและเวลาในการทําพินัยกรรมก่อนตาย
      - ทางเลือกสําหรับการบอกความจริงได้แก่
        
        1) การบอกความจริงทั้งหมด
        
        2) การบอกความจริงบางส่วน
        
        3) การหลอกลวง
        
        4) การประวิงเวลาการบอกความจริง
    - - การเพิกถอนการใช้เครื่องมือช่วยชีวิตในการบําบัดรักษา (withdrawal of life-sustaining treatment)
        
        การเพิกถอนใช้เครื่องมือช่วยชีวิตในการบําบัดรักษา เช่น การเพิกถอนเครื่องช่วยหายใจ
      - การยับยั้งการใช้เครื่องมือช่วยชีวิตในการบําบัดรักษา (withholding of life-sustaining treatment)
        
        การไม่เริ่มต้นใช้เครื่องมือช่วยชีวิต
    - - ระยะเวลาการมีชีวิตอยู่หลังผ่าตัด
      - แหล่งที่มาของอวัยวะ
      - โอกาสรอดชีวิตหลังผ่าตัด
    - - แบ่งได้ 2 ประเภท
        
        การทําการุณยฆาตโดยผู้ป่วยไม่สามารถตัดสินใจได้เอง (Involuntaryeuthanasia)
        
        การทําการุณยฆาตโดยความสมัครใจ (Voluntaryeuthanasia)
      - เป็นการทําให้ผู้ป่วยที่หมดหวังจากการรักษาไม่สามารถคืนสู่สภาพปกติและต้องทนทุกข์ทรมานจากโรคร้ายได้พบกับความตายอย่างสง
    - - การฆ่าตัวตายโดยเจตนา และได้รับความช่วยเหลือจากแพทย์
        
        การฆ่าตัวตายเป็นเสมือนการตายตามความประสงค์ของตนเองซึ่งอาจจะเป็นการตายที่ดี แต่หากมองในมุมศาสนาในเรื่องของการฆ่าตัวตาย ย่อมแสดงถึงการตายที่ไมดี
        
        การให้ความรู้เครื่องมือ หรือวิธีการอื่นใดที่อาจทําให้ผู้นั้นสามารถฆ่าตัวตายได้สําเร็จ
  - - - 2.ผู้ป่วยที่มีอาการไม่สุขสบายและไม่ได้รับการจัดการอย่างเหมาะสมมากกว่าหอผู้ป่วยอื่นๆ
      - มีการสื่อสารในหัวข้อแผนการรักษาน้อยกว่าผู้ป่วยอื่นในโรงพยาบาล
      - มีการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤตน้อยกว่าหอผู้ป่วยอื่นๆ
  - - - ถ้าไม่มีแพทย์ท่านใดดูแลผู้ป่วยเป็นองค์รวม
        
        มีความเป็นไปได้สูงที่ผู้ป่วยจะไม่ได้รับการดูแลแบบ palliative care
      - ในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติมีทีมแพทย์ที่ดูแลรักษาร่วมกันมากกว่า 1 สาขา
        
        ส่งผลให้แพทย์แต่ละสาขามุ่งเน้นในการรักษาอวัยวะที่ตนรับผิดชอบ
        
        ทำให้ไม่ได้มองผู้ป่วยแบบองค์รวม
    - - การรักษาในไอซียูผู้ป่วยมีโอกาสที่จะดีขึ้นแล้วกลับไปทรุดลงได้หลายครั้ง
      - อาจส่งผลให้ผู้ป่วย ครอบครัว และทีมสุขภาพอาจเข้าใจว่าเมื่อแย่ลงก็จะสามารถกลับมาดีขึ้นเหมือนเดิมได้ ซึ่งอาจจะไม่เป็นความจริงเสมอไป
    - - การใช้จึงควรพิจารณาใช้กับผู้ป่วยที่มีโอกาสจะรักษาให้อาการดีขึ้นได้
    - - ผู้ป่วยที่เข้ารักษาในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติมักขาดการเตรียมตัวเพื่อรับมือกับภาวะสุขภาพที่ทรุดลงอย่างเฉียบพลัน ส่งผลให้มีความคาดหวังสูงที่จะดีขึ้นจากภาวการณ์เจ็บป่วยที่รุนแรง
      - การที่ผู้ป่วยมีอาการทรุดลงจากเดิม หรือมีโอกาสเสียชีวิตสูง เป็นสิ่งที่ทําให้ญาติเสียใจมาก และมีแนวโน้มที่จะไม่ต้องการการรักษาแบบ palliative care
    - - ไม่เหมาะกับการเป็นสถานที่สุดท้ายก่อนผู้ป่วยจะจากไป
      - สิ่งแวดล้อมในไอซียูส่วนใหญ่มักจะพลุกพล่านวุ่นวาย
    - - บุคลากรของทีมสุขภาพที่ทํางานอยู่ในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติจะคุ้นชินกับการรักษาผู้ป่วยเพื่อมุ่งให้มีชีวิตรอดพ้นจากภาวะวิกฤต
      - การตายของผู้ป่วยอาจทําให้ทีมสุขภาพรู้สึกว่าเป็นความล้มเหลว
  - - - Status post cardiac arrest
      - Diagnosis of intracerebral hemorrhage requiring mechanical ventilation
      - diagnosis of active stage IV malignancy (metastatic disease)
      - Terminal dementia
      - Multi-system/organ failure at least three systems
      - Surprise question "No"
      - CU admission after hospital stay at least 10 days
    - - หลักการพยาบาลแบบองค์รวมที่ผสมผสานภูมิปัญญาตะวันออกสําหรับผู้ป่วยวิกฤตระยะท้ายและใกล้ตายโดย
        
        การคงไว้ซึ่งหน้าที่ของอวัยวะที่สําคัญของร่างกายป้องกันภาวะแทรกซ้อนและการฟื้นฟูสภาพ
        
        การดูแลด้านจิตสังคมของผู้ป่วยและญาติ
        
        การรักษาชีวิตและการบรรเทาความทุกข์ทรมาน
        
        การดูแลแบบผสมผสานและการประยุกต์ใช้ภูมิปัญญาตะวันออก
        
        1) ระบบการแพทย์เฉพาะ
        
        แพทย์แผนจีน
        
        แพทย์แผนไทย
        
        2) การผสมผสานกายจิต
        
        ทำสมาธิ
        
        โยคะ
        
        สวดมนต์
        
        3)อาหารและสมุนไพร เช่น อาหารสุขภาพ
        
        4) พลังบําบัด
        
        โยเร
        
        สัมผัสบําบัด
    - - การจัดการอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
      - การสื่อสาร
      - การประเมินความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว
  - - - ช่วยให้จิตใจจดจ่อกับสิ่งดีงาม
      - การช่วยปลดเปลื้องสิ่งที่ค้างคาใจ
      - ช่วยให้ผู้ป่วยยอมรับความตายที่จะมาถึง
      - แนะนําให้ผู้ป่วยปล่อยวางสิ่งต่างๆ ผู้ป่วยมักยังยึดติดกับบางสิ่งบางอย่าง ทําให้เกิดความกังวลควบคู่กับความกลัวที่จะต้องพลัดพรากสิ่งอันเป็นที่รัก
      - สร้างบรรยากาศที่สงบและเป็นส่วนตัว
    - - การดูแลความสะอาดร่างกาย
      - รับสารน้ําอย่างเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
      - การพักผ่อนนอนหลับ ควรจัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาด สงบ ลดการกระตุ้นที่รบกวนผู้ป่วย
    - - สอบถามและส่งเสริมให้เกิดการปฏิบัติตามศรัทธาความเชื่อเพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีความสงบผ่อนคลายในระยะสุดท้าย
      - สนับสนุนให้มีสถานที่หรือกิจกรรมส่งเสริมด้านจิตวิญญาณ
      - ประเมินและบันทึกความต้องการทางจิตวิญญาณในระหว่างการดูแลเป็นระยะ
    - - จุดประสงค์ของการใช้ PPS
        
        3.ใช้เป็นเกณฑ์การเลือกผู้ป่วยเพื่อเข้าดูแลในสถานที่ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Hospice)
        
        4.ใช้บอกความยากของภาระงานของบุคลากรทางการแพทย์และครอบครัวในการดูแลผู้ป่วย
        
        5.ใช้ในการวิจัย
        
        2.เพื่อประเมินพยากรณ์โรคอย่างคร่าวๆและติดตามผลการรักษา
        
        1.เพื่อสื่อสารอาการปัจจุบันของผู้ป่วยระหว่างบุคลากรในทีมที่ร่วมกันดูแลผู้ป่วย เพื่อให้มองเห็นภาพของผู้ป่วยและการพยากรณ์โรคไปในแนวทางเดียวกัน
    - - เป็นการให้ข้อมูลในการบรรเทาความเจ็บป่วยให้กับผู้ป่วยไ่ม่ว่าจะเป็นทางกายหรือทางใจตลอดจนทางด้านการดูแลด้านจิตวิญญาณ
      - การประชุมครอบครัวเป็นกิจกรรมที่มีเป้าหมายสําคัญเพื่อสร้างความเข้าใจที่ดีระหว่างทีมสุขภาพกับผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับโรคและระยะของโรครวมไปถึงการดําเนินโรคและการพยากรณ์โรค
      - การทําประชุมครอบครัวทุกครั้ง ควรมีการบันทึกไว้เพื่อเป็นหลักฐานทางการแพทย์และง่ายต่อการทบทวนเมื่อจําเป็นต้องมีการเปลี่ยนทีมผู้รักษา โดยข้อมูลที่ควรมีการบันทึกไว้
        
        วัน เวลา สถานที่
        
        ผู้ป่วยเข้าร่วมในการประชุมหรือไม่
        
        สมาชิกที่เข้าร่วมประชุม ทั้งฝ่ายผู้ป่วยและทีมสุขภาพ
        
        ผู้ป่วยมีพินัยกรรมชีวิต (advance directives) หรือมีการระบุ ผู้แทนสุขภาพ (proxy) มาก่อนหรือไม่
        
        สมาชิกครอบครัวที่เข้าร่วมประชุม บุคคลใดคือผู้แทนสุขภาพ
        
        ครอบครัวและผู้แทนทางสุขภาพ เข้าใจการพยากรณ์โรคของผู้ป่วย
        
        อะไรคือคุณค่าการดํารงชีวิตของผู้ป่วย ลักษณะตัวตนของผู้ป่วยเป็นคนอย่างไร ความคาดหวังของครอบครัว สิ่งที่ครอบครัวกังวล
        
        เป้าหมายการรักษา
        
        การวางแผนการรักษา
    - - กระบวนการสื่อสารระหว่างเจ้าหน้าที่สุขภาพกับผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับการดูแลรักษาผู้ป่วยทางการแพทย์ในอนาคต
      - Proxy
        
        บุคคลใกล้ชิดที่ผู้ป่วยมอบหมายให้มีอํานาจตัดสินใจในเรื่องการดูแลทางการแพทย์ในวาระสุดท้ายของตน
      - Living will หรือพินัยกรรมชีวิต
        
        หนังสือที่เกิดจากการพิมพ์หรือเขียน หรือแสดงเจตนาด้วยวาจาต่อแพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่สุขภาพ ญาติ หรือผู้ใกล้ชิด
        
        เพื่อแสดงให้คนอื่นทราบว่าตนเองไม่าประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตนหรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วย
    - - ทีมสุขภาพสามารถจัดสิ่งแวดล้อมในหอผู้ป่วยวิกฤติให้สงบที่สุดที่พอจะเป็นไปได้ช่วงเวลานี้ควรให้ครอบครัวคนใกล้ชิดอยู่ด้วยเท่านั้น เพื่อให้ผู้ป่วยไม่ถูกรบกวน อาจเสนอพิธีทางศาสนาให้ผู้ป่วยและครอบครัว อํานวยความสะดวกจัดหาเก้าอี้ให้พอเพียงกับครอบครัว
      - การเตรียมตัวผู้ป่วย
        
        ยุติการเจาะเลือด
        
        ควรปิดประตูหรือปิดม่านให้มิดชิด
        
        ทําการปิดเครื่องติดตามสัญญาณชีพต่างๆไม่ว่าจะเป็นเครื่องติดตามการเต้นหัวใจ เครื่องวัดออกซิเจนปลายนิ้ว
        
        ทําความสะอาดใบหน้า ช่องปาก และร่างกายผู้ป่วย
        
        ยุติการรักษาที่ไม่จําเป็น
        
        นําสายต่าง ๆ ที่ไม่จําเป็นออก
        
        ให้คงไว้เพียงการรักษาที่มุ่งเน้น
        
        ให้คุมอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
        
        ควรทําการยุติการให้ผู้ป่วยได้รับยาหย่อนกล้ามเนื้อ (neuromuscular blocking agent) เนื่องจากเป็นยาที่บดบังความไม่สุขสบายของผู้ป่วย
        
        ให้ยาที่มักจําเป็นต้องได้
        
        อธิบายครอบครัวถึงอาการต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น และวิธีการจัดการช่วงเวลานี้
        
        ประเมินความสุขสบายของผู้ป่วยและเป็นการทําให้ญาติมั่นใจว่าทีมสุขภาพไม่ได้ทอดทิ้งผู้ป่วย
    - - การประเมินด้านสังคม
        
        2) ภาวะวิตกกังวล (Anxiety)
        
        3) ภาวะสับสน (Delirium)
        
        1) ภาวะซึมเศร้า (Depression)
      - การประเมินด้านจิตใจ ผู้ป่วยในระยะสุดท้ายจะมีความผิดปกติทางด้านจิตใจ
        
        เป้าหมายชีวิต
        
        คุณค่าทางด้านจิตใจ ความเชื่อทางศาสนา
        
        ความต้องการของผู้ป่วยในด้านจิตวิญญาณเกี่ยวข้องกับปรัชญาชีวิต
      - การประเมินอาการทางร่างกาย
        
        ระบบหายใจ
        
        ระบบประสาท
        
        ระบบหัวใจและหลอดเลือด
        
        ระบบการควบคุมหูรูด
        
        ระบบขับถ่าย
        
        ระบบทางเดินอาหาร
      - การประเมินด้านจิตวิญญาณ
        
        3)ความต้องการของครอบครัว เพื่อค้นหาความต้องการที่สัมพันธ์กันระหว่างผู้ป่วยและครอบครัว เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยบรรลุวัตถุประสงค์
        
        4)ผู้ดูแลผู้ป่วย (Care giver) ผู้ป่วยในระยะสุดท้ายมักต้องการกลับไปอยู่บ้าน อยู่ในสิ่งแวดล้อมเดิม ท่ามกลางคนที่รัก ผู้ดูแลและครอบครัวจะต้องเข้าใจและยอมรับความต้องการของผู้ป่วย การเตรียมผู้ดูแลเมื่อกลับไปอยู่ที่บ้านจึงมีความจําเป็น
        
        5)ที่อยู่อาศัยและสิ่งแวดล้อม การประเมินเรื่องที่อยู่อาศัยและสิ่งแวดล้อมเป็นตัวกําหนดความพร้อมในการรับผู้ป่วยกลับไปอยู่บ้าน
        
        2)ความรักความผูกพันของผู้ป่วยกับสมาชิกในครอบครัว เมื่อผู้ป่วยทราบว่าตนเองต้องเสียชีวิตลง
        
        6)เครือข่ายทางสังคมและการสนับสนุนทางสังคม ที่จะให้ความช่วยเหลือในด้านต่าง ๆ
        
        1)บทบาทของผู้ป่วยในครอบครัว โดยบทบาทจะส่งผลกระทบต่อภาวะจิตใจของสมาชิกในครอบครัวหรือศักยภาพในการจัดการปัญหาต่าง ๆ
    - - หลังจากที่ผู้ป่วยเสียชีวิตไปแล้วทีมสุขภาพอาจทําการแสดงความเสียใจต่อการสูญเสีย เป็นปกติที่ครอบครัวจะเสียใจกับการจากไปของผู้ป่วย
      - ไม่ควรพูดคําบางคํา เช่น “ไม่เป็นไร” “ไม่ต้องร้องไห้”
      - แต่ให้แสดงว่าการเสียใจกับการสูญเสียเป็นสิ่งปกติรวมถึงอาจมีเอกสารคําแนะนําการดูแลร่างกายและจิตใจผู้สูญเสีย
  - - - จัดตั้งคณะกรรมการด้านจริยธรรมในโรงพยาบาล
      - จัดทําคู่มือแนวทางปฏิบัติในการตัดสินใจเชิงจริยธรรม
      - การประชุมก่อนและหลังการพยาบาล
    - - สิทธิ์และศักดิ์ในการยอมรับ การให้ความเคารพต่อความรู้ความสามารถในการปฏิบัติงาน
      - สิทธิและความรับผิดชอบที่จะให้รายละเอียดเกี่ยวกับความรู้ความสามารถของตน
      - สิทธิและความรับผิดชอบที่จะร่วมมือกับหน่วยงาน
    - - รู้จักขอบเขตหน้าที่ของตน
      - รับผิดชอบต่อความปลอดภัยของผู้รับบริการ
      - การทําตนให้เป็นกัลยาณมิตรซึ่งกันและกัน
      - ความเคารพซึ่งกันและกัน