Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่6 การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติ ของรกน้ำคร่ำ…

- - - - การตั้งครรภ์ที่มีน้ำคร่ำมากผิดปกติ โดยมีปริมาณน้ำคร่ำมากกว่ากว่า2,000 มล.
    - - ความผิดปกติของปริมาณน้ำคร่ำจะสัมพันธ์กับ
        ความสมดุลของปริมาณของเหลวที่เข้าและออกจากถุงน้ำคร่ำ
    - - ด้านมารดา ได้แก่ มารดาเป็นโรคเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ การตั้งครรภ์แฝด
      - ด้านทารก ซึ่งมีความสัมพันธ์กับการกลืนของทารก ความผิดปกติของระบบประสาท การ
        อุดกั้นของระบบทางเดินอาหาร ความพิการของทารกในครรภ์ เช่น GI tract obstruct
      - ไม่ทราบสาเหตุ เป็นกลุ่มที่พบได้บ่อยที่สุดถึงร้อยละ 60 ซึ่งวินิจฉัยไม่พบความผิดปกติของ
        มารดาและทารกในครรภ์ จะพบความรุนแรงของภาวะครรภ์แฝดน้ำได้เล็กน้อยถึงปานกลาง
    - - ภาวะน้ำคร่ำมากอย่างเฉียบพลัน (Acute hydramnios) พบได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 20-24 สัปดาห์
      - ภาวะน้ำคร่ำมากเรื้อรัง (chronic hydramnios)
        ส่วนใหญ่จะพบเมื่ออายุครรภ์ 30 สัปดาห์ขึ้นไป
    - - ผลต่อมารดา
        
        ระยะตั้งครรภ์ เกิดความไม่สุขสบายจากการกดทับของมดลูกที่มีขนาดใหญ่ เช่น อึดอัดหายใจลำบาก ท้องอืด เนื่องจากมีการขยายตัวของมดลูกมากเกินไป
        
        อาจเกิดการคลอดก่อนกำหนด
        
        ช็อคจากความดันในช่องท้องลดลงอย่างรวดเร็ว
        
        ตกเลือดหลังคลอด
        
        ติดเชื้อหลังคลอด
      - ผลต่อทารก
        
        เสี่ยงต่อการเกิดภาวะพิการ และการคลอดก่อนกำหนด
        
        เกิดภาวะ fetal distress จากการเกิดสายสะดือย้อย (prolapsed umbilical cord)
        
        ทารกอยู่ท่าผิดปกติและไม่คงที่ เนื่องจากมีปริมาณน้ำคร่ำมาก ทารกจึงหมุนเปลี่ยนท่าไปมา
    - - แน่นอึดอัด หายใจลำบาก เจ็บชายโครง
      - มีอาการบวมบริเวณเท้า ขา และปากช่องคลอด
      - น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น
    - - การตรวจร่างกาย
        
        2.1 หน้าท้องขยายใหญ่
        2.2 คลำหาส่วนต่างๆของทารกได้ลำบาก
        2.3 ฟังเสียง FHS ไม่ได้ยินหรือได้ยินไม่ชัดเจน
        2.4 น้ำหนักตัวมารดาเพิ่มมากขึ้นอย่างรวดเร็วมากกว่า 1 กิโลกรม/สัปดาห์
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        amniotic fluid index (AFI)
      - การซักประวัติอาการ และอาการแสดงการเกิดภาวะครรภ์แฝดน้ำ
    - - ให้ยาขับปัสสาวะหากพบมีภาวะบวม
      - การเจาะถุงน้ำในระยะคลอด
      - รับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง
      - การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องในรายที่มีส่วนนำและท่าของทารกที่ผิดปกต
      - ในระยะหลังคลอดหากมารดามีอาการตกเลือด ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
      - การรักษาด้วยยา prostaglandin synthetase inhibitors
      - การเจาะดูดน้ำคร่ำออก (amnioreduction)
    - - ระยะตั้งครรภ์
        
        ประเมินการเกิดภาวะตั้งครรภ์แฝดน้ำจากการซักประวัติอาการและอาการแสดง การตรวจร่างกาย
        
        ดูแลเพื่อบรรเทาอาการอึดอัดแน่นท้อง จากการขยายตัวของมดลูก
      - ระยะคลอด
        
        ให้นอนพักบนเตียง เพื่อป้องกันภาวะน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
        
        ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
        
        ฟัง FHS ในระยะ latent ทุก 30 นาที และระยะ active ทุก 15 นาที
        
        ให้ได้รับสารน้ำและอาหารตามแผนการรักษา
        
        ขณะแพทย์เจาะถุงน้ำ ต้องระมัดระวังให้น้ำคร่ำไหลออกมาอย่างช้าๆ แล้วควรจัดให้มารดานอนพักบนเตียงเพื่อป้องกันภาวะสายสะดือย้อย
      - ระยะหลังคลอด
        
        ให้การพยาบาลเหมือนกับสตรีตั้งครรภ์แฝด โดยเฉพาะดูแลการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อป้องกัน
        การตกเลือดหลังคลอด
  - - - การตั้งครรภ์ที่มีน้ำคร่ำน้อยกว่า 300 มิลลิลิตร
    - - ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด ทำให้เกิดภาวะนี้ได้ 26-35 %
    - - ผลต่อมารดา
        
        มีโอกาสผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้องมากกว่าการตั้งครรภ์ปกติ
        เนื่องจากทารกในครรภ์เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ fetal distress
      - ผลต่อทารก
        
        ภาวะปอดแฟบ (pulmonary hypoplasia) พบได้บ่อยที่สุด
    - - การวัดโพรงน้ำคร่ำที่ลึกที่สุดในแนวดิ่ง หากพบว่า MVP มีค่าน้อยกว่า 1 หรือ 2 เซนติเมตร ให้ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย
      - การวัดดัชนีน้ำคร่ำ amniotic fluid index (AFI) มีค่าน้อยกว่า 5 เซนติเมตร
    - - ให้พิจารณาตามอายุครรภ์
    - - ดูแลให้ได้รับการใส่สารน้ำเข้าไปในถุงน้ำคร้ำ (amnioinfusion) ตามแผนการรักษาของแพทย์
      - รับฟังปัญหา แสดงความเห็นอกเห็นใจ และกระตุ้นให้ระบายความรู้สึก
      - อธิบายถึงสาเหตุการเกิดภาวะดังกล่าว และแนวทางการรักษา
- - - - มารดามีรูปร่างเล็ก
      - ภาวะขาดสารอาหาร น้ำหนักของมารดาไม่เพิ่มขึ้นขณะตั้งครรภ์
      - ภาวะโลหิตจางรุนแรง เช่น โรคธาลัสซีเมีย
      - มารดามีภาวะติดเชื้อ
      - โรคของมารดา เช่น โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคไตเรื้อรัง
      - ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมและพฤติกรรมสุขภาพของมารดา เช่น การใช้สารเสพติด
      - การตั้งครรภ์แฝด มักทำให้มวลของรกต่อทารกแต่ละคนลดลง
    - - การติดเชื้อในระยะตั้งครรภ์
      - ความผิดปกติของโครโมโซม เช่น trisomy 21, trisomy 13, trisomy 18
      - ความพิการแต่กำเนิด
  - - - ทารกในกลุ่มนี้จะมีการเจริญเติบโตช้าทุกระบบของร่างกาย ทั้งส่วนที่กว้างของศีรษะ (BPD) เส้นรอบศีรษะ (HC) เส้นรอบท้อง (HC) ความยาวกระดูกต้นขา(FL)
    - - ทารกที่มีการเจริญเติบโตช้า แบบไม่ได้สัดส่วน "หัวจะโต ท้องจะเล็ก"
  - - - ควรติดตาม ประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด
    - - ให้การดูแลทารกเพื่อเฝ้าระวัง และป้องกันการเกิดภาวะ hypoglycemia, hypothermia, polycythemia
    - - แนะนำมารดาเกี่ยวกับการรับประทานอาหารและการพักผ่อน
- - - - เป็นแฝดที่เกิดจากการปฏิสนธิจากไข่ 1 ใบ และตัวอสุจิ 1 ตัว ทารกแฝดชนิดนี้จะมีรูปร่าง หน้าตา เพศ และลักษณะทางพันธุกรรมเหมือนกัน
    - - เป็นการตั้งครรภ์แฝดที่เกิดจากไข่ 2 ใบผสมกับอสุจิ 2 ตัว amnion 2 อัน และ chorion 2 อัน มีรก 2 อัน
  - - - ระยะคลอด
        
        กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวผิดปกติเนื่องจากมีการยืดขยายมากเกินไป . รกลอกตัวก่อนกำหนด
      - ระยะหลังคลอด
        
        . ตกเลือดหลังคลอด, การติดเชื้อหลังคลอด ,การเลี้ยงลูกด้วยนมมารดาอาจเกิดความยาดลำบาก
      - ระยะตั้งครรภ์
        
        มีอาการคลื่นไส้อาเจียนมาก มีภาวะโลหิตจางเนื่องจากครรภ์แฝด การตกเลือดก่อนคลอด
    - - การแท้ง ทารกตายในครรภ์ ภาวะคลอดก่อนกำหนด เป็นต้น
  - - - การพิจารณาวิธีการคลอด
    - - เฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอด ป้องกันการติดเชื้อโดยดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาและประเมินการติดเชื้อ
    - - ดูแลให้ได้รับอาหารอย่างเพียงพอ
        เฝ้าระวังการเกิดภาวะโลหิตจางอาจให้โฟลิคเสริม
- - - - ปัจจัยดังกล่าวเช่น เชื้อโรค สารเคมี ยา การขาดเลือดมาเลี้ยงหรืออุบัติเหตุ
    - - ความผิดปกติของรูปร่างของมดลูก การตั้งครรภ์แฝด ภาวะ
        น้ำคร่ำน้อย เช่น ภาวะเท้าปุก
    - - ความผิดปกติที่เกิดจากยีนและโครโมโซม ได้แก่ ปากแหว่ง เพดานโหว่
    - - ความผิดปกติทางรูปร่างของอวัยวะหรือส่วนของอวัยวะอันเป็นผลมาจากความผิดปกติของการจัดระเบียบของเซลล์ที่จะเจริญไปเป็นเนื้อเยื่อ
  - - - ทารกที่มีเพดานโหว่มักจะสำลักน้ำนมขึ้นจมูกและเข้าช่องหูชั้นกลางหรือสำลักนมเข้าปอดได้
      - การได้ยินผิดปกติ
      - ทารกที่มีปากแหว่งเพียงอย่างเดียว จะไม่สามารถอมหัวนมหรือจุกีลมรั่วเข้าไปขณะดูดนม ทารกต้องออกแรงมากในการดูดนม จะพบอาการท้องอืดหลังจากดูดนมนมได้สนิท
    - - การวินิจฉัยโรคปากแหว่ง พบตั้งแต่ทารกแรกเกิด การตรวจร่างกายในครรภ์ด้วย อัลตร้าซาวน์ สามารถตรวจพบได้เมื่ออายุครรภ์ประมาณ 13-14 สัปดาห์ สามารถยืนยันผลได้ 100%
    - - การตรวจร่างกายพบทารกมีความพิการริมฝีปากบนแหว่งตั้งแต่แรกเกิด ส่วนทารกที่มีเพดานโหว่จะตรวจโดยสอดนิ้วตรวจเพดานภายในปาก หรือตรวจในขณะทารกร้องไห้ อ้าปาก จะพบเพดานโหว่ได้
    - - ดูแลการให้นมแม่
      - กรณีที่ทารกไม่สามารถดูดนมแม่ได้แนะนำมารดา ให้ใช้ขวดนมพิเศษที่เป็นพลาสติกอ่อน
      - ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลทารกแรกเกิดที่พบปัญหาปากแหว่ง เพดานโหว
      - ภายหลังการให้ทารกดูดนมหรือให้นมต้องไล่ลมเป็นระยะ ๆ ทุก 15-30 นาที และจัดท่านอนหัวสูงและนอนตะแคงขวาให้ใบหน้าตะแคงเพื่อป้องกันอาการท้องอืด อาเจียน และสำลัก
      - ดูแลด้านจิตใจสำหรับบิดา มารดา
  - - - เกิดจากการมีโครโมโซมเกินไป 1 แท่ง คือโครโมโซมคู่ที่ 21 มี 3 แท่งแทนที่จะมี 2 แท่งตามปกติ ความผิดปกตินี้เรียกว่า trisomy 21
    - - ศีรษะและตา มีศีรษะแบนกว้าง และท้ายทอยแบน ตายาวรี เฉียงออกด้านนอกและชี้ขึ้นบน จมูกและหู มีจมูกไม่มีสัน ใบหูเล็กอยู่ต่ำกว่าปกติ
      - . ปัญญาอ่อน จะมีพัฒนาการช้าหว่าเด็กธรรมกา มี IQ เฉลี่ย 25-50
    - - การตรวจโครโมโซมโดยวิธี chorionic villusเมื่ออายุครรภ์ 9-12 สัปดาห์ หรือการทำamniocentesis เมื่ออายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์
      - การซักประวัติครอบครัว หรือ มารดาที่มีอายุมากกว่า 35 ปี
    - - การรักษาในปัจจุบันเป็นการรักษาแบบประคับประคองตามอาการ มุ่งเน้นให้เด็กสามารถช่วยเหลือตัวเองได้
  - - - การซักประวัติ
        
        1.1 ประวัติการติดเชื้อโรคบางชนิด
        
        1.2 ประวัติการได้รับยาขณะตั้งครรภ์ได้แก่ Aminophyrine หรือ Amethopterin
        
        1.3 ตรวจพบปริมาณน้ำคร่ำมากผิดปกติ
      - การตรวจร่างกาย
        
        ตรวจหน้าท้องและการตรวจพิเศษ เช่น skull X – ray, Ultrasound
      - การรักษา
        
        ขณะตั้งครรภ์ครรภ์
        
        รายไม่รุนแรงและไม่ความผิดปกติอื่น ๆ ร่วมด้วยมักแนะนำให้ติดตามการเปลี่ยนแปลง
        
        อาจพิจารณายุติการตั้งครรภ์กรณีเป็นรุนแรงมาก
        
        การดูแลทารก
        
        ให้การพยาบาลทารกแรกเกิดโดยทั่วไป ได้แก่ ท่านอน การหายใจ การให้ความอบอุ่น
        
        ให้การพยาบาลตามอาการ วัดขนาดของรอบศีรษะทารกทุกวัน
        
        สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงต่าง ๆ
        
        อธิบายให้บิดามารดาเข้าใจสภาพของทารก
        
        บันทึกอาการและการพยาบาล
  - - - การรักษามุ่งเน้นให้เด็กสามารถมีชีวิต
        อยู่ได้นานมากขึ้น และป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายต่อชีวิตเด็กได้
    - - ให้การพยาบาลตามอาการและอาการแสดง
      - สังเกตการณ์เปลี่ยนแปลงต่าง ๆ และอาการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทของทารก เกี่ยวกับระบบ Motor และ Mental retardation
      - ให้การพยาบาลทารกแรกเกิดโดยทั่วไป
      - อธิบายให้บิดามารดาเข้าใจเกี่ยวกับสภาพของทารก
      - บันทึกอาการแลอาการแสดง
  - - - Genetic factors:
        
        เมื่อครอบครัวที่เคยมีบุตรเป็น NTD แล้ว ครรภ์ต่อไปจะมีความเสี่ยงที่จะเกิด NTD ซ้ำ
      - Environmental factors
        
        geography, ethnicity, nutrition, maternal illness, maternal age and parity, previous abortions, multiple gestations, obesity, parental socioeconomic status parental occupational exposure แต่ปัจจัยมีความสัมพันธ์ที่ค่อนข้างมีผลการศึกษาเยอะ
  - - - 2.การซักประวัติ ได้รับยาบางชนิดขณะตั้งครรภ์ ได้แก่ Valproic acid
      - อาการและอาการแสดง ที่พบว่าทารกมีก้อนสีแดงนุ่มตรงบริเวณช่องต่อระหว่างกระดูกของกระดูกสันหลังหรือบริเวณสะโพกและบริเวณบั้นเอว
      - อาการแสดงโดยตรง พบมีกระดูกสันหลังแยก
    - - ให้การพยาบาลทารกแรกเกิดโดยทั่ว ๆ ไป โดยเฉพาะท่านอนให้นอนในท่าตะแคง หรือนอนคว่ำ
      - ให้การพยาบาลตามอาการ และการพยาบาลก่อนผ่าตัดในรายที่เป็นน้อย ซึ่งอาจช่วยได้
      - 3.สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงต่าง ๆ
      - 4.อธิบายให้มารดาเข้าใจเกี่ยวกับสภาพทารก
      - บันทึกอาการและการพยาบาล
      - 6.การให้folic acid ในสตรีตั้งครรภ์จะช่วยลดอัตราการเกิดโรคกระดูกสันหลังโหว่ได้
- - - - มีภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์โรคทางอายุรศาสตร์ เช่น โรคความดันโลหิตสูง
      - มารดาอายุมากกว่า 35 ปี
      - ภาวะทางสูติกรรม เช่น คลอดก่อนกำหนด
    - - มีภาวะพิการแต่กำเนิด เช่น ความผิดปกติของโครโมโซม
      - ทารกมีภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (IUGR)
      - มีการกดทับสายสะดือจากสายสะดือย้อย (prolapsed cord)
  - - - 2.1 น้ำหนักตัวของมารดาคงที่หรือลดลง เต้านมมีขนาดเล็กลง
      - 2.2 คลำยอดมดลูกพบว่าไม่สัมพันธ์กับอายุครรภ์
      - 2.3 ฟังเสียงหัวใจทารกไม่ได้
      - 2.4 พบสิ่งคัดหลั่งสีน้ำตาลไหลออกทางช่องคลอด
  - - - อาจเรียกว่าภาวะ “fetal death syndrome”
    - - ทำให้เกิดความรู้สึกสูญเสีย ตกใจ ซึมเศร้า โทษตัวเอง
  - - - เหน็บยา prostaglandin ได้แก่ PGE2 และ misoprostol
        ทางช่องคลอด หรือให้ oxytocin ทางหลอดเลือดดำ
    - - ให้ oxytocin ปริมาณความเข้มข้นสูง ทางหลอดเลือดดำ
    - - ทำการ dilatation and
        curettage หรือ suction curettage