Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติของรกน้ําคร่ำ และความผิดปกติของทารก…
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติของรกน้ําคร่ำ
และความผิดปกติของทารกในครรภ์
ภาวะน้ําคร่ำผิดปกติ
น้ําคร่ํามากกว่าปกติ(polyhydramnios)
การจําแนกชนิดแบ่งเป็น 2 ชนิด
ภาวะน้ําคร่ํามากอย่างเฉียบพลัน (Acute hydramnios) พบได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 20-24 สัปดาห์ จะมีมีปริมาณน้ําคร่ําเพิ่มขึ้นมากอย่างรวดเร็วภายใน 2-3 วัน
2.ภาวะน้ําคร่ํามากเรื้อรัง (chronic hydramnios) พบว่าปริมาณน้ําคร่ําจะค่อยๆเพิ่มขึ้น ส่วนใหญ่จะพบเมื่ออายุครรภ์ 30 สัปดาห์ขึ้นไป
ผลต่อการตั้งครรภ์
ผลต่อมารดา
อาจเกิดการคลอดก่อนกําหนด
ช็อคจากความดันในช่องท้องลดลงอย่างรวดเร็ว
ระยะตั้งครรภ์ เกิดความไม่สุขสบายจากการกดทับของมดลูกที่มีขนาดใหญ่ เช่น อึดอัด
ตกเลือดหลังคลอด
ติดเชื้อหลังคลอด
ผลต่อทารก
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะพิการ และการคลอดก่อนกําหนด
เกิดภาวะ fetal distress จากการเกิดสายสะดือย้อย
ทารกอยู่ท่าผิดปกติและไม่คงที่ เนื่องจากมีปริมาณน้ําคร่ํามาก ทารกจึงหมุนเปลี่ยนท่าไปมาได้ง่าย
สาเหตุ
ด้านทารก ซึ่งมีความสัมพันธ์กับการกลืนของทารก ความผิดปกติของระบบประสาท การอุดกั้นของระบบทางเดินอาหาร ความพิการของทารกในครรภ์ เช่น ภาวะอุดตันของระบบทางเดินอาหาร (GI tract obstruct)ทารกหัวบาตร (anencephalous)
ไม่ทราบสาเหตุ ซึ่งวินิจฉัยไม่พบความผิดปกติของมารดาและทารกในครรภ์ จะพบความรุนแรงของภาวะครรภ์แฝดน้ําได้เล็กน้อยถึงปานกลาง
ด้านมารดา ได้แก่ มารดาเป็นโรคเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ การตั้งครรภ์แฝด
อาการและอาการแสดง
มีอาการบวมบริเวณเท้า ขา และปากช่องคลอด
น้ําหนักตัวเพิ่มขึ้น
แน่นอึดอัด หายใจลําบาก เจ็บชายโครง
ความหมาย
มีปริมาณน้ําคร่ํามากกว่ากว่า 2,000 มล.หรือวัดค่า Amniotic fluid Index: AFI ได้ 24 -25 ซม.ขึ้นไป
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย
คลําหาส่วนต่างๆของทารกได้ลําบาก เมื่อเคาะบริเวณท้องพบมีคลื่นน้ํากระทบมือ
ฟังเสียง FHS ไม่ได้ยินหรือได้ยินไม่ชัดเจน
หน้าท้องขยายใหญ่ มดลูกมีรูปร่างกลมมากกว่ารูปร่างไข่ ขนาดมดลูกโตกว่าอายุครรภ์มากผิดปกติวัดเส้นรอบท้องได้มากกว่า 100 เซนติเมตร
น้ําหนักตัวมารดาเพิ่มมากขึ้นอย่างรวดเร็วมากกว่า 1 กิโลกรม/สัปดาห์
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การวัด AFI
ชนิดรุนแรงปานกลางคือ วัด AFIได้>32 เซ็นติเมตร
ชนิดรุนแรงมาก คือ วัด AFIได้ > 44 เซ็นติเมตรขึ้นไป
ชนิดรุนแรงน้อย คือ วัด AFIได้ > 24 เซ็นติเมตร
การซักประวัติอาการ และอาการแสดงการเกิดภาวะครรภ์แฝดน้ํา
การดูแลรักษา
การรักษาด้วยยา prostaglandin synthetase inhibitors โดยใช้ในรายที่อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์
รับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง
การเจาะดูดน้ําคร่ําออก นตรายจากการเจาะดูดน้ําคร่ํา ได้แก่ ถุงน้ําคร่ําแตกก่อนกําหนด และรกลอกตัวก่อนกําหนด
ให้ยาขับปัสสาวะหากพบมีภาวะบวม
ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก ในรายที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด
ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก ในรายที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด
การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องในรายที่มีส่วนนําและท่าของทารกที่ผิดปกติ
ในระยะหลังคลอดหากมารดามีอาการตกเลือด ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
การพยาบาล
ระยะตั้งคลอด
ฟัง FHSในระยะ latent ทุก 30 นาที และระยะ active ทุก 15 นาที
ให้ได้รับสารน้ําและอาหารตามแผนการรักษา
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
ขณะแพทย์เจาะถุงน้ํา ต้องระมัดระวังให้น้ําคร่ําไหลออกมาอย่างช้าๆ
ให้นอนพักบนเตียง เพื่อป้องกันภาวะน้ําคร่ําแตกก่อนกําหนด
ระยะหลังคลอด
ให้การพยาบาลเหมือนกับสตรีตั้งครรภ์แฝด โดยเฉพาะดูแลการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
ระยะตั้งครรภ์
ดูแลเพื่อบรรเทาอาการอึดอัดแน่นท้อง จากการขยายตัวของมดลูก
แนะนําให้มารดารับประทานอาหารที่ย่อยง่าย ครั้งละน้อยๆ แต่บ่อยครั้ง
แนะนําให้มารดาสวมใส่เสื้อผ้าที่หลวมสบาย
สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะ congestive heart failure
ดูแลให้ได้รับการเจาะดูดน้ําคร่ําออก โดยการประเมินสัญญาณชีพ, FHS, การหดรัดตัวของมดลูก ก่อนและหลังการรักษา
จัดท่ามารดานอนตะแคง ยกศีรษะสูงเล็กน้อยประมาณ 30 องศา
เฝ้าระวังและตรวจติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์
ประเมินการเกิดภาวะตั้งครรภ์แฝดน้ําจากการซักประวัติอาการและอาการแสดง การตรวจร่างกาย
น้ําคร่ำน้อยกว่าปกติ (oligohydramnios)
การพยาบาล
ดูแลให้ได้รับการใส่สารน้ําเข้าไปในถุงน้ําคร่ำ (amnioinfusion) ตามแผนการรักษาของแพทย์
รับฟังปัญหา แสดงความเห็นอกเห็นใจ และกระตุ้นให้ระบายความรู้สึก
อธิบายถึงสาเหตุการเกิดภาวะดังกล่าว และแนวทางการรักษา
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
ผลต่อมารดา
มีโอกาสผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้องมากกว่าการตั้งครรภ์ปกติ เนื่องจากทารกในครรภ์เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ fetal distress
ผลต่อทารก
ภาวะปอดแฟบ เนื่องจากมีการกดต่อผนังทรวงอก โดยมดลูกที่มีน้ําคร่ําน้อยจะขัดขวางการขยายตัวของปอด และผนังทรวงอก
mniotic band syndrome คือการเกิดเยื่อพังผืดรัดและดึงรั้งมือและแขนหลายบริเวณ เนื่องจากการมีน้ําคร่ําน้อยในโพรงมดลูก ทำให้แขนขาขาด
มีโอกาสคลอดก่อนกําหนด ทารกมักมีความพิการรุนแรง
ทารกอยู่ในภาวะคับขัน
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
สาเหตุ
ความผิดปกติของโครโมโซม เช่น trisomy 18, turner syndrome
รกเสื่อมสภาพ
ทารกในครรภ์มีภาวะผิดปกติ โดยเฉพาะระบบของไตและระบบทางเดินปัสสาวะ
การตั้งครรภ์เกินกําหนด
ถุงน้ําคร่ำแตกก่อนกําหนด
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (IUGR)
การรักษาพิจารณาตามอายุครรภ์
ไตรมาสที่สอง
การเติมน้ําคร่ำ (amnioinfusion) ด้วย normal saline/ ringers lactate 5% glucoseเพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน :
การดื่มน้ํามากๆ ทําให้ปริมาณน้ําคร่ําเพิ่มขึ้นเล็กน้อย และได้ผลชั่วคราวเท่านั้น
การประเมินภาวะความผิดปกติแต่กําเนิด และการรักษาภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (IUGR)
ไตรมาสที่สาม ควรเฝ้าตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิดโดยการทํา non-stress test (NST) ตรวจวัดดัชนีน้ําคร่ำ ตรวจ biophysical profile 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์จนกระทั้งคลอด
ไตรมาสแรก มีโอกาสแท้งสูง เฝ้าระวังภาวะแท้งและติดตามด้วยเครื่องอัลตราซาวน์
ความหมาย
การตั้งครรภ์ที่มีน้ําคร่ำน้อยกว่า300 มิลลิลิตร ร่วมกับความผิดปกติของทารก ความผิดปกติของโครโมโซม ภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์ และครรภ์เกินกําหนด
การวินิจฉัย
การวัดดัชนีน้ําคร่ำ amniotic fluid index (AFI) มีค่าน้อยกว่า 5 เซนติเมตร
อายุครรภ์น้อยกว่า 10 สัปดาห์ ขนาดของถุงน้ําคร่ํากับขนาดของทารก โดยวัดจาก crown-rump length)ต่างกันน้อยกว่า 5 หรือ สัดส่วนระหว่าง mean gestational sacต่อ crown-rump length ผิดไปจากค่าสัดส่วนตามเกณฑ์ในแต่ละอายุครรภ์ ให้ถือว่ามีภาวะน้ําคร่ําน้อย
การวัดโพรงน้ําคร่ำที่ลึกที่สุดในแนวดิ่ง หากพบว่า MVPมีค่าน้อยกว่า 1 หรือ 2 เซนติเมตร ให้ถือว่ามีภาวะน้ําคร่ําน้อย
ภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์(Intra Uterine Growth Restriction [IUGR])
การจําแนกประเภทของ IUGR
ทารกโตช้าในครรภ์แบบได้สัดส่วน ทารกในกลุ่มนี้จะมีการเจริญเติบโตช้าทุกระบบของร่างกาย โดยอาจพบความผิดปกติตั้งแต่ระยะเริ่มแรกของการตั้งครรภ์
สัมพันธ์กับความผิดปกติของโครโมโซมหรือการติดเชื้อในระยะแรกของการตั้งครรภ์
การได้รับยาหรือสารเสพติด
1 สตรีตั้งครรภ์มีภาวะทุพโภชนาการ หรือน้ำหนักน้อยกว่า 45
ทารกพิการแต่กําเนิดโดยเฉพาะความพิการเกี่ยวกับหัวใจและหลอดเลือด
ทารกโตช้าในครรภ์แบบไม่ได้สัดส่วน ซึ่งทารกจะเจริญเติบโตช้าในไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ ซึ่งมีผลต่อขนาดของเซลล์มากกว่าจํานวนเซลล์
สตีรตั้งครรภ์เป็นโรคเกี่ยวกับเม็ดเลือดแดงในการจับออกซิเจน เช่น โลหิตจาง
สตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติโรคไต ที่มีการสูญเสียโปรตีนออกทางปัสสาวะ
สตรีตั้งครรภ์มีประวัติเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด
ภาวะครรภ์แฝด พบว่าอัตราการเกิดทารก IUGR ในครรภ์แฝดสูงเป็น 5 เท่าเมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์เดี่ยวปกติ
ความผิดปกติของรกและสายสะดือ ทําให้อาหารและออกซิเจนมาเลี้ยงทารกลดลง
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย
การตรวจครรภ์ พบว่าขนาดของมดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์ 3 เซนติเมตรขึ้นไป
การชั่งน้ําหนักของสตรีตั้งครรภ์ พบว่า น้ําหนักเพิ่มขึ้นน้อยหรือไม่มีการเพิ่มขึ้นของน้ําหนัก
การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง
วัดขนาดของศีรษะทารก BPD)
วัดเส้นรอบศีรษะ HC)
วัดเส้นรอบท้อง ( AC)
วัดความยาวของกระดูกต้นขา(FL)
ปริมาณน้ําคร่ํา (amniotic fluid volume)
เกรดของรก (placenta grading)
การซักประวัติ เพื่อค้นหาสาเหตุและปัจจัยส่งเสริมของการเกิดภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
สาเหตุ
ด้านมารดา
ภาวะโลหิตจางรุนแรง เช่น โรคธาลัสซีเมีย
มารดามีภาวะติดเชื้อ
ภาวะขาดสารอาหาร น้ําหนักของมารดาไม่เพิ่มขึ้นขณะตั้งครรภ์
โรคของมารดา เช่น โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวานโรคไตเรื้อรัง
มารดามีรูปร่างเล็ก
ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมและพฤติกรรมสุขภาพของมารดา เช่น การใช้สารเสพติด
การตั้งครรภ์แฝด มักทําให้มวลของรกต่อทารกแต่ละคนลดลงทําให้สารอาหารที่ไปยังทารกแต่ละคนลดลง
ด้านทารก
ความพิการแต่กําเนิดความผิดปกติของโครงสร้าง และอวัยวะของร่างกาย วัณโรค, การติดเชื้อมาเลเลีย
ความผิดปกติของโครโมโซม เช่น trisomy 21, trisomy 13, trisomy 18
ความพิการแต่กําเนิดความผิดปกติของโครงสร้าง และอวัยวะของร่างกาย
การรักษา
ตรวจเฝ้าระวังสุขภาพของทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด โดยการตรวจ U/S ทุก 2-3 สัปดาห์ เพื่อติดตามการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ และการประเมินสุขภาพของทารกโดยวิธี NST สัปดาห์ละ 2 ครั้ง
กําหนดเวลาการคลอดที่เหมาะสม
ค้นหาและลดปัจจัยเสี่ยงในการเกิดอันตราย และภาวะแทรกซ้อนกับทารกในครรภ์
ทารกที่มีขนาดเล็กกว่าอายุครรภ์
ทารกที่มีขนาดเล็กตามธรรมชาติ เนื่องมาจากมารดาตัวเล็ก หรือปัจจัยทางพันธุกรรมโดยไม่ได้มีปัญหาเกี่ยวกับการเจริญเติบโตผิดปกติ
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ ซึ่งอาจเกิดจากภาวะทุพโภชนาการ ซึ่งไม่ได้คํานึงถึงขนาดของทารกเพียงอย่างเดียว
การพยาบาล
ระยะคลอด
ติดตามประเมินความก้าวหน้าของการคลอดอย่างใกล้ชิด
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและเสียงหัวใจทารกทุก ½ -1 ชั่วโมง
ควรติดตาม ประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด เพราะทารกมีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ fetal distress ได้สูง
หลีกเลี่ยงการให้ยาแก้ปวด เนื่องจากยาจะกดการหายใจของทารกได้
กุมารแพทย์ และเตรียมอุปกรณ์ในการช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิดไว้ให้พร้อม
ระยะหลังคลอด
ให้การดูแลทารกเพื่อเฝ้าระวัง และป้องกันการเกิดภาวะhypoglycemia, hypothermia, polycythemia เป็นต้น
ระยะตั้งครรภ์
นะนําให้มารดาพักผ่อนมากๆ โดยเฉพาะการนอนตะแคงซ้าย ซึ่งจะช่วยให้การไหลเวียนเลือดที่รกดีขึ้น
ติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์ โดยแนะนําให้มารดานับลูกดิ้นทุกวัน
แนะนํามารดาเกี่ยวกับการรับประทานอาหารหลีกเลี่ยงการใช้ยาหรือสารเสพติด
ทารกตายในครรภ์(Dead Fetus in Utero [DFU])
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย
ฟังเสียงหัวใจทารกไม่ได้
พบสิ่งคัดหลั่งสีน้ําตาลไหลออกทางช่องคลอด
คลํายอดมดลูกพบว่าไม่สัมพันธ์กับอายุครรภ์ไม่พบว่าทารกมีการเคลื่อนไหว
น้ําหนักตัวของมารดาคงที่หรือลดลงเต้านมมีขนาดเล็กลง
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การเกยกันของกะโหลกศีรษะ เรียกว่า spalding sign ซึ่งจะพบได้ภายหลังที่ทารกเสียชีวิตแล้ว 5 วัน
มีการหักงอของกระดูกสันหลัง
ทารกไม่มีการเต้นของหัวใจ หรือการเคลื่อนไหว
ตรวจพบแก๊สในหัวใจ เส้นเลือดใหญ่ หรือช่องท้องทารก เรียกว่า Robert sign
เอ็นไซม์ Amniotic fluid creatinekinase เพิ่มขึ้น 2 วันหลังจากที่ทารกเสียชีวิต และจะมีค่าเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาที่ทารกเสียชีวิต
ฮอร์โมน Estriol: E3 ในปัสสาวะลดลง หลังจากทารกเสียชีวิตแล้ว 24-48 ชั่วโมง
จากการซักประวัติมารดาพบทารกไม่ดิ้นหรือดิ้นน้อยลง
การรักษา
ช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ เหน็บยา prostaglandin ได้แก่ PGE2 และ misoprostolทางช่องคลอด หรือให้ oxytocin ทางหลอดเลือดดํา
ไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ ให้ oxytocin ปริมาณความเข้มข้นสูง ทางหลอดเลือดดํา
ไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ขนาดของมดลูกโตไม่เกิน 14 สัปดาห์ทําการ dilatation and curettageหรือ suction curettage
สาเหตุ
ด้านทารก
มีภาวะพิการแต่กําเนิด เช่น ความผิดปกติของโครโมโซม
ทารกมีภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (IUGR)
มีการกดทับสายสะดือจากสายสะดือย้อย (prolapsed cord)
ด้านมารดา
มารดาอายุมากกว่า 35 ปี
ภาวะทางสูติกรรม เช่น คลอดก่อนกําหนด
มีภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์โรคทางอายุรศาสตร์เช่น โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน
ไม่มาฝากครรภ์ หรือมาฝากครรภ์ไม่ครบตามกําหนด
ยาหรือสารเสพติดอื่นๆ
มีภาวะรกลอกตัวก่อนกําหนด รกเกาะต่ํา
ความผิดปกติของสายสะดือ
ได้รับอุบัติเหตุหรือการบาดเจ็บขณะตั้งครรภ์
ด้านรก
รกลอกตัวก่อนกําหนด การติดเชื้อในโพรงมดลูก เส้นเลือดอุดกั้นในสายสะดือ สายสะดือผิดปกติ เช่น knot หรือ entanglement
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
ด้านร่างกาย ถ้าทารกตายในครรภ์เป็นเวลาตั้งแต่ 1 เดือนขึ้นไป จะมีโอกาสเกิดภาวะเลือดไม่แข็งตัว (coagulopathy)ภาวะการแข็งตัวของเลือดบกพร่องจะพบค่า fibrinogen น้อยกว่า 100 mg/dl. (ปกติค่า Fibrinogen ก่อนตั้งครรภ์อยู่ในช่วง 200-400 mg/dl. และเมื่อครบกําหนดคลอดจะมีค่า 250-500 mg/dl.) นอกจากนั้นยังพบว่ามารดาจะมีภูมิคุ้มกันของร่างกายต่ําลง การทําหน้าที่ของ T-cell ลดต่ําลง มีโอกาสติดเชื้อไวรัสและแบคทีเรียได้ง่าย
ด้านจิตใจ ทําให้เกิดความรู้สึกสูญเสีย ตกใจ ซึมเศร้า โทษตัวเอง อาจพบว่ามีการใช้บุหรี่สุรา นอกจากนี้ยังพบว่าภายหลังการสูญเสียทารกในครรภ์อาจทําให้คู่สามี ภรรยามีความพยายามที่จะตั้งครรภ์ทันที แต่ขณะเดียวกันก็มีความกลัวที่จะสูญเสียบุตรอีก จึงมีความรู้สึกขัดแย้งที่จะตั้งครรภ์ หากมีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นจะมีความเครียดและความวิตกกังวลสูงมาก
ชนิดของทารกตายในครรภ์
การตายของทารกในระยะกลางคือการตายระหว่างอายุครรภ์ 20-28 สัปดาห์
การตายของทารกในระยะสุดท้าย คือการตายตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ขึ้นไปบางครั้งหมายถึงทารกตายคลอด
การตายของทารกในระยะแรกคือการตายก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
การพยาบาล
แนะนําให้สามีและครอบครัวให้กําลังใจ ปลอบใจ เพื่อให้มีกําลังใจ
ประเมินความต้องการสัมผัสกับทารกแรกคลอดที่เสียชีวิต
ให้การประคับประคองทางด้านจิตใจ แสดงความเห็นอกเห็นใจ
ดูแลให้ได้รับการสิ้นสุดการตั้งครรภ์ ตามแผนการรักษาของแพทย์
ติดตามผลการตรวจเลือดเพื่อหาระยะการแข็งตัวของเลือด clottingtime ระดับของfibrinogen ในกรณีที่ทารกตายในครรภ์เกิน 2 สัปดาห์
ให้ได้รับยายับยั้งการหลั่งน้ํานมตามแผนการรักษาของแพทย์
ทารกพิการแต่กําเนิด(congenital anormality)
การป้องกัน
เมื่อตั้งครรภ์ จะทําการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด เพื่อค้นหาความพิการแต่กําเนิดตั้งแต่อยู่ในครรภ์
การให้คําปรึกษาภายหลังการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด หากพบว่าทารกพิการ ครอบครัวตัดสินใจเกี่ยวกับการมีลูกและทางเลือกในการดําเนินหรือสิ้นสุดการตั้งครรภ์
ก่อนการตั้งครรภ์ในรายที่มีภาวะเสี่ยง จะต้องได้รับการให้คําแนะนําปรึกษาทางพันธุศาสตร์ตั้งแต่ก่อนการตั้งครรภ์
หลีกเลี่ยงการสัมผัส teratogen เช่น เชื้อหัดเยอรมัน ยาบางชนิด
ความผิดปกติของทารก
Disruption ความผิดปกติทางรูปร่างของอวัยวะหรือส่วนของอวัยวะ เป็นผลมาจากปัจจัยภายนอกมาขัดขวางขบวนการเจริญเติบโตของอวัยวะนั้น เช่น เชื้อโรค สารเคมี ยา
Deformation ความผิดปกติของรูปร่างหรือโครงสร้างของอวัยวะของร่างกายเดิมเคยปกติมาก่อน เช่น ความผิดปกติของรูปร่างของมดลูก การตั้งครรภ์แฝด
Malformationหมายถึงเป็นความผิดปกติทางรูปร่างของอวัยวะ ได้แก่ ปากแหว่ง เพดานโหว่
Dysplasia ความผิดปกติทางรูปร่างของอวัยวะหรือส่วนของอวัยวะอันเป็นผลมาจากความผิดปกติของการจัดระเบียบของเซลล์ที่จะเจริญไปเป็นเนื้อเยื่อ
ปากแหว่งเพดานโหว่
อาการและอาการแสดง
ทารกที่มีเพดานโหว่มักจะสําลักน้ํานมขึ้นจมูกและเข้าช่องหูชั้นกลางหรือสําลักนมเข้าปอดได้
การได้ยินผิดปกติ
ทารกที่มีปากแหว่งเพียงอย่างเดียว จะไม่สามารถอมหัวนมหรือจุกนมได้สนิท มีลมรั่วเข้าไปขณะดูดนม ทารกต้องออกแรงมากในการดูดนม จะพบอาการท้องอืดหลังจากดูดนม
การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนต้น
การวินิจฉัย
การวินิจฉัยโรคปากแหว่ง พบตั้งแต่ทารกแรกเกิด ตรวจอัลตร้าซาวน์ สามารถตรวจพบได้เมื่ออายุครรภ์ประมาณ 13-14 สัปดาห์
สาเหตุ
กรรมพันธุ์ ครอบครัวที่มีพ่อแม่หรือญาติทางฝ่ายพ่อหรือแม่มีประวัติเป็น
งแวดล้อม เช่น มารดาติดเชื้อหัดเยอรมันในช่วงตั้งครรภ์ 3 เดือนแรก มารดาขาดวิตามินและสารโฟเลท มารดาสูบบุหรี่
การตรวจร่างกาย
การตรวจร่างกายพบทารกมีความพิการริมฝีปากบนแหว่งตั้งแต่แรกเกิด ส่วนทารกที่มีเพดานโหว่จะตรวจโดยสอดนิ้วตรวจเพดานภายในปาก อ้าปาก จะพบเพดานโหว่ได้
ความหมาย
เป็นความพิการแต่กําเนิดของเพดานซึ่ง หมายถึง ริมฝีปาก เหงือกส่วนหน้า เพดานแข็ง และเพดานอ่อน ซึ่งเกิดขึ้นได้ระยะทารกอยู่ในครรภ์มารดาช่วง 12 สัปดาห์ อาจจะเกิดร่วมกับโรคปากแหว่างหรือไม่ก็ได้
การพยาบาลทารกแรกเกิด
ให้คําแนะนําเกี่ยวกับการดูแลทารกแรกเกิดที่พบปัญหาปากแหว่ง เพดานโหว่
ดูแลการให้นมแม่
การดูดนมมีประสิทธิภาพควรสอนมารดให้นิ้วโป้งปิดบริเวณช้องปากที่แหว่งเมื่อทารกงับหัวนมและลานนมแล้วหรืออาจจุดันเต้านมของมารดาเพื่อปิดช่องโหว่ของริมฝีปากทารก
ท่านอน ให้มารดานอนตะแคง ส่วนทารกนอหงาย แล้วมารดาประคองเต้านมเพื่อให้ทารกงับหัวนมและลานนม ในท่านี้เนื้อเต้านมชองมารดาจะช่วยอุดช่องโหว่ของริมฝีปาก ทําให้ทารกมีแรงดูดมากขึ้น
ท่านอนขวางตักประยุกต์และท่าฟุตบอล สามารถนํามาใช้ในทารกที่มีปัญหาปากแหว่งได้
แนะนํามารดาให้ใช้เพดานเทียมปิดเพดานเพื่อปิดไม่ให้ลมรั่วและป้องกันการสําลัก
ดูแลด้านจิตใจสําหรับบิดา มารดา พื่อลดความวิตกกังวล
กรณีที่ทารกไม่สามารถดูดนมแม่ได้
ใช้ช้อนหรือแก้ว เพื่อป้อนนมไหลเข้าคอได้โดยมีการดูดนมน้อยที่สุด เพื่อให้ทารกหายใจได้ ไม่เหนื่อยหอบ
ใช้ syringe ต่อกับท่อยางนิ่ม ป้อนบริเวณกระพุ่งแก้มด้านในหรือให้นมไหลผ่านบริเวณบนลิ้น
ให้ใช้ขวดนมพิเศษที่เป็นพลาสติกอ่อน สามารถช่วยบีบให้น้ํานมไหลออกได้
ดท่าทารกให้อยู่ในท่านอนหัวสูงหรือท่านั่งเพื่อป้องกันการสําลักเมื่อมีการให้
ภายหลังการให้ทารกดูดนมหรือให้นมต้องไล่ลมเป็นระยะ ๆ ทุก 15-30 นาที และจัดท่านอนหัวสูงและนอนตะแคงขวาให้ใบหน้าตะแคงเพื่อป้องกันอาการท้องอืด อาเจียน และสําลัก
สาเหตุ
ปัจจัยด้านพันธุกรรม
ความผิดปกติของโครโมโซม เป็นผลมาจากการเพิ่มขึ้นหรือลดลงของโครโมโซมอาจเป็นทั้งโครโมโซม
ความผิดปกติของยีนเดียวเช่น ธาลัสซีเมีย,G-6-PD
สตรีตั้งครรภ์มีอายุมากกว่า 35 ปีมีประวัติบุคคลในครอบครัวให้กําเนิดทารกพิการ
ความผิดปกติชนิดพหุปัจจัย เกิดจากความผิดปกติของยีนหลายตัวร่วมกับปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม
สิ่งแวดล้อม
ส่วนใหญ่ความพิการจะเกิดในช่วง 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ เช่น การใช้ยา การติดเชื้อ สภาพของมารดา และปัจจัยจากมดลูก ปัจจัยที่มีผลกระทบต่อทารกในครรภ์ รวมเรียกว่า Teratogen
ดาวน์ซินโดรม
อาการ
มักพบความพิการอย่างอื่นร่วมด้วย เช่น โรคหัวใจแต่กําเนิด
ลักษณะภายนอกที่พบ
จมูกและหู มีจมูกไม่มีสัน ใบหูเล็กอยู่ต่ํากว่าปกติ
ปากและคอ มีเพดานปากโค้งนูน บางรายอาจโหว่ ทรวงอกและหัวใจ มีกระดูกซี่โครงสั้นกว่าปกติ
ศีรษะและตา มีศีรษะแบนกว้าง และท้ายทอยแบน ตายาวรี เฉียงออกด้านนอกและชี้ขึ้นบน
ท้อง มีหน้าท้องยื่น กล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนยาน มือและเท้า มีมือกว้างและสั้น
การเจริญเติบโตของอวัยวะสืบพันธุ์ ในผู้ชายมีองคชาติขนาดเล็กหว่าปกติ ผลิตสเปิร์มได้น้อย แต่ในผู้หญิงสามารถมีบัตรได้แม้รอบเดือนจะมาไม่สม่ําเสมอ
การวินิจฉัย
การตรวจโครโมโซมโดยวิธี chorionic villus เมื่ออายุครรภ์ 9-12 สัปดาห์ หรือการทํา amniocentesis เมื่ออายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์
การซักประวัติครอบครัว หรือ มารดาที่มีอายุมากกว่า 35 ปี
สาเหตุ
เกิดจากการมีโครโมโซมเกินไป 1 แท่ง คือโครโมโซมคู่ที่ 21 มี 3 แท่ง แทนที่จะมี 2 แท่งตามปกติ ความผิดปกตินี้เรียกว่า trisomy 21
การรักษา
การรักษาในปัจจุบันเป็นการรักษาแบบประคับประคองตามอาการ มุ่งเน้นให้เด็กสามารถช่วยเหลือตัวเองได้
ทารกศีรษะบวมน้ําหรือภาวะน้ําคั่งในโพรงสมอง(Hydrocephalus)
การรักษา
ขณะตั้งครรภ์ครรภ์
อาจพิจารณายุติการตั้งครรภ์กรณีเป็นรุนแรงมาก หรือมีความผิดปกติรุนแรงอื่น ๆ
อาจเลือกยุติการตั้งครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ยังน้อยซึ่งไม่สามารถเลี้ยงรอดได้
รายไม่รุนแรงและไม่ความผิดปกติอื่น ๆ ร่วมด้วยมักแนะนําให้ติดตามการเปลี่ยนแปลง
รักษาด้วยการใส่ shunt ในครรภ์ ต้องพิจารณาทําในรายอายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ ซึ่งมีโครโมโซมปกติ และไม่มีความผิดปกติอื่นร่วมด้วย
การดูแลทารก
ให้การพยาบาลทารกแรกเกิดโดยทั่วไป ได้แก่ ท่านอน การหายใจ การให้ความอบอุ่น
ให้การพยาบาลตามอาการ วัดขนาดของรอบศีรษะทารกทุกวัน
อธิบายให้บิดามารดาเข้าใจสภาพของทารก
การวินิจฉัย
การซักประวัติ
ประวัติการได้รับยาขณะตั้งครรภ์ได้แก่Aminophyrine หรือAmethopterin
ตรวจพบปริมาณน้ําคร่ํามากผิดปกติ
ประวัติการติดเชื้อโรคบางชนิด
การตรวจร่างกาย
การตรวจพิเศษเช่นskull X –ray, Ultrasound
รวจภายในพบว่าศีรษะทารกอยู่สูงรอยต่อต่าง ๆ บนศีรษะขยายกว้าง กระหม่อมกว้างตึง คลําได้กะโหลกศีรษะบาง
ความหมาย
ภาวะที่มีการคั่งของน้ําไขสันหลังในกะโหลกศีรษะบริเวณเวนตริเคิล (ventricle) ของสมอง และ subarachnoid space มากกว่าปกติ น้ําไขสันหลังที่คั่งปริมาณจะทําให้เกิดความดันภายในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น
ทารกศีรษะเล็ก(Microcephaly)
การวินิจฉัย
อาการและอาการแสดง จากลักษณะทั่วไป พบว่า ขนาดของศีรษะเล็กกว่าปกติหน้าผากเล็กใบหูใหญ่
ผลการตรวจทางห้องทดลอง ได้แก่ Skull X-ray, Lumbar serologic test
การซักประวัติ
มารดามีประวัติเป็น Phenylketonuria
มารดาเป็น Rubella, Syphilis
พบว่ามีพี่น้องเคยเป็น Microcephaly
ได้รับรังสีขณะอยู่ในครรภ์
ได้รับรังสีขณะอยู่ในครรภ์
มารดาไดรับเชื้อโรคไข้ซิกา
การรักษา
ไม่สามารถรักษาให้ศีรษะมีขนาดศีรษะเท่ากับปกติ แต่การรักษามุ่งเน้นให้เด็กสามารถมีชีวิตอยู่ได้นานมากขึ้น และป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายต่อชีวิตเด็ก
ความหมาย
เกิดจากสมองเจริญเติบโตช้ากว่าปกติ หรือหยุดการเจริญเติบโต และเนื่องจากการเจริญเติบโตของกระดูกกะโหลกศีรษะส่วนใหญ่การเจริญเติบโตของกระดูกกะโหลกศีรษะของสมอง จึงเป็นสาเหตุให้ศีรษะมีขนาดเล็ก
การพยาบาล
สังเกตการณ์เปลี่ยนแปลงต่างๆ และอาการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทของทารกเกี่ยวกับระบบ Motor และ Mental retardation
อธิบายให้บิดามารดาเข้าใจเกี่ยวกับสภาพของทารก
ห้การพยาบาลตามอาการและอาการแสดง
บันทึกอาการแลอาการแสดง
การดูแลเกี่ยวกับท่านอน การหายใจและการให้ความอบอุ่น
ภาวะหลอดประสาทไม่ปิด (neural tube defects: NTDs)
ความหมาย
Open type NTDs คือมีการเปิดของ neural tissue กับสิ่งแวดล้อมภายนอกซึ่งมักสัมพันธ์กับความผิดปกติในช่วง primary neurulation หรือ neural tube closure
Closed type NTDs หรือ spina bifida occulta คือ NTD ที่มีผิวหนังภายนอกคลุมไว้และไม่มี expose ของ neural tissue ออกมาภายนอก ซึ่งมักสัมพันธ์กับความผิดปกติที่เกิดในช่วง secondary neurulation
สาเหตุของการเกิด NTDs
Environmental factors:ปัจจัยภายนอกที่อาจเกี่ยวข้องกับการเกิด NTD มีหลายปัจจัย อาทิgeography, ethnicity
Genetic factors:95% ของมารดาที่ให้กําเนิดทารก NTD ไม่มีประวัติในครอบครัวมาก่อนแต่มีหลายหลักฐานที่ระบุว่า NTD มีความเกี่ยวข้องกับความผิดปกติทางพันธุกรรม
Folate deficiency: เป็นปัจจัยที่ได้รับการศึกษามาเป็นเวลานานพบว่าการให้folate supplementationในสตรีที่กําลังจะตั้งครรภ์ หรืออยู่ระหว่างตั้งครรภ์ช่วยลดความเสี่ยงในการเกิด NTD
เยื่อหุ้มไขสันหลังยื่น (Spina bifida)
การรักษา
กระดูกสันหลังโผล่ชนิด spin bifida occultaไม่จําเป็นต้องรักษาแต่ถ้าเป็นชนิด spina bifida cysticaมีวิธีการรักษาโดยการผ่าตัดปิดซ่อมแซมรอยโรคภายใน 24-48 ชั่วโมงภายหลังคลอด เพื่อลดการติดเชื้อหรือรักษาระบบประสาทไว้ไม่ให้เกิดความเสียหายเพิ่มขึ้น
การวินิจฉัย
การซักประวัติ
มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์
ตรวจพบปริมาณน้ําคร่ํามากผิดปกติ (Polyhydramios)
ได้รับยาบางชนิดขณะตั้งครรภ์ ได้แก่ Valproic acid
อาการและอาการแสดงที่พบว่าทารกมีก้อนสีแดง นุ่มตรงบริเวณช่องต่อระหว่างกระดูกของกระดูกสันหลังหรือบริเวณสะโพก (Sacrum) และบริเวณบั้นเอว (Lumbar)
อาการแสดงโดยตรงพบมีกระดูกสันหลังแยกและพบอาจพบ myelomeningocele sac ยื่นออกจากด้านหลังของกระดูกไขสันหลัง
ชนิดของกระดูกสันหลังโหว่
pina bifida cystica เป็นความผิดปกติของส่วนโค้งกระดูกสันหลัง ทําให้มีการยื่นของไขสันหลังหรือเยื่อหุ้มสมองผ่านกระดูกสันหลังออกมา
spin bifida occulta เป็นความผิดปกติของกระดูกสันหลังตรงตําแหน่ง vertebal archesทําให้เกิดช่องโหว่ระหว่างแนวกระดูกสันหลัง ไขสันหลังและเยื่อหุ้มไขสันหลังยังอยู่ภายในลํากระดูกสันหลัง
การพยาบาล
สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงต่างๆ
อธิบายให้มารดาเข้าใจเกี่ยวกับสภาพทารก
ให้การพยาบาลตามอาการ และการพยาบาลก่อนผ่าตัดในรายที่เป็นน้อย ซึ่งอาจช่วยได้
บันทึกอาการและการพยาบาล
ให้การพยาบาลทารกแรกเกิดโดยทั่ว ๆ ไป โดยเฉพาะท่านอนให้นอนในท่าตะแคง หรือนอนคว่ํา
การให้folic acid ในสตรีตั้งครรภ์จะช่วยลดอัตราการเกิดโรคกระดูกสันหลังโหว่ได้
ความหมาย
ความผิดปกติของท่อประสาทตั้งแต่แรกเกิดจากพัฒนาการที่ผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง อาจเกิดความผิดปกติได้ตลอดตามความยาวของไขสันหลังตั้งแต่บริเวณศีรษะถึงกระดูกก้นกบ
การดูแลและการพยาบาล
ระยะคลอด
ประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์ ฟังเสียงหัวใจทารก และประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
ให้ได้รับการสิ้นสุดการตั้งครรภ์ตามแผนการรักษาของแพทย์
ระยะหลังคลอด
ประเมินความต้องการสัมผัสทารก
ให้การประคับประคองทางด้านจิตใจ
ระยะตั้งครรภ์
ตรวจสอบความพิการของทารกในครรภ์ เพื่อยืนยันภาวะดังกล่าว เช่น การเจาะน้ําคร่ําการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจ
ดูแลให้การสนับสนุนทางด้านจิตใจเมื่อผลการตรวจวินิจฉัยพบภาวะผิดปกติ
การตั้งครรภ์ที่มีจํานวนทารกมากกว่า 1 คน(multiple pregnancy)
การประเมินหรือการวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย ตรวจหน้าท้อง ตรวจภายใน
คลําพบมี ballottement ของศีรษะหรือคลําได้ทารกมากกส่าหนึ่งในบริเวณที่ต่างกันของมดลูก
คลําได้ small part มากกว่าปกติ
ขนาดของมดลูกโตมากกว่าอายุครรภ์
ฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ได้ 2 แห่งซึ่งฟังได้ชัดในตําแหน่งที่ต่างกันและอัตราการเต้นที่แตกต่างกัน
ยังคลําทารกได้ที่มดลูก หรือคลําพบส่วนนําของทารกจากการตรวจภายใน
การตรวจพิเศษ
ระดับฮอร์โมน estriol, HCG, HPL สูงกว่าปกติ
การถ่ายภาพรังสีทางหน้าท้อง
ตรวจด้วยอัลตราซาวด์ สามารถตรวจพบได้ตั้งแต่ช่วงไตรมาสแรก
การซักประวัติโดยซักประวัติที่สนับสนุน ได้แก่ ประวัติการตั้งครรภ์แฝดในครอบครัวโดยเฉพาะญาติทางฝ่ายผู้หญิง และประวัติการใช้เทคโนโลยีการช่วยเจริญพันธุ์ซึ่งเป็นประวัติที่ถือว่ามีความสัมพันธ์กับการตั้งครรภ์แฝดมาก
แนวทางการดูแลรักษา
ป้องกันการคลอดก่อนกําหนด
ดูแลการเจริญเติบโตของทารกอย่างใกล้ชิด ตรวจหาและวินิจฉัยภาวะ IUGR
ต้องวินิจฉัยให้ได้เร็วที่สุด เพื่อสามารถวางแผนการอย่างเหมาะสม
ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะอันตรายต่อทารกในระยะคลอด
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
ผลต่อมารดา
ระยะคลอด
รกลอกตัวก่อนกําหนด
. กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวผิดปกติเนื่องจากมีการยืดขยายมากเกินไป
ระยะหลังคลอด
การติดเชื้อหลังคลอด
การเลี้ยงลูกด้วยนมมารดาอาจเกิดความยาดลําบาก
ตกเลือดหลังคลอดเนื่องจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีหรือมีภาวะรกค้าง
ระยะตั้งครรภ์
มีภาวะโลหิตจางเนื่องจากครรภ์แฝดมีการเพิ่มขึ้นของ blood volume มากกว่าครรภ์เดี่ยวปกติ
การตกเลือดก่อนคลอดเช่น รกเกาะต่ํา
มีอาการอาเจียนมากจนกลายเป็น hyperemesis gravidarum ได้
เกิดภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากตั้งครรภ์พบมากกว่าครรภ์เดี่ยว
ไม่สุขสบายจากอาการปวดหลังหายใจลําบากเส้นเลือดขอด
เกิดถุงน้ําคร่ําแตกก่อนกําหนด
เสี่ยงต่อการแท้งสูงหรือคลอดก่อนกําหนด
เบาหวานในระหว่างตั้งครรภ์
ตั้งครรภ์แฝดน้ํา
ผลต่อทารก
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (IUGR)
ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ
ภาวะคลอดก่อนกําหนด
ทารกขาดออกซิเจน
ทารกตายในครรภ์
Twin-twin transfusion syndrome (TTTS)
การแท้ง
ชนิดและสาเหตุการตั้งครรภ์แฝด
แฝดที่เกิดจากไข่ใบเดียวหรือแฝดแท้เป็นแฝดที่เกิดจากการปฏิสนธิจากไข่ 1 ใบ และตัวอสุจิ 1 ตัว การตั้งครรภ์แฝดชนิดนี้ได้แก่
Monoamnionic, monochorionic, monozygotic twins pregnancy
Conjoined twins pregnancy
Diamnionic, monochorionic, monozygotic twins pregnancy
Diamnionic, dichorionic, monozygotic twins pregnancy
แฝดที่เกิดจากไข่คนละใบ หรือแฝดเทียม เกิดจากไข่ 2 ใบผสมกับอสุจิ 2 ตัว amnion 2 อัน และ chorion 2 อัน มีรก 2 อัน สาเหตุกมีดังต่อไปนี้
อายุมารดา ที่มากกว่า 35 ปี
ปัจจัยด้านภาวะโภชนาการพบในมารดาที่มีรูปร่างใหญ่ มีภาวะโภชนาการดี
พันธุกรรม (heredity)
มารดามีประวัติใช้ยากระตุ้นเร่งการตกไข่ เพื่อรักษาภาวะมีบุตรยาก
เชื้อชาติ พบมากในคนผิวดํา
จํานวนครั้งของการตั้งครรภ์ พบมากขึ้นในการตั้งครรภ์หลังๆ
หลักการพยาบาล
ระยะคลอด
การพิจารณาวิธีการคลอด
การคลอดทางช่องคลอดทารกแฝดมีส่วนนํากลุ่มท่าหัว-ท่าหัวหรือท่าหัว-ไม่ใช่ท่าหัว(ก้น-ขวาง) ถ้าน้ําหนักทารกมากกว่า 1,500 กรัม และไม่มีภาวะแทรกซ้อน
การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องกลุ่มที่ไม่ใช่หัว-หัวหรือไม่ใช่หัว-ไม่ใช่หัว ให้การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องทุกราย หรือมีภาวะแทรกซ้อน
ระยะหลังคลอด
ป้องกันการติดเชื้อโดยดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
แนะนําการดูแลบุตร การเลี้ยงทารกด้วยนมมารดา
เฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอด
แนะนําวิธีการคุมกําเนิด
ระยะตั้งครรภ์
เฝ้าระวังการความดันโลหิตสูงในระหว่างตั้งครรภ์
. ควรงดมีเพศสัมพันธ์เพื่อลดความเสี่ยงของการคลอดก่อนกําหนดในไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์
เฝ้าระวังการเกิดภาวะโลหิตจางอาจให้โฟลิคเสริม เช่น ธาตุเหล็กวันละ 60-90 mg
ติดตามการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์
แลให้ได้รับอาหารอย่างเพียงพอ
ป้องกันการคลอดก่อนกําหนด