Assessment skills                   

ดู- Color - Morphology - Shape - Arrangement – distribution
คลำ -ความแข็ง ยืดหยุ่น -อุณหภูมิ - vascularity

Macule (<0.5cm.)= แบนราบ คลำไม่ได้ ขนาดน้อยกว่า 0.5 cm. Patchv(>0.5cm.)= แบนราบ คลำไม่ได้ ขนาดมากกว่า 0.5 cm. Papule (<0.5cm.)คลำได้ขนาดเล็กกว่า 0.5 cm Nodule (>0.5cm.)ก้อนอยู่ในชั้นหนังแท้หรือชั้นไขมัน ขนาดใหญ่กว่า 0.5 cm.
Wheal การบวมผิวหนังชั้นหนังแท้ชั่วคราวรวมกับมีการแดงรอบๆ(Flare)
Vesicle (<0.5cm.)ตุ่มน้ำขนาดเล็กกว่า0.5 cm.
Scale (ขุย)การสร้างเคราตินที่ผิดปกติแล้วหลุดลอก
Crust (สะเก็ด)น้ำเหลือง (serum) แห้งร่วมกับเศษเซลล์

  กลุ่มที่พบความผิดปกตินอก 
         ระบบผิวหนังร่วมด้วย                              
-โรคทางพันธุกรรม โรคกลุ่มเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน โรคที่เกิดจากสารเคมีหรือยา โรคที่เกิดจากมีสารมาสะสมที่ผิวหนัง

 1.แยกว่าเป็นกลุ่มเนื้องอก (Tumor)หรือกลุ่มการอักเสบ(Inflammation) - ในกลุ่มเนื้องอกโดยทั่วไปพบลักษณะรอยโรคเป็นก้อนขอบเขตชัดเจน มีช่วงระยะเวลาในการโตของก้อนและเป็นมานาน ไม่ตอบสนองด้วยยาโดยแยกกลุ่มเป็นเนื้องอกชนิดไม่รุนแรง (Benign) และ เนื้องอกชนิดรุนแรง (Malignant)          
            2.กลุ่มการอักเสบ แยกว่าเป็นการติดเชื้อ (infection)หรือไม่ติดเชื้อ (non-infection) - โรคติดเชื้อที่ผิวหนังไม่ว่าจะเป็นกลุ่มแบคทีเรีย ไวรัส เชื้อรา หรือปรสิต สามารถให้อาการแสดงที่เหมือนกับโรคผิวหนังอื่นๆได้จำเป็นต้องแยกสาเหตุการติดเชื้อออกก่อน                          
          3.กลุ่มการอักเสบที่ไม่ได้ติดเชื้อ แยกตามผื่นเริ่มต้น (primary lesions) ได้แก่ ผื่นแพ้ผิวหนัง(Eczema) ผื่นหนาและมีขุย(Papulosquamous) ตุ่มน้ำ (Vesiculobullous) ลมพิษ (Urticaria and angioedema) การอักเสบรูขุมขน (Folliculitis) เส้นเลือดอักเสบ(Vasculitis) การอักเสบชั้นไขมัน (Panniculitis)หรือแกรนูโลมา(Granulomatous)                                                             
     4.กลุ่มที่มีรอยโรคผิวหนังร่วมกับอาการแสดงระบบอื่นๆได้แก่พันธุกรรม(Genodermatoses) Autoimmune disease การใช้ยาสารพิษหรือการมีสารมาสะสมที่ผิว ซึ่งต้องอาศัยอาการในระบบอื่นที่เกี่ยวข้องเพื่อช่วยในการวินิจฉัย

                     Impetigo                                       
    Acute infection- S.aureus, Streptococci group A-เริ่มจากผื่นแดงและคัน ต่อมากลายเป็นตุ่มน้ำใสๆเล็กๆฐานแดงต่อมาเป็นตุ่มหนองแตกกลายเป็นสะเก็ดเหลืองกรังลักษณะคล้ายรอยบุหรี่- ต่อมน้ำเหลืองโตร่วมด้วย                             
                      Ecthyma                          

Streptococci group A, Staphylococciเริ่มจากตุ่มแดงตุ่มน้ำหรือตุ่มหนองเล็กๆ มีฐานสีแดงแล้วโตขึ้นช้าๆต่อมามีสะเก็ดหนาปกคลุมลักษณะสะเก็ดสีคล้ำติดแข็ง ข้างใต้เป็นหนอง

                                 Abscess                                                                                 -Collection of pus in subcut.fat-S.aureus, anaerobe-Localized tender nodule/cyst, fluctuation-Lymphadenopathy-Lymphangitis                           
                                 Carbuncle                                                  
   -Perifollicular inflammation-S.aureus-ปัจจัยก่อโรค: DM, obese, poor hygiene, ถอนขน

                       Cellulitis                                                             -Acute infection-Deeper layer: subcut.fat-S.aureus, Streptococcus-ผื่นแดงจัด ขอบผื่นไม่ชัดเจน และไม่ ยกนูนจากผิวหนังปกติ-painful, inflammatory lesion-Critical sites: face, hand, foot, joint-complication: sepsis

-ควบคุมการแพร่กระจายเชื้อ-ประคบด้วยน้าอุ่น สะอาด/ NSS wet dressing-Proper hygiene/ clean wound/ I&D-swab, culture-Antibiotic: Dicloxacillin (250-500 mg) qid 7-14 day, Erythromycin (250-500 mg) qid 7-14 day-If trauma history: TT vaccine

เชื้อ Rubeola virus ติดต่อโดยการหายใจ ระยะติดต่อตั้งแต่4 วันก่อนขึ้นผื่นจนถึง4 วันหลังเริ่มมีผื่นขึ้น ระยะฟักตัว10 – 12 วัน-ระยะไข้2 – 3 วัน ไข้ต่ำๆและ ไอ น้ำมูกไหล ตาแดง (conjunctivitis) ถ้า ตรวจดูในปากจะพบKoplik’s spots เป็นจุดขาวเล็กๆ ปนเทา ล้อมรอบผื่นสีแดง ซึ่งจะอยู่ที่เยื่อบุช่องปากตรงข้ามกับฟันกรามล่าง-ระยะผื่นออก ในระยะนี้ผู้ป่วยมีไข้สูง 40 – 40.5 °Cมีผื่นmaculopapular rashเริ่มเป็นที่ไรผม หลังหูไล่ลงมาตาม คอ หน้าอก ท้องและขาตามลลำดับ ซึ่งใช้เวลาจากศีรษะถึงเท้า ประมาณ48–72 ชั่วโมงในระยะที่ผื่นลามไปถึงขาผื่นที่อยู่บริเวณลำตัวจะรวมกันเป็นปื้น (confluent maculopapular rash) เมื่อผื่นลามถึงเท้าอาการไข้ จะลดลงภายใน24ชั่วโมงอาการไอจะดีขึ้น หลังจากผื่นออกเต็มที่จะคอยจางลง เปลี่ยนจากสีแดงเป็นสีคล้ำ(hyperpigmentation) หายไปภายใน 7 – 10 วันให้รักษาตามอาการและแยกผู้ป่วยจนกว่าจะพ้นระยะติดต่อ

เชื้อ Rubella virus ติดต่อโดยการหายใจ ระยะฟักตัว 14-21 วัน ระยะที่ติดต่อกันมาคือ 5 วัน ก่อนมีผื่นขึ้น จนถึง 6 วันหลังผื่นขึ้นไข้37.5-38.5 c ไข้ต่ำ ปวดศีรษะ ปวดตา เจ็บคอ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ คล้ายไข้หวัดเป็นอยู่1-5 วันก่อนขึ้นผื่นและจะทุเลาเมื่อมีผื่นขึ้นแล้ว ในเด็กเล็กอาจมีน้ำมูกหรือถ่ายเหลวเล็กน้อยก่อนผื่นขึ้น ผื่นมีลักษณะราบสีชมพู ขนาดเล็ก ไม่แผ่รวมเป็นแผ่นแบบหัด แต่จะอยู่กระจายตามหน้า คอ ลำตัว แขนขา อีกลักษณะสำคัญของโรคนี้คือมีต่อมน้ำเหลืองที่หลังหูข้างคอและท้ายทอยโตซึ่งจะพบได้ตั้งแต่24ชั่วโมงก่อนผื่นออกไปจนถึง 1 สัปดาห์หลังออกผื่น
ให้การรักษาตามอาการ เช่น ยาลดไข้ยาแก้ผดผื่นคันและแยกผู้ป่วยจนกว่าจะพ้นระยะติดต่อ

เกิดจากเชื้อ Human herpes virus type 6 (HHV6) เป็นส่วนใหญ่ติดต่อทางระบบทางเดินหายใจและการสัมผัส ระยะฟักตัว5-15 วันไข้สูง39.5-40.5 c ในระยะก่อนผื่นขึ้น 3-5 วัน จากนั้นเมื่อไข้ลด พบผื่นราบสีแดงขนาด2-5 mm. ที่ลำตัว คอ แขน(สำหรับบริเวณใบหน้าและขามักไม่ชัด) ผื่นบางจุดมีลักษณะนูนเล็กน้อย หรือมีวงสีแดง ขาวๆอยู่รอบผื่นแดงคล้ายดอกกุหลาบ ผื่นของโรคนี้จะขึ้นที่ลำตัวก่อน และเป็นผื่นเล็กๆอยู่แยกกระจายกันLab: CBC = WBC อยูในช่่วง 8,000 /mm3โดยมีneutrophil เด่น ต่อมาในช่วงวันที่3 ของไข้จำนวน WBC จะต่ำลงประมาณ6000/mm3 และมีlymphocyte เด่นการรักษา
ระยะมีไข้สูงให้ดื่มน้ำมากๆเช็ดตัวลดไข้ให้ยาลดไข้ระยะผื่นขึ้น ไข้ลงแล้วและเด็กมีท่าทางสบายดีดื่มนม รับประทานอาหารได้ไม่ต้องให้ยาใดๆ โรคมักหายได้เองภายใน 3-5 วันหรือไม่เกิน 1 สัปดาห์

เชื้อ Rickettsiae มีแมลงนำโรคได้แก่ไร (mite) เห็บ(tick) หมัด(flea) และเหาตัว(body louse) มีไข้สูงแบบ“intermittent” (39.5-40 องศาเซลเซียส) อาจอยูนาน่ 2-3 สัปดาห์อาการแสดงอื่นๆ ที่พบร่วมเป็นอาการไม่จำเพาะ ได้แก่ตาแดง ปวดศีรษะปวดเมื่อยตามตัวคลื่นไส้อาเจียน ปวดท้องอุจจาระร่วง ไอแห้งๆ รอยแผลส่วนใหญ่พบถูกกดในบริเวณรั่มผ้า และกดบริเวณั ขาหนีบ รักแร้ซอกพับต่างๆ ต่อมาตำแหน่งที่ถูกกดจะเกิดเป็นแผล เรียกว่า Eschar ซึ่งจะพบเพียงรอยโรคเดียว(single lesion) มีลักษณะเป็นแผลขอบยกนูนแดง ขนาด5-10มิลลิเมตร ไม่มีหนอง ตรงกลางมีสะเก็ดสีดำคล้ายรอยบุหรี่จี้อาจพบต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียงโตร่วมด้วย การรักษา1.ถ้าอาการไม่รุนแรงให้ยา doxycycline loading dose ในวันแรก2.2 มก./ กก./ครั้ง 2 ครั้ง แล้วตามด้วย 2.2 มก./กก./วัน แบ่งให้วันละ 2 ครั้ง ให้ เป็ นเวลารวม5 วัน2.ถ้าอาการรุนแรง เช่น หอบ หัวใจวาย ไตวาย ต้อง refer ทันที

ในการติดเชื้อครั้งแรกจะเป็นโรคสุกใส (chickenpox)หลังจากนั้น เชื้อจะเข้าไปซ่อนตัวอยูที่่dorsal root ganglion เมื่อภูมิต้านของร่างกายต่ำลงจะเกิดเป็นงูสวัด (zoster)อ่อนเพลีย เบื่ออาหารเล็กน้อย ปวดเมื่อยตามัว มีผื่นขึ้นพร้อมกับวันที่เริ่มมีไข้หรือ1วันหลังจากมีไข้เป็นผื่นราบสีแดงก่อนจากนั้น 2-3ชม.ต่อมาจะกลายเป็นตุ่มนูนและตุ่มน้ำใสขนาดเล็ก (2-3mm.) มีฐานสีแดงอยู่รอบๆกระจายตามใบหน้า หน้าอก และแผ่นหลัง ตุ่มจะขึ้นที่ลำตัวก่อนแล้วลุกลาม
ไปที่ใบหน้า หนังศีรษะ แขนขา มักคันบริเวณที่มีตุ่มใสขึ้น อาจพบแผลเปื่อยที่เพดานปาก ลิ้น หรือคอหอยในเด็กอาจมีไข้ต่ำๆ (37.5-38.5 c) หรือไม่มีไข้ในผู้ใหญ่มักพบมีไข้สูง (39-40 c)Lab: การตรวจนาใน vesicle จะพบ multinucleated giant cell โดยวิธีTzanck smearควรแยกผู้ป่วยจนพ้นระยะติดต่อ (ระยะติดต่อตั้งแต่24 ชม.ก่อนมีผื่นขึ้น จนตุ่มตกสะเก็ดหมดแล้วหรือประมาณ 6 วันหลังตุ่มขึ้น) และรักษาตามอาการ ถ้าตุ่มมีการติดเชื้อแบคทีเรียให้ยาปฏิชีวนะ เช่น Dicloxacillin, Erythromycin

Herpes simplex virus type I,II or Human herpes virus I,IIHerpes simplexการติดต่อโดย contact transmissioninfectionมีตุ่มน้ำใสขนาด 2-3 mm. ขึ้นอยู่รวมกันเป็นกลุ่มโดยรอบจะเป็นผื่นแดงต่อมาตุ่มน้ำใสจะกลายเป็นสีเหลืองขุ่นแล้วแตกออกภายใน 2-3วัน กลายเป็นสะเก็ดหายไปได้เองภายใน 1-2 สัปดาห์มักมีอาการคันเล็กน้อย พบเป็นได้บ่อยบริเวณริมฝีปาก แก้ม จมูก หูตา อวัยวะเพศ อาจพบต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียงโตและเจ็บ อาจมีไข้ร่วมด้วยการรักษา1.ถ้าอาการแสดงชัดเจนรักษาตามอาการ เช่น ให้ยาแก้ ปวด ยาต้านไวรัสAcyclovir ผู้ใหญ่ขนาด 400 mg วันละ3-5 ครั้ง 7-10 วัน เด็กขนาด15 mg/kg วันละ5ครั้ง นาน 7 วัน2.ถ้าอาการไม่ชัดเจนหรือเป็นที่ตาหรือมี ภาวะแทรกซ้อน เช่น สมองอักเสบ ตับอักเสบให้ส่งพบแพทย์

เชื้อไวรัสกลุ่ม Enterovirus เช่น coxsackievirus A16 enterovirus 71 ติดต่อโดยสัมผัสกบสารคัดหลัังจากจมูก ลาคอ หรือนาจากในตุ่มน้ำใสและติดต่อทาง fecal – oralไข้38-39 c อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร จากนั้น 1-2 วัน จะมีน้ามูก เจ็บปาก เจ็บคอ ไม่ยอมดูดนม ไม่อยากรับประทานอาหาร ตรวจในช่องปากพบจุดนูนแดง หรือมีน้าใสอยูข้างใต้ขึ่้นอยูตามเยื่อบุปาก่ ลิ้น และเหงือก ต่อมาจะแตกเป็น แผลตื้นๆขนาด 4-8 mm. และเจ็บมาก นอกจากนี้จะพบผื่นลักษณะเป็นจุด แดงราบ ตุ่มนูน หรือตุ่มน้าที่มือ เท้า ฝ่ามือฝ่าเท้า แก้มก้นขนาด 3-7 mm.หายได้เองโดยใช้ระยะเวลาประมาณ7 วัน เน้นการรักษาตามอากา โดยเฉพาะการลดไข้ ลดอาการเจ็บปวดจากแผลในปาก อาจใช้ยาชาป้ บริเวณที่เป็นแผลก่อนรับประทานอาหาร ให้ดื่มน้ามากๆเพื่อป้องกนภาวะขาดน้ำ- ถ้ามีอาการปวดศีรษะรุนแรง อาเจียนรุนแรง ไม่ค่อยรู้สึกตัว แขนขาอ่อนแรง ชัก หรือหายใจหอบ รีบส่งโรงพยาบาลด่วน- ควรแยกผู้ป่ วยประมาณ2สัปดาห์หรือจนกวาตุ่่มแผลจะหายดีและให้ปิดปากจมูกด้วยผ้าเวลาไอจาม

Tinea versicolorเชื้อ Malasseziaลักษณะของผื่นเป็นวงเล็กๆ เริ่มจากรอบรูขุมขนและขยายรวมกันเป็นปื้นใหญ่ขอบเขตชัด ที่ผิวจะมีขุยละเอียดถ้าใช้เล็บขูดจะเห็นขุยชัดเจนขึ้นผื่นมีได้หลายสีตั้งแต่สีขาว สีชมพูสีแดงจนถึงสีน้ำตาลพบได้บ่อยบริเวณหน้าอก หลัง ไหล่ต้นคอและต้น แขนอาจมีอาการคันเล็กน้อยการ.รักษาป้องกันการเกิดเป็นซ้ำ การรักษาความสะอาดยาทา Clotrimazole cream

Ringworm/Tinea corporisเชื้อ Dermatophyteลักษณะเริ่มจากเป็นตุ่มแดงๆแล้วค่อยๆลาม ออกไป จนมีลักษณะเป็ นวง มีขอบเขตชัดเจน ขอบ นูนเล็กน้อยและมีสีแดง มักมีตุ่มน้ำใสๆหรือขุยขาวๆอยู่รอบๆวง อาจขึ้นเป็นวงติดๆกนหลายวงหรือเป็นวงซ้อนกันมักมีอาการคันเล็กน้อยการรักษาป้องกันการเกิดเป็นซ้ำ:การรักษาความสะอาดยาทา: Clotrimazole cream

Onychomycosis มักพบลักษณะของเล็บที่ผิดรูปร่าง ผิวเล็บ ไม่เรียบเป็นหลุมหรือคลื่น เล็บแตกหักง่าย สีเล็บผิดปกติและ พบขอบเล็บมีการอักเสบ บวมแดงได้

Tinea pedis ลักษณะผื่นจะไม่ชัดเจน มักจะแสดงออก ของผิวแห้งมาก บางครั้งพบขุยสีขาวหรือผิวหนังเปื่อย กลิ่นค่อนข้างรุนแรง

Sarcoptes scabiei ตัวไรคันที่ง่ามมือ/เท้า ฝ่ามือ รักแร้ และคันมากในเวลากลางคืนพบเม็ดมีน้ำใสหรืออักเสบเป็นหนอง พบรอยนูนคดเคี้ยว (burrow) คล้ายเส้นด้ายสั้นๆTest: KOHรักษาพร้อมกันทัั้งบ้าน ทำความสะอาดของใช้ระวังการติดซ้ำ10-25% Benzyl benzoate ทาทั่วตัว1 ครั้งและทาซ้ำอีกครั้งใน 1 สัปดาห์ในรายที่คันมาก อาจให้ยาantihistamine

Pediculosis capitisเหา-มีอาการคันศีรษะมาก - หวี สางผมขนพบตัวเหาและไข่เหา- รักษาความสะอาด-รักษาผู้ติดเชื้อข้างเคียง-25% Benzyl benzoate หมักผมข้ามคืน หมัก3คืนติดต่อกัน-25% Benzyl benzoate ทาทิ้งไว้24 ชม. ควรทาซ้า อีกครั้งใน 1 สัปดาห์

เหา-มีอาการคันศีรษะมาก - หวี สางผมขนพบตัวเหาและไข่เหา- รักษาความสะอาด-รักษาผู้ติดเชื้อข้างเคียง-25% Benzyl benzoate หมักผมข้ามคืน หมัก3คืนติดต่อกัน-25% Benzyl benzoate ทาทิ้งไว้24 ชม. ควรทาซ้า อีกครั้งใน 1 สัปดาห์

-โลน-มีตุ่มแดง มีรอยบุ๋มตรงกลาง คันมากและอาจเกาจนเป็นตุ่มหนอง

: < 6 week, food, drug-Chronic: > 6 week, physical, chronic infection, stress, autoimmune-เป็นวงนูนแดง(wheal and flare) ส่วนใหญ่มีอาการคัน ลักษณะรอยโรคลมพิษจะนูน บวม แดง เป็นปื้น ขอบเขตชัด รูปร่าง กลม เป็ นวงแหวน หรือ มีขอบหยักโค้งล้อมรอบด้วยผื่นแดง มี หลายขนาดและรูปร่างต่างกัน-Rash < 24 hr.-Severe: anaphylaxis-การรักษา: สืบค้นสาเหตุ แนะนำหลีกเลี่ยงantihistamine: CPM, loratadine, cetirizineยาทา: calamine lotion

                    Contact                                                       -Irritant, allergic-มีผื่นแดง คัน เป็นตุ่มน้ำใสเล็กๆ มีน้ำเหลืองไหลและมีสะเก็ดเกรอะกรังตามรอยลักษณะของสิ่งที่แพ้

-การรักษา: หาสาเหตุ แล้วหลีกเลี่ยง-use steroid cream-ยาแก้คัน-NSS wet dressing

-ประวัติการใช้ยา-การแพ้ไม่รุนแรง เช่น ผื่นแดงจางๆ คัน-การแพ้รุนแรง เกิดขึ้นได้ตั้งแต่2 วันถึง2 เดือน หลังได้รับยา เช่น มีผื่นตุ่มน้าพอง เจ็บ แสบผิวหนัง มีการอักเสบของหลายระบบ-การรักษา: สืบค้นหายาต้นเหตุ:หยุดยาทันที:ปรึกษาแพทย์โดยด่วน

หากสงสัยrefer เพื่อวินิจฉัยเพิ่มเติม