ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะท้ายของชีวิต

การแจ้งข่าวร้าย (Breaking a bad news)

ข่าวร้าย

ข้อมูลที่ทำให้เกิดความรู้สึกหมดความหวัง มีผลกระทบต่อความรู้สึก การดำเนินชีวิต และอนาคตของบุคคลนั้น

ข้อมูลที่เป็นข่าวร้าย

ไม่ตอบสนองต่อการรักษา

การกลับเป็นซ้ำของโรค

ความพิการ

การสูญเสียภาพลักษณ์ของตัวเอง

การเป็นโรครุนแรงหรือรักษาไม่หาย

การเสียชีวิต

ข่าวร้ายที่พบได้ในผู้ป่วยวิกฤต

การได้รับการเจาะคอ

การใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำ

ติดเชื้อ HIV

มะเร็งระยะลุกลามไม่สามารถรักษาได้

การเกิดโรคแทรกซ้อน

การสูญเสียญาติหรือคนเป็นที่รัก

ผู้แจ้งข่าวร้าย

ต้องได้รับการฝึกฝนและมีประสบการณ์

มีข้อมูลที่ชัดเจนเกี่ยวกับแผนการรักษา ผลการรักษา และการดำเนินโรค

เป็นหน้าที่สำคัญของแพทย์ ทีมการรักษา

ปฏิกิริยาจากการรับรู้ข่าวร้าย

แบ่งเป็น 5 ระยะ

  1. ระยะปฏิเสธ (Denial)

รู้สึกตกใจ ช็อคและปฏิเสธสิ่งที่ได้รับรู้

ไม่ยอมรับความจริง ไม่เชื่อผลการรักษา

พูดในลักษณะ “ไม่จริงใช่ไหม” “คุณหมอแน่ใจรึเปล่าว่าผลการตรวจถูกต่อง”

  1. ระยะโกรธ (Anger)

อารมณ์รุนแรง ก้าวร้าว และต่อต้าน

“ทำไมต้องเกิดขึ้นกับเรา” “ไม่ยุติธรรมเลย"

  1. ระยะต่อรอง (Bargaining)

รู้สึกว่าตนเองมีความผิดที่ยังไม่ได้ทำบางอย่างที่ค้างคา

ต่อรองกับตัวเอง คนรอบข้าง หรือสิ่งศักดิ์สิทธิ์

“อยากเห็นลูกเรียนจบก่อน”

  1. ระยะซึมเศร้า (Depression)

เริ่มรับรู้ว่าสถานการณ์ที่เกิดขึ้นเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้

ออกห่างจากสังคมรอบข้าง เบื่อหน่าย

มีการบกพร่องในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน และหน้าที่การงาน

5.ระยะยอมรับ (Acceptance)

ยอมรับสิ่งต่างๆตามความเป็นจริง

มองเหตุการณ์อย่างพิจารณามากขึ้น

มองเป้าหมายในอนาคตมากขึ้น ปรับตัว และเรียนรู้

พยาบาลมีบทบาทดังนี้

  1. สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและครอบครัว
  1. รับฟังผู้ป่วยและญาติด้วยความตั้งใจ เห็นใจ เปิดโอกาสให้ได้ซักถาม
  1. ให้ความช่วยเหลือประคับประคองจิตใจ
  1. ระยะโกรธ ควรยอมรับพฤติกรรมทางลบของผู้ป่วยและญาติ
  1. ปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับข้อมูล การดำเนินโรค แนวทางการรักษา
  1. อธิบายให้ทราบถึงสิ่งที่กำลังจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วย
  1. สะท้อนคิดให้ครอบครัวค้นหาเป้าหมายใหม่ในชีวิตอย่างมีความหมาย
  1. ช่วยเหลือในสิ่งที่ผู้่ปวยต้องการ
  1. ให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยและญาติ
  1. ทำหน้าที่แทนผู้ป่วยในการเรียกร้อง ปกป้องผู้ป่วยให้ได้รับประโยชน์
  1. ให้ผู้ป่วยและญาติมีส่วนร่วมในการตัดสินใจการรักษา
  1. ช่วยเหลือในการปฏิบัติกิจกรรมทางศาสนาตามความเชื่อ
  1. ให้การช่วยเหลือในการจัดการสิ่งที่ค้างคาในใจ

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

สัมพันธภาพทางสังคมไม่เหมาะสม

มีภาวะซึมเศร้า

มีความเครียดสูง

ไม่สามารถยอมรับสภาพความเป็นจริงเมื่อถึงวาระสุดท้ายของชีวิต

หมดกำลังใจในการต่อสู้กับโรคที่เป็น

ท้อแท้ผิดหวังต่อโชคชะตา

มโนทัศน์เกี่ยวกับการเจ็บป่วยระยะท้ายและภาวะใกล้ตาย

กลัวตาย

การเผชิญปัญหาและการปรับตัวของครอบครัวไม่มีประสิทธิภาพ

เศร้าโศกทุกข์ใจ

การเจ็บป่วยระยะท้าย

บุคคลอยู่ในภาวะความเจ็บป่วยที่คุกคามต่อชีวิต ทำให้การทำหน้าที่ของอวัยวะต่าง ๆ ของร่างกายไม่สามารถกลับคืนสู่ภาวะปกติ แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นผู้ที่อยู่ในระยะท้ายของโรค

ภาวะใกล้ตาย

ผู้ที่เข้าสู่ช่วงใกล้เสียชีวิต การทำงานของอวัยวะสำคัญของร่างกายลดลงหรือล้มเหลว คะแนน (PPS) น้อยกว่า 30

การดูแลแบบประคับประคอง (palliative care)

วิธีการดูแลที่มุ่งเน้นเป้าหมายเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิต โดยการป้องกันและบรรเทาความทุกข์ทรมาน โดยเข้าไปดูแลปัญหาสุขภาพที่เกิดขึ้น รวมทั้งประเมินปัญหาสุขภาพแบบองค์รวม ทำให้ผู้ป่วยได้เสียชีวิตอย่างสงบ

การดูแลระยะท้าย (End of life care)

การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองเป็นแนวทางการให้บริการ

แนวคิดการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย

  1. แนวคิดการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative care)

อดีต

การดูแลผู้ป่วยจะมุ่งเน้นในช่วงของการเจ็บป่วยในช่วงปีหรือเดือนท้ายๆของชีวิต

เป็นการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบองค์รวม โดยยึดตามความเชื่อทางด้านศาสนา วัฒนธรรมและขนบธรรมเนียมของผู้ป่วยเป็นสำคัญ และเน้นผู้ป่วยและครอบครัวเป็นศูนย์กลาง

ปัจจุบัน

มีการให้ความสำคัญกับการปฏิบัติต่อผู้ที่อยู่ในวาระท้ายของโรค

มีการออกพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550 มาตรา 12 ระบุไว้ว่า

“ บุคคลมีสิทธิทำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะขอรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตน หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วยได้ ”

  1. แนวคิดการดูแลตามทฤษฎีความสุขสบาย (comfort theory)

ทฤษฎีความสุขสบาย (comfort theory)

เน้นความสุขสบายที่เป็นผลลัพธ์ของการพยาบาล

ความหมายของความสุขสบาย

ภาวะที่บุคคลได้รับความต้องการทันที

บรรเทา (relief) สงบ ผ่อนคลาย (ease)

ควบคุมสถานการณ์ได้หรืออยู่เหนือปัญหา (transcendence)

ครอบคลุมบริบท

ด้านร่างกาย (physical comfort)

ด้านจิตใจ-จิตวิญญาณ (psycho spiritual comfort)

สังคมวัฒนธรรม (sociocultural comfort)

สิ่งแวดล้อม ( environmental comfort)

แบ่งออกเป็น 3 ประเภท

1) บรรเทา (relief)

2) ความสงบ ผ่อนคลาย (ease)

3) อยู่เหนือปัญหา (transcendence)

ความสุขที่อยู่เหนือความไม่สุขสบายทั้งปวง

กิจกรรมการดูแลที่ส่งเสริมความสุขสบายของผู้ป่วยและครอบครัวตามทฤษฎี

  1. มาตรฐานการพยาบาล

เพื่อความสุขสบาย

เพื่อรักษาความสมดุลของร่างกาย (Homeostasis)

ควบคุมความปวดและความไม่สุขสบาย

  1. การสอน แนะนำ เป็นพี่เลี้ยง (coaching)

ให้กำลังใจ ให้ข้อมูล

ชี้แนะ รับฟัง

ช่วยเหลือเพื่อวางแผนฟื้นฟูสภาพ

  1. อาหารด้านจิตวิญญาณ (comfort food for the soul)

ใส่ใจ เอื้ออาทร

สร้างความเข้มแข็งด้านจิตวิญญาณ

จินตบำบัด การนวด

  1. การดูแลแบบประคับประคองมุ่งให้ผู้ป่วยจากไปอย่างสงบหรือ ตายดี (Good death)

บุคคลในครอบครัวได้มีโอกาสอำลากันและกัน

ผู้ดูแลต้องสร้างความเข้มแข็งให้ผู้ป่วยและครอบครัว

ประเด็นจริยธรรมที่สำคัญในการพยาบาลผู้ป่วยภาวะวิกฤต การเจ็บป่วยระยะท้ายและภาวะใกล้ตาย

  1. การุณยฆาต หรือ ปราณีฆาต หรือ เมตตามรณะ (mercy killing or euthanasia)

แบ่งได้ 2 ประเภท

การทำให้ผู้ป่วยที่หมดหวังจากการรักษาไม่สามารถคืนสู่สภาพปกติและต้องทนทุกข์ทรมาน

การุณยฆาตโดยความสมัครใจ (Voluntary euthanasia)

การุณยฆาตโดยผู้ป่วยไม่สามารถตัดสินใจได้เอง (Involuntary euthanasia)

ผู้ป่วยร้องขอให้ยุติการรักษาพยาบาล

แพทย์ทำให้ผู้ป่วยถึงแก่ชีวิตโดยเจตนาตามความประสงค์ของผู้ป่วย

ทำให้ผู้ป่วยถึงแก่ชีวิตโดยเจตนา โดยปล่อยให้เกิดการตายตามธรรมชาติ

ปราศจากการช่วยชีวิตด้วยเครื่องมือทางการแพทย์

แพทย์มีข้อพิจารณา 3 ประการ

1) เมื่อผู้ป่วยอยู่ในภาวะเจ็บปวดทรมานอย่างแสนสาหัส

2) สิทธิส่วนบุคคลที่จะยุติชีวิตลง

3) บุคคลไม่ควรจะถูกบังคับให้ยืดชีวิตออกไปในสภาพที่ช่วยตนเองไม่ได้และไร้การรับรู้ทางสมอง

ในประเทศไทยยังไม่เป็นที่ยอมรับและไม่อนุญาตให้กระทำ เกี่ยวกับการกระทำที่เป็น Active euthanasia และ Passive euthanasia

  1. การยืดหรือการยุติการรักษาที่ยืดชีวิต

2.1 การยับยั้งการใช้เครื่องมือช่วยชีวิตในการบำบัดรักษา (withholding of life-sustaining treatment)

2.2 การเพิกถอนการใช้เครื่องมือช่วยชีวิตในการบำบัดรักษา (withdrawal of life-sustaining treatment)

  1. การฆ่าตัวตายโดยความช่วยเหลือของแพทย์(Physician-assisted suicide)

การฆ่าตัวตายโดยเจตนา และได้รับความช่วยเหลือจากแพทย์

  1. การจัดสรรทรัพยากรที่มีจำนวนจำกัด

ควรคำนึงถึง

การเกดประโยชน์มากที่สุด

ความจำเป็นของบุคคล

มีความเสมอภาค อายุ

พิจารณาจากผลการรักษา

คำนึงถึงผลประโยชน์ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางให้มีประโยชน์มากที่สุดและยุติธรรม

  1. การบอกความจริง (Truth telling)

ทางเลือกสำหรับ
การบอกความจริง

1) การบอกความจริงทั้งหมด

2) การบอกความจริงบางส่วน

3) การหลอกลวง

4) การประวิงเวลาการบอกความจริง

  1. การเปลี่ยนถ่ายอวัยวะ (Organ transplantation)

การซื้อขายอวัยวะเป็นประเด็นปัญหาทางจริยธรรมที่สำคัญอีกประการของโลกปัจจุบัน

แนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหาทางจริยธรรม

  1. ให้ความรู้แก่พยาบาลในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับการตัดสินใจเชิงจริยธรรม
  1. จัดกิจกรรมส่งเสริมทักษะในการตัดสินใจเชิงจริยธรรม
  1. รู้ถึงสิทธิและหน้าที่ของพยาบาล
  1. จริยธรรมสำหรับการทำงานของทีมสุขภาพ โดยมีความเคารพซึ่งกันและกัน

ความแตกต่างระหว่างการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤตและทั่วไป

การดูแลผู้ป่วยวิกฤตในระยะท้ายของชีวิต (End of life care in ICU)

สนับสนุนให้มีการทำ Family meeting

ข้อสังเกตเกี่ยวกับการดูแล

  1. มีการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤต < หอผู้ป่วยอื่นๆ
  1. ผู้ป่วยที่มีอาการไม่สุขสบายและไม่ได้รับการจัดการอย่างเหมาะสม > หอผู้ป่วยอื่นๆ
  1. มีการสื่อสารในหัวข้อแผนการรักษา < ผู้ป่วยอื่นในโรงพยาบาล
  1. Professional culture

มุ่งให้มีชีวิตรอดพ้นจากภาวะวิกฤต

การตายของผู้ป่วยอาจทำให้ทีมสุขภาพรู้สึกว่าเป็นความล้มเหลว

  1. ความคาดหวังของผู้ป่วยและครอบครัว
  1. ความไม่แน่นอนของอาการ

เมื่ออาการแย่ลงก็จะสามารถกลับมาดีขึ้น
เหมือนเดิมได้ ซึ่งอาจจะไม่เป็นความจริงเสมอไป

  1. Multidisciplinary team

มีทีมแพทย์ที่ดูแลรักษาร่วมกัน > 1 สาขา

ทำให้ไม่ได้มองผู้ป่วยแบบองค์รวม

  1. ผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤติมีอาการไม่สุขสบายหลายอย่างและมีแนวโน้มลูกละเลย
  1. ทรัพยากรมีจำกัด
  1. สิ่งแวดล้อมในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต

พลุกพล่าน วุ่นวาย

เสียงสัญญาณเตือนดังเกือบตลอดเวลา

หลักการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติ

  1. ทีมสุขภาพที่ทำงานในไอซียูเป็นผู้เริ่มลงมือด้วยตนเอง
  1. การปรึกษาทีม palliative care ของโรงพยาบาลนั้น ๆ มาร่วมดูแลในผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์
  1. การดูแลแบบผสมผสาน

ให้การดูแลแบบผสมผสานและการประยุกต์ใช้ภูมิปัญญาตะวันออก

1) ระบบการแพทย์เฉพาะ

2) การผสมผสานกายจิต

3) อาหารและสมุนไพร

4) พลังบำบัด

หลักการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายใกล้ตาย

  1. การประเมินสภาพ

1.1 การประเมินอาการทางร่างกาย

ประเมินอาการไม่สุขสบาย

ความสามารถในการทำกิจกรรม

อาการที่พบบ่อยในผู้ป่วยระยะสุดท้าย

ระบบทางเดินอาหาร

ระบบหัวใจและหลอดเลือด

ระบบหายใจ

ระบบประสาท

ระบบการควบคุมหูรูด

ระบบขับถ่าย

1.2 การประเมินด้านจิตใจ

3 อย่าง

ภาวะซึมเศร้า (Depression)

ภาวะวิตกกังวล (Anxiety)

ภาวะสับสน (Delirium)

1.3 การประเมินด้านสังคม

1) บทบาทของผู้ป่วยในครอบครัว

2) ความรักความผูกพันของผู้ป่วยกับสมาชิกในครอบครัว

3) ความต้องการของครอบครัว

4) ผู้ดูแลผู้ป่วย (Care giver)

5) ที่อยู่อาศัยและสิ่งแวดล้อม

6) เครือข่ายทางสังคมและการสนับสนุนทางสังคม

1.4 การประเมินด้านจิตวิญญาณ

ปรัชญาชีวิต

คุณค่าทางด้านจิตใจ

ความเชื่อทางศาสนา

  1. การประเมินระดับ Palliative Performance Scale (PPS)

ใช้ประเมินสภาวะของผู้ป่วยที่ต้องการการดูแลรักษาแบบประคับประคอง

วัดจากความสามารถ 5 ด้านของผู้ป่วย

ความสามารถในการเคลื่อนไหว

กิจกรรมและความรุนแรงของโรค

การดูแลตนเอง

การกินอาหาร

ความรู้สึกตัว

จุดประสงค์ของการใช้ PPS

  1. เพื่อสื่อสารอาการปัจจุบันของผู้ป่วยระหว่างบุคลากรในทีม
  1. เพื่อประเมินพยากรณ์โรคอย่างคร่าวๆและติดตามผลการรักษา
  1. ใช้เป็นเกณฑ์การัดเลือกผู้ป่วยเพื่อเข้าดูแลในสถานที่ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Hospice)
  1. ใช้บอกความยากของภาระงานของบุคลากรทางการแพทย์และครอบครัวในการดูแลผู้ป่วย
  1. ใช้ในการวิจัย

ตามหลักการประเมิน สามารถแยกออกเป็น 3 กลุ่ม

ผู้ป่วยที่มีอาการคงที่ (PPS>70%)

ผู้ป่วยระยะสุดท้าย (PPS 0-30%)

ผู้ป่วยที่อยู่ระหว่างกลุ่มทั้งสอง (PPS 40-70%)

บริบทในหอผู้ป่วยวิกฤติ อาจจะมีความแตกต่างกันเล็กน้อย

  1. การสื่อสาร

หลักการในการสื่อสารในไอซียู

1) ควรมีแผ่นพับแนะนำครอบครัวถึงการเตรียมตัวก่อนทำการประชุมครอบครัว

2) ปิดเครื่องมือสื่อสารทุกครั้ง

3) หลีกเลี่ยงคำศัพท์แพทย์

4) ให้เกียรติครอบครัวโดยการฟังอย่างตั้งใจ

5) มีความเห็นใจครอบครัว

6) บทสนทนาควรเน้นที่ตัวตนของผู้ป่วย > โรค

7) ปล่อยให้มีช่วงเงียบ เพื่อให้ญาติได้ทบทวน

8) บอกการพยากรณ์โรคที่ตรงจริงที่สุด

9) การเริ่มประชุมครอบครัวควรทำอย่างช้าที่วันที่ 3 และ 5

  1. การจัดการอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ

2.1 การช่วยเหลือดูแลทางกายตามอาการที่พบได้บ่อย

อาการปวด

ให้ยา

อาการท้องผูก

จัดอาหารให้มีใยอาหาร

ให้ผู้ป่วยได้รับน้ำอย่างเพียงพอ

กระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหว

เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน

อาการปากแห้ง เจ็บในปาก กลืนลำบาก

อาการท้องมานหรือบวมในท้อง

อาการไอ

อาการหอบเหนื่อย หายใจลำบาก

อาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้

อาการบวม

อาการคัน

การเกิดแผลกดทับ

  1. การดูแลทั่วไป

ดูแลความสะอาดร่างกาย

การพักผ่อนนอนหลับ

จัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาด สงบ

ควรงดการรบกวนผู้ป่วย

  1. การดูแลด้านอารมณ์และสังคมของผู้ป่วยและครอบครัว (Psychosocial care)

4.1 ช่วยให้ผู้ป่วยยอมรับความตายที่จะมาถึง

4.2 ช่วยให้จิตใจจดจ่อกับสิ่งดีงาม

4.3 การช่วยปลดเปลื้องสิ่งที่ค้างคาใจ

4.4 แนะนำให้ผู้ป่วยปล่อยวางสิ่งต่างๆ

4.5 สร้างบรรยากาศที่สงบและเป็นส่วนตัว

  1. การดูแลด้านจิตวิญญาณผู้ป่วยระยะสุดท้ายและครอบครัว

5.1 ประเมินและบันทึกความต้องการทางจิตวิญญาณ

5.2 สนับสนุนให้มีสถานที่หรือกิจกรรมส่งเสริมด้านจิตวิญญาณ

5.3 สอบถามและส่งเสริมให้เกิดการปฏิบัติตามศรัทธา

  1. ดูแลให้ได้รับการประชุมครอบครัว (Family meeting)
  1. การดูแลให้ผู่ป่วยและญาติเข้าถึงการวางแผนการดูแลล่วงหน้า (Advance Care Planning [ACP])

กระบวนการสื่อสารระหว่างเจ้าหน้าที่สุขภาพกับผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับการดูแลรักษาผู้ป่วยทางการแพทย์ในอนาคต

แบ่งได้ 2 ชนิด

7.1 Living will หรือ พินัยกรรมชีวิต

7.2 Proxy

บทบาทของพยาบาลในการดูแลให้ผู้ป่วยและญาติ

  1. การสื่อสารโดยการสื่อสารร่วมกันระหว่างทีมสุขภาพกับผู้ป่วยและญาติ
  1. การคอยช่วยเหลือเมื่อผู้ป่วยต้องการ
  1. การรวบรวมเอกสาร
  1. การดูแลผู้ป่วยที่กำลังจะเสียชีวิต (manage dying patient)
  1. การดูแลจิตใจครอบครัวผู้ป่วยต่อเนื่อง (bereavement care)