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腎衰竭 (Renal Failure), 透析治療, 產生利尿作用的原因, (3~4次/週；4小時/次), 因素, 因素, 因素, 症狀, 說明,…

- - - - 腎皮質感染／免疫過程受損
        
        腎缺血導致能量供應減少
        
        Na-K pump失效
        
        細胞溶質增加
        
        細胞水腫
        細胞壞死
        
        GFR↓
        腎血流↓
      - 腎髓質缺血／受毒性物質影響
        
        腎小管損傷
        
        腎小管阻塞
        腎小管內壓力↑
        
        GFR↓
    - - 集尿管阻塞
        
        間質細胞壓力升高
        
        GFR↓
    - - 腎血管收縮→腎血流減少→腎動脈壓降低
        
        腎小管損傷（內皮細胞壞死、碎片積聚）
        
        腎小管阻塞
        腎小管內壓 ↑
        
        GFR↓
        
        腎絲球液體靜壓↓
        
        GFR↓
  - - - 急性腎小管壞死（Acute tubular necrosis；ATN；最常見）
      - 急性腎皮質壞死(Acute renal cortical necrosis；ARCN)
      - 急性間質性腎炎(Acute interstitial nephritis)
      - 毒物引起
      - 急性腎絲球腎炎(Acute glomerulonephritis；AGN)
      - 其他：血管炎(Vasculitis)、外傷
        惡性高血壓(Malignant hypertension)
        腎小管阻塞(Obstruction of renal tubules)
    - - 膀胱出口處阻塞
        
        結石、血塊、膀胱癌、前列腺肥大
      - 尿道阻塞
        
        尿道狹窄
      - 輸尿管阻塞
        
        結石、血塊、腫瘤、輸尿管及腎臟接合處狹窄
    - - 循環血液容積過量耗損
        
        脫水、出血、燒傷、嘔吐腹瀉、敗血性休克、末梢血管擴張、腹水、過量使用抗高血壓藥物
      - 血管阻塞
        
        動脈栓塞疾病、分離性動脈瘤
      - 心輸出量↓
        
        鬱血性心衰竭(congestive heart failure；CHF)
        心包填塞(Cardiac Tamponade)
        心肌梗塞(Myocardial infarction；MI)
        急性肺栓塞(acute pulmonary embolism；APE)
      - 血管內阻力↑
        
        過敏、肝腎症候群
  - - - CT
        
        確認腎臟大小及有無阻塞
      - 放射線檢查
        
        RP
        
        了解腎臟結構及功能
        
        KUB
        
        了解腎臟結構及功能
      - Renal Echo
        
        確認是否因阻塞所導致，亦可分辨是急性還是慢性
        ARF：腎臟變大
        CRF：腎臟變小
    - - 肌酸酐廓清率檢查
        
        GFR變差
      - 血液檢查
        
        Electrolyte：高血鉀、低血鈉、低血鈣、高血磷、高血鎂
        
        CBC：RBC、Hb、Hct，看是否出現貧血
        WBC看是否感染、敗血症
        
        BUN↑、Creatinine↑
        
        ABG了解有無酸中毒
      - 尿液分析
        
        比重1.010～1.016
        
        沉澱物↑
        
        少尿型：量50～400c.c./day
        非少尿型：量500c.c～2000c.c./day
        利尿期：尿量逐漸增加
        
        滲透壓：腎前>500 mOsm/kg；腎性、腎後<350 mOsm/kg
  - - - 輸血
        
        packed RBC
      - 注射
        
        EPO
    - - 限鈉、限鉀、限磷
      - 無法由口進食：NG feeding、TPN
      - 高熱量低蛋白飲食
    - - H2接受體拮抗劑
    - - 血液透析
      - 腹膜透析
      - 嚴重會導致腎臟移植
    - - 液體攝取
        
        少尿期
        
        因無法由腎臟排出，故限水
        
        利尿期
        
        注意水分補充：前一日尿量+500c.c.的無感性喪失
      - 體液電解質恆定
        
        高血鉀
        
        葡萄糖及胰島素
        
        葡萄糖鈣／氯化鈣
        
        離子交換樹脂合併Sorbital
        
        Sodium Bicarbonate
        
        高血磷
        
        限制磷酸鹽攝取、給予磷酸鹽結合劑（Amphojel）
        
        高血鎂
        
        避免給予含鎂製劑（制酸劑、灌腸劑、靜脈輸注溶液）
        
        10%葡萄糖鈣
        
        低血鈉
        
        矯正液體不平衡的問題
        
        代謝性酸中毒
        
        Sodium Bicarbonate、乳酸鈉
        
        嚴重：透析治療
    - - 補充維生素K
      - 降低血中含氮廢物的堆積
  - - - 代謝廢物堆積
        
        尿素↑
        BUN↑
        Creatinine↑
        
        時間過長：尿毒症候群
        
        噁心嘔吐、厭食、神經學症狀
      - 貧血、血小板功能障礙
        
        EPO↓
        
        貧血
        
        血小板黏著性↓
        
        出血
      - 心包炎發生率增加
      - 代謝性酸中毒
        
        噁心嘔吐
        厭食
        庫斯毛耳氏呼吸
        嗜睡
        神智混亂
      - 感染
      - 體液電解質不平衡
        
        高血鉀
        
        肌肉無力
        心電圖異常
        噁心嘔吐
        感覺異常
        
        低血鈉
        
        嘔心嘔吐
        神智混亂
        腹部痙攣
        
        體液容積過量
        
        肺水腫(Pulmonary Edema)
        鬱血性心衰竭(CHF)
        
        低血鈣
        高血磷
        
        軟組織鈣化
        骨質酥鬆
        
        PTH↑
        
        高血鎂
        
        反射減低
        肌肉虛弱
        神智混亂
        呼吸麻痺
      - 腸胃系統障礙
    - - 因腎元有某種程度復原，每日尿量1-2L
        
        因腎元未完全恢復，無法將水分、電解質重吸收
        
        腎小管廢物在少尿期累積，堆積在恢復時的腎元，使腎小管局部滲透壓↑
    - - 持續性低血壓（36小時）
        
        腎血流↓
        
        RAA活化
    - - 可完全恢復
      - 殘留輕度至中度損害
- - - - 慢性腎絲球腎炎
      - 自體免疫疾病
        
        全身性紅斑性狼瘡(Systemic Lupus Erythematosus；SLE)
    - - 糖尿病
      - 高血壓
      - 蛋白尿、血尿
      - 惡性腫瘤
        
        多發性骨隨瘤
        
        淋巴癌
      - 服用腎毒性藥物
        
        非類固醇抗發炎藥物
        
        Celecoxib
        
        Naproxen
        
        Flurbiprofen
        
        鋰鹽
      - 自體免疫疾病
        
        類風濕性關節炎(Rheumatoid arthritis；RA)
  - - - BUN、Creatinine↑
      - 噁心、嘔吐
      - eGFR<60c.c. /min
      - 疲倦、虛弱
      - 高血壓
      - 尿液濃縮能力下降
        
        多尿
        
        夜尿
    - - 腎臟無法代謝、過濾、排泄
      - 需透析治療
      - 尿毒症
    - - 臨床無明顯表徵
      - BUN、CREA在正常範圍內
      - eGFR下降50%
  - - - 檢查前
        
        同意書有無出血或凝血時間異常
      - 過程
        
        先俯臥，深呼吸後閉氣不動
        10秒，迅速穿刺取腎臟活體切片後才能呼吸，加壓20分鐘。
      - 檢查後
        
        沙袋加壓6-8hr
        
        鼓勵多喝水
        
        減少血塊形成尿瀦留
        
        絕對臥床24hr
        
        2週內避免增加腹壓運動
        
        觀察尿液及顏色
  - - - 尿毒性腦病變
        
        警覺、知覺度下降
        
        早期
      - 周圍神經病變
        
        不寧腿症後群
        
        晚期
        
        患者在睡覺時，常有腿部痠疼、麻、灼熱、像螞蟻在爬或是搔癢的感覺，病人需要動動腿，或拍打、按摩才較為舒服。
    - - 多尿、夜尿
        
        早期
      - 少尿、無尿
        
        晚期
    - - 尿素氮↑
        
        厭食
      - PTH導致血鈣↑
        
        胃酸增多
        
        胃潰瘍(Gastric ulcer；GU)
      - 氮↑
        
        胃刺激
    - - 軟骨病、骨質疏鬆
        
        血磷↑有關
      - 轉移性鈣化
      - 腎性骨發育不全
        
        血磷↑有關
    - - 庫斯毛耳式呼吸
        
        代謝性酸中毒
      - 尿毒性肺
        
        尿毒性惡臭
      - 呼吸困難
        
        肺水腫
        
        肋膜積水
    - - 乾燥
        
        汗腺萎縮
        
        排汗量下降
        
        皮脂腺分泌下降
      - 黃灰膚色
        
        尿黃質色素沉著
      - 搔癢
        
        鈣磷沉積
        
        尿酸鹽結晶
        
        尿毒霜
    - - 尿毒素上升
        
        骨髓造血減少
        
        貧血
        
        血小板黏著力下降
        
        出血
      - 免疫能力受抑制
        
        感染機率↑
      - 紅血球生成素下降
        
        貧血
    - - 性慾減低
    - - 體液容積上升
        
        腎素上升
        
        充血性心衰竭
    - - 電解質
        
        總論
        
        高血磷
        
        低血鈣
        
        活性維生素D下降
        
        重炭酸鹽下降
        
        代謝性酸中毒
        
        血鈉
        
        低
        
        早期
        
        高
        
        晚期
        
        高血壓
        
        氫離子上升
        
        代謝性酸中毒
        
        高血鉀
        
        肌肉無力
        
        心跳停止
      - 酸鹼值
      - 體液
  - - - 血糖
        
        胰島素
      - 血壓
        
        血管張力素轉化酶抑制劑
    - - 低血鈣
        
        降低血磷
        
        先
        
        鈣劑補充
        
        後
      - 貧血
        
        注射紅血球生成素
        
        輸血
        
        口服鐵劑
      - 代謝性酸中毒
        
        碳酸氫鈉(NHCO3)
    - - 限水
        
        每日尿量+500-700c.c.
      - 低蛋白
        
        宜攝取動物性蛋白
        
        牛奶、雞蛋、雞肉、魚肉
        
        避免植物性蛋白
        
        豆類食品
      - 高熱量
        
        補充必需胺基酸
      - 低鉀
        
        絲瓜、木耳、海帶、蒲瓜、小黃瓜、茭白荀、玉米筍、豆芽菜和冬瓜
      - 維生素
        
        鼓勵日曬
        
        Vit D
        
        補充維生素B、C
    - - 高血磷
        
        磷結合劑+進餐
      - 保持皮膚完整性
        
        用藥
        
        抗組織胺
        
        輕拍
        
        指甲修剪平整
        
        溫水沐浴
        
        乳液、藥膏
      - 高血鉀
        
        50%高張性葡萄糖輸液+胰島素
- - - - 中樞神經系統(CNS):意識障礙
      - 消化道(GI):持續性噁心、嘔吐(代謝性酸中毒)
      - 體液過量、急性肺水腫、Oliguria、anuria
      - 心血管(CV):心包膜炎、出血傾向
    - - 毒物
      - 藥物
    - - Cr.(NR:0.7~1.5):＞10mg/dL
      - 鉀離子(NR:3.5~5.5):＞6.5mEq/L
      - BUN(NR:7~20):＞100mg/dL
      - CCr.(NR:100):＜4c.c./min
  - - - 血管通路
        
        短期
        
        雙腔靜脈導管(Double Lumen；D/L)(股靜脈、鎖骨下靜脈):7~10天，須定時以肝素+n/s沖洗，以免導管栓塞
        
        雙迴路導管(Perm cath)(鎖骨下-內頸靜脈):6~12個月
        
        希克曼導管(Hickman catheter)(鎖骨下靜脈):雙管腔，近端至於右心房內，遠端在經過皮下隧道一段距離後由前胸拉出，以不超過6~12個月為原則(大多為10個月)
        
        長期使用
        
        動靜脈瘻管(AV- shunt):非慣用側，上肢遠端血管；橈動脈、頭靜脈；觸診震顫感
        
        自體動靜脈廔管:術後6~8週後可使用
        
        人工動靜脈廔管:術後約14天後待其吻合及水腫消退後方可使用
        
        注意事項
        
        過程中為維持血液不凝固，會加入Heparin，透析結束前30分鐘會將肝素幫浦關閉，視需要給予protamine sulfate(用於中和Heparin)
        
        透析液
        
        A液(酸):電解質+葡萄糖B液(鹼)重碳酸鹽
        
        濃度比血液偏低:鉀、鎂
        
        濃度比血液偏高:鈣、重碳酸鹽、葡萄糖
        
        濃度與血液一樣:鈉、氯
        
        透析液中完全不含:BUN、Creatinine、尿素、磷
        
        血液透析機、透析器
    - - 肌肉痙攣
        
        脫水過多
        
        電解質不平衡
      - 貧血、高血脂症、低血糖、低血鈣、出血
      - 透析不平衡症候群
        
        噁心嘔吐、抽蓄、頭痛
      - 感染源
        
        Hepatitis B、HIV
        
        金黃色葡萄球菌--菌血症
      - 流速過快:最常見、低血壓
    - - 肢體抬高、術後24小時無滲血、無感染時，握球、手部運動(+)以增加廔管處血流量
      - pre- BW 、體重變化、給藥延後、(兩次透析間體重增加不應超過1.5公斤)
      - 保持暢通:正常廔管處有沙沙流動感、該肢體禁治療
      - 透析中:一次4~6小時，每30~60分鐘監測V/S，如發生低血壓，輸100~300c.c. N/S、頭放低，側向一邊
      - post-輕壓10~30分鐘、監測BW、V/S，返家後服藥、補鐵、EPO(hypo紅血球生成素)
      - 飲食
        
        每公斤理想 30~35 大卡
        
        55~60%可來自醣類，以複合醣的澱粉類食物(米飯、麵條)為主要熱量來源。
        
        20~25%來自脂肪，以不飽合性脂肪酸，如植物性油脂，如黃豆油、橄欖油等為主，盡量以油煎或炒的方式來增加脂肪熱量的攝取。
        
        10~15%來自蛋白質，以高生物價值的蛋豆魚肉類蛋白質為主。
        
        低鉀、低鈉、低磷、高鈣、限水、避免高鋁
        
        高磷:避免蛋黃、鹹鴨蛋黃、海帶、蛤、紫菜、內臟、牛豬羊肉、豌豆、豆莢、杏仁核桃腰果、可可、發粉、筍乾、奶製品。
        
        高鈣:小魚乾、蝦米、吻仔魚、筧菜、蕃薯葉、黃豆乾、豆腐、雞肉、金針菇、海菜、香菇。
        
        高鉀:盡量避免高湯、瓜類、香蕉、柑橘類、濃縮果菜汁、薄鹽醬油。禁止食用楊桃。
        
        高鋁:茶葉、乳酪、泡菜、發糕，另外應避免使用鋁製容器煮食。
  - - - 持續活動性腹膜透析(CAPD)換液3~5次/天(每次換液20~30分鐘)
        
        優點
        
        飲食限制少
        
        :check:鈉、鉀、蛋白質
        
        :green_cross:高磷高醣
        
        較經濟、方便、不須機器、生活方式少受限
        
        缺點
        
        腹膜炎、蛋白質流失
      - 自動腹膜透析(APD)
        
        間歇性(NIPD)
        (晚上由機器進行多次換液治療，白天腹內不留置透析液)
        
        連續循環式腹膜透析(CCPD) 3~4次/晚
        (新鮮透析液白天留置於腹腔中)
    - - 疼痛:輸注太快或灌入空氣、酸鹼度/溫度不適合、背部疼痛
      - 最常見:腹膜炎
        導管外傷:出血
        導管位置錯誤:穿孔
        網膜/血塊:導管阻塞
      - 腹壓上升:e.x.腹部疝氣；水分排出太快:休克；血糖過高(HHNK)
      - 低蛋白血症(因蛋白質流失)
    - - 1.5%葡萄糖2.5%葡萄糖4.25%葡萄糖7%葡萄糖(常於夜間透析使用)
    - - 透析時
        
        加溫透析液
        
        近體溫(37.5℃)
        
        一次最多交換20公升
        
        輸入/出透析液
        
        姿勢、腹壓影響量
        
        正常顏色為清澈無色
        
        Output>Intake(因將體內廢物透析出)
      - 平時
        
        無菌換液
        
        少量多餐:足夠蛋白質、低醣、低磷、低鉀，如採CAPD，較不需控制鉀之攝取量