ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะท้ายของชีวิต

แนวคิดการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย

การแจ้งข่าวร้าย(Breaking a bad news)

ปฏิกิริยาจากการรับรู้ข่าวร้าย

ความแตกต่างระหว่างการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤตและทั่วไป

หมายถึง ข้อมูลที่ทําให้เกิดความรู้สึกหมดความหวัง มีผลกระทบต่อความรู้สึก การดําเนินชีวิต และอนาคตของบุคคลนั้น

ผู้แจ้งข่าวร้าย

ต้องได้รับการฝึกฝนและมีประสบการณ์วิธีการแจ้งข่าวร้าย มีข้อมูลที่ชัดเจนเกี่ยวกับแผนการรักษา ผลการรักษาและการดําเนินโรค รวมถึงกฎหมายที่เกี่ยวข้อง

  1. ระยะปฏิเสธ (Denial)

ไม;จริงใช;ไหม” หรือ “คุณหมอแน;ใจรึเปล;าว;าผลการตรวจถูกต7อง”

  1. ระยะโกรธ (Anger)

“ทําไมต้องเกิดขึ้นกับเรา” “ไม่ยุติธรรมเลย ทําไมต้องเกิดกับเรา”

  1. ระยะต่อรอง (Bargaining)

“อยากเห็นลูกเรียนจบก่อน” “ฉันรู้ว่ามันร้ายแรง คงรักษาไม่หาย แต่ฉันอยาก....”

5.ระยะยอมรับ (Acceptance)

  1. ระยะซึมเศร้า (Depression)

ออกห่างจากสังคมรอบข้าง เบื่อหน่าย เก็บตัว ไม่ค่อยพูดคุย ถามคําตอบคํา ไม่สนใจสิ่งแวดล้อม หรืออาจร้องไห้ หงุดหงิดง่าย คิดหมกมุ่นเกี่ยวกับความตาย คิดว่าตนไร้ค่า ไม่มีความหมาย

ยอมรับสิ่งต่างๆตามความเป็นจริง มองเป้าหมายในอนาคตมากขึ้น ปรับตัว และเรียนรู้เพื่อให้ดําเนินชีวิตต่อไปได้

บทบาทพยาบาล

  1. สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและครอบครัว ประเมินการรับรู้ของครอบครัว
  1. รับฟังผู้ป่วยและญาติด้วยความตั้งใจ เห็นใจ เปิดโอกาสให้ได้ซักถามข้อสงสัย
  1. ให้ความช่วยเหลือประคับประคองจิตใจให้ผ่านระยะเครียดและวิตกกังวล
  1. ในระยะโกรธ ควรยอมรับพฤติกรรมทางลบของผู้ป่วยและญาติโดยไม่ตัดสิน
  1. ปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับข้อมูล การดําเนินโรค แนวทางการรักษา
  1. อธิบายให้ทราบถึงสิ่งที่กําลังจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วย
  1. สะท้อนคิดให้ครอบครัวหาเป้าหมายใหม่ในชีวิตอย่างมีความหมาย
  1. จัดการกับอาการที่รบกวนผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับความสุขสบาย ควบคุมความปวด
  1. ให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยและญาติว่า แพทย์และทีมสุขภาพทุกคนจะให้การดูแลอย่างดีที่สุด
  1. ทําหน้าที่แทนผู้ป่วยในการเรียกร้อง ปกป้องผู้ป่วยให้ได้รับประโยชน์
  1. แนวคิดการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative care)
  1. แนวคิดการดูแลตามทฤษฎีความสุขสบาย (comfort theory)

การดูแลตามแนวคิดนี้จึงเป็นการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบองค์รวมโดยครอบคลุมทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ โดยยึดตามความเชื่อทางด้านศาสนา วัฒนธรรมและขนบธรรมเนียมประเพณีป

โดยมีผู้ป่วยและครอบครัวเป็นศูนย์กลาง ทั้งนี้มีจุดมุ่งหมายเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญและผ่านพ้นช่วงเวลาสุดท้ายของชีวิตอย่างสงบ สบาย

ทฤษฎีความสุขสบาย (comfort theory)

กิจกรรมการดูแลที่ส่งเสริมความสุขสบายของผู้ป่วยและครอบครัวตามทฤษฎี

1.มาตรฐานการพยาบาลเพื่อความสุขสบาย เพื่อรักษาความสมดุลของร่างกาย (Homeostasis) ควบคุมความปวด

2.การสอน แนะนํา เป็นพี่เลี้ยง (coaching)

3.อาหารด้านจิตวิญญาณ (comfort food for the soul) เป็นสิ่งที่พยาบาลกระทําแสดงถึงการดูแลใส่ใจ เอื้ออาทร

4.การดูแลแบบประคับประคองมุ่งให7ผู้ป่วยจากไปอย่างสงบหรือ ตายดี (Good death)

ประเด็นจริยธรรมที่สําคัญ

1.การุณยฆาตหรือ ปราณีฆาต หรือ เมตตามรณะ

1.1 การทําการุณยฆาตโดยความสมัครใจ

1.2 การทําการุณยฆาตโดยผู้ป่วยไม่สามารถตัดสินใจได้เอง

2.การยืดหรือการยุติการรักษาที่ยืดชีวิต

2.1 การยับยั้งการใช้เครื่องมือช่วยชีวิตในการบําบัดรักษา

2.2 การเพิกถอนการใช้เครื่องมือช่วยชีวิตในการบําบัดรักษา

3.การฆ่าตัวตายโดยความช่วยเหลือของแพทย์

คือ การฆ่าตัวตายโดยเจตนา และได้รับความช่วยเหลือจากแพทย์ การฆ่าตัวตายเป็นเสมือนการตายตามความประสงค์ของตนเองซึ่งอาจจะเป็นการตายที่ดี แต่หากมองในมุมศาสนาในเรื่องของการฆ่าตัวตาย ย่อมแสดงถึงการตายที่ไม่ดี

4.การจัดสรรทรัพยากรที่มีจํานวนจํากัด

การจัดสรรทรัพยากรจึงควรคํานึงถึงการเกิดประโยชน์มากที่สุด ความจําเป็นของบุคคล มีความเสมอภาค อายุ พิจารณาจากผลการรักษาว่ามีโอกาสประสบความสําเร็จเพียงใด คุ้มค่ากับการรักษาหรือไม่ คํานึงถึงผลประโยชน์ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางให้มีประโยชน์มากที่สุดและยุติธรรม

5.การบอกความจริง(Truth telling)

โดยทางเลือกสําหรับการบอกความจริง ได้แก่
1) การบอกความจริงทั้งหมด
2) การบอกความจริงบางส่วน
3) การหลอกลวง
4) การประวิงเวลาการบอกความจริง

6.การเปลี่ยนถ่ายอวัยวะ(Organ transplantation)

ต้องพิจารณาเกี่ยวกับ โอกาสรอดชีวิตหลังผ่าตัด ระยะเวลาการมีชีวิตอยู่หลังผ่าตัด แหล่งที่มาของอวัยวะ ซึ่งพบว่าการซื้อขายอวัยวะเป็นประเด็นปัญหาทางจริยธรรมที่สําคัญอีกประการของโลกปัจจุบัน

แนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหาทางจริยธรรม

1.ให้ความรู้แก่พยาบาลในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับการตัดสินใจเชิงจริยธรรม

2.จัดกิจกรรมส่งเสริมทักษะในการตัดสินใจเชิงจริยธรรม

3.รู้ถึงสิทธิและหน้าที่ของพยาบาล

4.มีความเคารพซึ่งกันและกัน รู้จักขอบเขตหน้าที่ของตน รับผิดชอบต่อความปลอดภัยของผู้รับบริการ

1.Professional culture

2.ความคาดหวังของผู้ป่วยและครอบครัว

3.ความไม่แน่นอนของอาการ

4.Multidisciplinary team

6.ทรัพยากรมีจํากัด

5.ผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤติมีอาการไม่สุขสบายหลายอย่างและมีแนวโน่มลูกละเลย

7.สิ่งแวดล้อมในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต

หลักการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายใกล้ตาย

1.การประเมินสภาพ

  1. การประเมินระดับ PPS

อาการทางร่างกาย

ประเมินอาการไม่สุขสบาย ความสามารถในการทํากิจกรรมของผู้ป่วย อาการที่พบบ่อยในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ได้แก่ อาการปวด อ่อนแรงหรือเหนื่อยล้า ปากแห้ง และปัญหาของผิวหนัง

ความผิดปกติทางด้านจิตใจ

1) ภาวะซึมเศร้า (Depression)
2) ภาวะวิตกกังวล (Anxiety)
3) ภาวะสับสน (Delirium)

ด้านสังคม

1)บทบาทของผู้ป่วยในครอบครัว

2)ความรักความผูกพันของผู้ป่วยกับสมาชิกในครอบครัว

3)ความต้องการของครอบครัว

4)ผู้ดูแลผู้ป่วย (Care giver)

5)ที่อยู่อาศัยและสิ่งแวดล้อม

6)เครือข่ายทางสังคมและการสนับสนุนทางสังคม

จุดประสงค์

1.เพื่อสื่อสารอาการปnจจุบันของผู้ป่วยระหว่างบุคลากรในทีมที่ร่วมกันดู
2.เพื่อประเมินพยากรณ์โรคอย่างคร่าวๆและติดตามผลการรักษา
3.ใช้เป็นเกณฑ์การัดเลือกผู้ป่วยเพื่อเข้าดูแลในสถานที่ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย
4.ใช้บอกความยากของภาระงานของบุคลากรทางการแพทย์และครอบครัวในการดูแลผู้ป่วย
5.ใช้ในการวิจัย

แยกออกเป็น 3 กล่ม ได้แก่
ผู้ป่วยที่มีอาการคงที่ (PPS>70%)
ผู้ป่วยระยะสุดท้าย (PPS 0-30%)
ผู้ป่วยที่อยู่ระหว่างกลุ่มทั้งสอง (PPS 40-70%)
ระดับของ PPS สามารถบอกพยากรณ์ค่อนข้างแม่นยําในเรื่องของเวลาของการมีชีวิตอยู่

หลักการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายใกล้ตาย

1.การสื่อสาร

  1. การจัดการอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
  1. การดูแลทั่วไป
  1. การดูแลด้านอารมณ์และสังคมของผู้ป่วยและครอบครัว
  1. การดูแลด้านจิตวิญญาณผู้ป่วยระยะสุดท้ายและครอบครัว
  1. ดูแลให้ได้รับการประชุมครอบครัว (Family meeting)
  1. การดูแลให้ผู้ป่วยและญาติเข้าถึงการวางแผนการดูแลล่วงหน้า (Advance Care Planning [ACP])

7.1 Living will หรือพินัยกรรมชีวิต

7.2 Proxy คือ บุคคลใกล้ชิดที่ผู้ป่วยมอบหมายให้มีอํานาจตัดสินใจในเรื่องการดูแล

1)ควรมีแผ่นพับแนะนําครอบครัวถึงการเตรียมตัว
2)ปิดเครื่องมือสื่อสารทุกครั้งที่พูดคุยกับครอบครัว
3)หลีกเลี่ยงคําศัพท์แพทย์
4)ให้เกียรติครอบครัวโดยการฟังอย่างตั้งใจและให้เสนอความคิดเห็น
5)มีความเห็นใจครอบครัวที่ต้องประเชิญเหตุการณ์นี้
6)บทสนทนาควรเน้นที่ตัวตนของผู้ป่วยมากกว่าโรค
7)ปล่อยให้มีช่วงเงียบ เพื่อให้ญาติได้ทบทวน
8)บอกการพยากรณ์โรคที่ตรงจริงที่สุด
9)แบ่งเนื้อหาตามช่วงเวลาที่ผู้ป่วยเข้ารักษาในไอซียู

ทั้งอาการปวด ไอ ท้องผูก หอบเหนื่อย บวม ปากแห้ง กลืนลำบาก แผลกดทับ อาการคัน

4.1 ช่วยให้ผู้ป่วยยอมรับความตายที่จะมาถึง
4.2 ช่วยให้จิตใจจดจ่อกับสิ่งดีงาม
4.3 การช่วยปลดเปลื้องสิ่งที่ค้างคาใจ
4.4 แนะนําให้ผู้ป่วยปล่อยวางสิ่งต่างๆ
4.5 สร้างบรรยากาศที่สงบและเป็นส่วนตัว

5.1 ประเมินและบันทึกความต้องการทางจิตวิญญาณในระหว่างการดูแล
5.2 สนับสนุนให้มีสถานที่หรือกิจกรรมส่งเสริมด้านจิตวิญญาณ
5.3 สอบถามและส่งเสริมให้เกิดการปฏิบัติตามศรัทธาความเชื่อเพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีความสงบผ่อนคลายในระยะสุดท้าย