ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะท้ายของชีวิต

การแจ้งข่าวร้าย (Breaking a bad news)

Family mectine

ปฏิกิริยาตอบสนองภายหลังการรับรู้ข่าวร้าย

ข้อมูลที่ทำให้เกิดความรู้สึกหมดความหวัง มีผลกระทบต่อความรู้สึก การดำเนินชีวิต และอนาคตของบุคคลนั้น ข้อมูลที่เป็นข่าวร้าย

  1. ระยะปฏิเสธ (Denial)
  1. ระยะโกรธ (Anger)
  1. ระยะต่อรอง (Bargaing)
  1. ระยะซึมเศร้า (Depression)

ความสำคัญ เนื่องจากมีผลกระทบต่อผู้ป่วยและญาติ เป็นประเด็นด้านกฎหมาย และจริยธรรม เมื่อแจ้งข่าวร้ายแล้วอาจมีปฏิกิริยาที่ไม่สามารถคาดเด่าของผู้ป่วยและญาติ ผู้ที่แจ้งข่าวร้าย ต้องได้รับการฝึกฝนและมีประสบการณ์วิธีการแจ้งข่าวร้าย มีข้อมูลที่ชัดเจนเกี่ยวกับแผนการรักษา ผลการรักษา การดำเนินโรค และกฎหมายที่เกี่ยวข้อง

5.ระยะยอมรับ (Acceptance)

  1. ให้ความช่วยเหลือประคับประคองจิตใจ
  1. รับฟังผู้ป่วยและญาติด้วยความตั้งใจ เห็นใจ เปิดโอกาสให้ได้ซักถามข้อสงสัย
  1. สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและครอบครัว ประเมินการรับรู้ของครอบครัว
  1. ในระยะโกรธ ควรยอมรับพฤติกรรมทางลบของผู้ป่วยและญาติ
  1. ปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับข้อมูล การดำเนินโรค แนวทางการรักษา
  1. อธิบายให้ทราบถึงสิ่งที่กำลังจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วย ให้ช้อมูลที่เป็นจริง
  1. สะท้อนคิดให้ครอบครัวค้นหาเป้าหมายใหม่ในชีวิตอย่างมีความหมาย
  1. จัดการกับอาการที่รบกวนผู้ป่วย
  1. ให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยและญาติว่า แพทย์และทีมสุขภาพทุกคนจะให้การดูแลอย่างดี

10.ปกป้องผู้ป่วยให้ได้รับประโยชน์ และปกป้องศักดิ์ศีรความเป็นมนุษย์

  1. ให้ผู้ป่วยและญาติมีส่วนร่วมในการตัดสินใจการรักษา
  1. ช่วยเหลือในการปฏิบัติกิจกรรมทางศาสนาตามความเชื่อ
  1. ให้การช่วยเหลือในการจัดการสิ่งที่ค้างคาในใจ

มโนทัศน์เกี่ยวกับการเจ็บป่วยระยะท้ายและภาวะใกล้ตาย

การเจ็บป่วยระยะท้าย

ภาวะใกล้ตาย

ภาวะบุคคลอยู่ในภาวะความเจ็บป่วยที่คุกคามต่อชีวิต มีการดำเนิน
โรคลุกลามอย่างมาก ทำให้การทำหน้าที่ของอวัยวะต่าง ๆ ของร่างกายไม่สามารถกลับคืนสู่ภาวะปกติ

แนวคิดการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย

ผู้ที่เข้าสู่ช่วงใกล้เสียชีวิต มีอาการเปลี่ยนแปลงด้านร่างกายมากขึ้น จากการทำหน้าที่ของอวัยวะสำคัญของร่างกายลดลงหรือล้มเหลว และมีค่าคะแนนPPS น้อยกว่า 30

  1. แนวคิดการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative care)
  1. แนวคิดการดูแลตามทฤษฎีความสุขสบาย (comfort theory)

บรรเทา (reliel) ความไม่สุขสบายที่มีอยู่ทุเลาเบาบางลง

ความสงบ ผ่อนคลาย (ease) ความไม่สุขสบายหายไปหรือสงบผ่อนคลาย

อยู่เหนือปัญหา (transcendence) ความสุขที่อยู่เหนือความไม่สุขสบายทั้งปวง

ประเด็นจริยธรรมในการพยาบาลผู้ป่วยภาวะวิกฤต การเจ็บป่วยระยะท้ายและภาวะใกล้ตาย

1.การุณยฆาต/ปราณีฆาต/เมตตามรณะ
(mercy killinig or euthanasia)

ประเด็นทางจริยธรรม

1 การทำการุณยฆาตโดยความสมัครใจ (Voluntary euthanasia)

2 การทำการุณยฆาตโดยผู้ป่วยไม่สามารถตัดสินใจได้เอง (Involuntary euthanasia)

ข้อพิจารณา 3 ประการ

  1. เมื่อผู้ป่วยอยู่ในภาวะเจ็บปวดทรมาน
  1. สิทธิส่วนบุคคลที่จะยุติชีวิตลง
  1. บุคคลไม่ควรจะถูกบังคับให้ยืดชีวิตออกไปในสภาพที่ช่วยตนเองไม่ได้และไร้การรับรู้ทางสมอง

เป็นการผิดศีลธรรมหรือไม่ และ เป็นการฆาตกรรมผู้ป่วยหรือไม่ สำหรับในประเทศไทยยังไม่เป็นที่ยอมรับและไม่อนุญาตให้กระทำ

  1. การยืดหรือการยุติการรักษาที่ยืดชีวิต

2 การเพิกถอนการใช้เครื่องมือช่วยชีวิตในการบำบัดรักษา

  1. การฆ่าตัวตายโดยความช่วยเหลือของแพทย์

1 การยับยั้งการใช้เครื่องมือช่วยชีวิตในการบำบัดรักษา

  1. การจัดสรรทรัพยากรที่มีจำนวนจำกัด
  1. การบอกความจริง
  1. การเปลี่ยนถ่ายอวัยวะ

แนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหาทางจริยธรรม

  1. ให้ความรู้แก่พยาบาลในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับการตัดสิน
  1. จัดกิจกรรมส่งเสริมทักษะในการตัดสินใจเชิงจริยธรรม
  1. รู้ถึงสิทธิและหน้าที่ของพยาบาล
  1. จริยธรรมสำหรับการทำงานของทีมสุขภาพ

การดูแลผู้ป่วยวิกฤตในระยะท้ายของชีวิต (End of life care in ICU)

หลักการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย

ความแตกต่างระหว่างการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหออภิบาล

  1. ความไม่แน่นอนของอาการ การรักษาในไอซี
  1. Multidisciplinary team
  1. ความคาดหวังของผู้ป่วยและครอบครัว
  1. Professional culture มุ่งให้มีชีวิตรอดพ้นจากภาวะวิกฤต
  1. ผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤติมีอาการไม่สุขสบายหลายอย่างและมีแนวโน้มลูกละเลย
  1. ทรัพยากรมีจำกัด

7.สิ่งแวดล้อมในไอซียูส่วนใหญ่มักจะพลุกพล่าน วุ่นวาย มีเสียงสัญญาณเตือนดังเกือบตลอดเวลา

  1. ทีมสุขภาพที่ทำงานในไอซียูเป็นผู้เริ่มลงมือด้วยตนเองดูแลแบบ paliative care
  1. การปรึกษาทีม paliative care ของโรงพยาบาลนั้น ๆ มาร่วมดูแลในผู้ป่วย
  1. การดูแลแบบผสมผสาน
    ภูมิปัญญาตะวันออก

ระบบการแพทย์เฉพาะ

การผสมผสานกายจิต

อาหารและสมุนไพร

แพทย์แผนไทย

แพทย์แผนจีน

สวดมนต์ ,ทำสมาธิ

โยคะ

พลังบำบัด

สัมผัสบำบัด

โยเร

หลักการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายใกล้ตาย

การประเมินอาการทางร่างกาย

การประเมินด้านจิตใจ

ระบบหัวใจและหลอดเลือด

ระบบหายใจ

ระบบทางเดินอาหาร

ระบบประสาท

ระบบการควบคุมหูรูด

ระบบขับถ่าย

ปีสสาวะสีคล้ำ

ถ่ายเหลวหรือท้องผูก

ปัสสาวะออกน้อยหรือไม่ออก

ไม่สามารถกลั้นปีสสาวะและอุจจาระได้

ระดับความรู้สึกตัวลดลง

มีความไวต่อแสงจ้ามากขึ้น

อัดราการหายใจเปลี่ยนแปลง

ลักษณะการหายใจ

คล่ำขึ้นตามส่วนต่างๆของร่างกาย

ซีด

ผิวหนังจะเริ่มเย็นขึ้น

ความดันโลหิตต่ำลง

กลืนลำบาก

ไอ

คลื่นไส้ อาเจียน

สำลักสูญเสียปฏิกิริยาการกลืน

ภาวะวิตกกังวล (Anxiety)

ภาวะซึมเศร้า (Depression)

ภาวะสับสน (Delirium)

การประเมินด้านสังคม

2) ความรักความผูกพันของผู้ป่วยกับสมาชิกในครอบครัว

3) ความต้องการของครอบครัว

1) บทบาทของผู้ป่วยในครอบครัว

4) ผู้ดูแลผู้ป่วย (Care giver)

5)การประเมินเรื่องที่อยู่อาศัยและสิ่งแวดล้อม ความ
พร้อมในการรับผู้ป่วยกลับไปอยู่บ้าน

6) เครือข่ายทางสังคมและการสนับสนุนทางสังคม

การประเมินระดับPalliative Performance Scale (PPS)

จุดประสงค์ของการใช้ PPS

  1. เพื่อประเมินพยากรณ์โรคอย่างคร่าวๆและติดตามผลการรักษา
  1. ใช้เป็นเกณฑ์การัดเลือกผู้ป่วยเพื่อเข้าดูแลในสถานที่ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Hospice)

4.ใช้บอกความยากของภาระของบุคลากรทางการแพทย์และครอบครัวในการดูแลผู้ป่วย

  1. เพื่อสื่อสารอาการปัจจุบันของผู้ป่วยระหว่างบุคลากรในทีมที่ร่วมกันดูแลผู้ป่วย
  1. ใช้ในการวิจัย

หลักการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายใกล้ตาย

  1. การจัดการอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
  1. การสื่อสาร

สถานที่ควรเป็นห้องที่เป็นส่วนตัว

หลีกเลี่ยงคำศัพท์แพทย์

ควรมีแผ่นพับแนะนำครอบครัวถึงการเตรียมตัวก่อนทำการประชุมครอบครัว

ให้เกียรติครอบครัวโดยการฟังอย่างตั้งใจและให้เสนอความคิดเห็น

ความเห็นใจครอบครัวที่ต้องประเชิญเหตุการณ์นี้

บทสนทนาควรเน้นที่ตัวตนของผู้ป่วยมากกว่าโรค

บอกการพยากรณ์โรคที่ตรงจริงที่สุด

อาการปวด

ท้องผูก

เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน

อาการปากแห้ง แผลในปาก

อาการท้องมาทหรือบวมในท้อง

อาการไอ

อาการหอบเหนื่อย หายใจลำบาก

อาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้

อาการบวม

แผลกดทับ

3.การดูแลทั่วไป ควรงดการรบกวยผู้ป่วย

  1. การดูแลด้านอารมณ์และสังคมของผู้ป่วย
    และครอบครัว (Psychosocial care)

การช่วยปลดเปลื้องสิ่งที่ค้างคาใจ

แนะนำให้ผู้ป่วยปล่อยวางสิ่งต่างๆ

ช่วยให้จิตใจจดจ่อกับสิ่งดีงาม

สร้างบรรยากาศที่สงบและเป็นส่วนตัว

ช่วยให้ผู้ป่วยยอมรับความตายที่จะมาถึง

  1. การดูแลด้านจิตวิญญาณผู้ป่วยระยะสุดท้ายและครอบครัว

สอบถามและส่งเสริมให้เกิดการปฏิบัติตามศรัทธาความเชื่อ

สนับสนุนโห้มีสถานที่หรือกิจกรรมส่งเสริมด้านจิตวิญญาณ

ประเมินและบันทึกความต้องการทางจิตวิญญาณในระหว่างการดูแลเป็นระยะๆ

6.ดูแลให้ได้รับการประชุมครอบครัว (Family meeting)

  1. การดูแลให้ผู้ป่วยและญาติเข้าถึงการวางแผนการดูแลล่วงหน้า (Advance Care Planning [ACP]
  1. Living will หรือ พินัยกรรมชีวิต หรือ หนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุข

2 Proxy คือ บุคคลใกล้ชิดที่ผู้ป่วยมอบหมายให้มีอำนาจตัดสินใจในเรื่องการดูแลทางการแพทย์ในวาระสุดท้ายของตน

  1. การดูแลผู้ป่วยที่กำลังจะเสียชีวิต (manage dying patient)

การเตรียมตัวผู้ป่วย

ยุติการเจาะเลือด

ควรปิดประตูหรือปิดม่านให้มิดชิด

ทำการปิดเครื่องติดตามสัญญาณชีพต่าง

ทำความสะอาดใบหน้า ช่องปาก และร่างกายผู้ป่ว

ยุติการรักษาที่ไม่จำเป็น

นำสายต่าง ๆ ที่ไม่จำเป็นออก

ให้คงไว้เพียงการรักษาที่มุ่งเน้น

ควบคุมอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ

ให้ยาที่มักจำเป็นต้องได้

ประเมินความสุขสบายของผู้ป่วยและเป็นการทำให้ญาติมั่นใจว่าทีมสุขภาพไม่ได้ทอดทิ้ง

อธิบายครอบครัวถึงอาการต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น และวิธีการจัดการช่วงเวลานี้

มอร์ฟิน

ยานอนหลับกลุ่ม benzodiazepine

ยาลดเสมหะ

  1. การดูแลจิตใจครอบครัวผู้ป่วยต่อเนื่อง (bereavement care)

นางสาวณัฐกานต์ สุขแดง 6101210729 sce.A เลขที่31