Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Case study - Coggle Diagram

- - - - สรุปแบบแผนที่ 3
        ไม่พบปัญหาในแบบแผนการขับถ่าย
  - - - สรุปแบบแผนที่ 4
        พบปัญหา คือ ผู้ป่วยไม่ได้ออกกำลังกายในระหว่างตั้งครรภ์
  - - - สรุปแบบแผนที่ 5
        ไม่พบปัญหาในแบบแผนการพักผ่อนนอนหลับ
    - - 4.9 เพศและการเจริญพันธุ์
        
        ระยะคลอด
        หญิงกัมพูชา ประกอบอาชีพรับจ้าง มีการรับรู้ตรงกับเพศสภาพของตนเอง มีเต้านมและหัวนมปกติ ไม่พบก้อนเนื้อที่เต้านมทั้งสองข้าง อวัยวะสืบพันธุ์ปกติ ไม่มีการติดเชื้อ หรือมีการอักเสบ และไม่มีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ไม่มีประจำเดือนเนื่องจากมีการตั้งครรภ์ มีประจำเดือนวันแรกครั้งสุดท้าย วันที่ 6 กรกฎาคม พ.ศ. 2563 ก่อนการตั้งครรภ์ประจำเดือนมาปกติทุกเดือน
        
        สรุปแบบแผนที่ 9 ไม่พบปัญหาในแบบแผนเพศและการเจริญพันธุ์
        
        4.10 การปรับตัว และการเผชิญกับความเครียด
        
        4.11 ค่านิยมและความเชื่อ
        
        ระยะคลอด
        หญิงกัมพูชา ประกอบอาชีพรับจ้าง นับถือในทางพระพุทธศาสนา
        
        สรุปแบบแผนที่ 11
        ไม่พบปัญหาในแบบแผนค่านิยมและความเชื่อ
        
        ระยะคลอด
        หญิงกัมพูชา ประกอบอาชีพรับจ้าง มีการปรับตัวและการเผชิญกับความเครียดได้อย่างเหมาะสม อารมณ์ดีเป็นประจำ มีสีหน้าสดชื่น ไม่มีภาวะซึมเศร้า ไม่มีความวิตกกังวลเรื่องการตั้งครรภ์ เวลามีอาการปวด หญิงตั้งครรภ์สามารถปรับตัวได้เมื่อเกิดความปวดหรือเจ็บครรภ์ในขณะตั้งครรภ์
        
        สรุปแบบแผนที่ 10 ไม่พบปัญหาในแบบแผนเการปรับตัวและการเผชิญกับความเครียด
      - ระยะคลอด
        หญิงกัมพูชา ประกอบอาชีพรับจ้าง รู้สึกตัวดีรู้เรื่องดี รับรู้วันเวลาสถานที่ ถามตอบรู้เรื่อง มีความเข้าใจในคำแนะนำของพยาบาลและปฏิบัติตามได้อย่างถูกต้อง
        
        การรับรู้ทางประสาททั้ง 5 เป็นปกติ ได้แก่
        
        การมองเห็น : มองเห็นปกติ การได้ยิน : หูทั้งสองข้าง สามารถได้ยินปกติ การได้กลิ่น : ผู้ป่วยสามารถรับรู้ และแยกประเภทกลิ่นได้ การรับรส : รับรู้รสชาติได้ดี แยกรสชาติได้ การสัมผัส : สามารถรับรู้ความรู้สึกร้อน เย็นได้ ระบุตำแหน่งที่สัมผัสได้
        
        สรุปแบบแผนที่ 6 ไม่พบปัญหาในแบบแผนสติปัญญาและการรับรู้
  - - - สรุปแบบแผนที่ 7
        ไม่พบปัญหาในแบบแผนการรู้จักตนเองและอัตมโนทัศน์
  - - - สรุปแบบแผนที่ 8
        ไม่พบปัญหาในแบบแผนบทบาทและสัมพันธภาพ
- - - - Fundal grip : ¾ มากกว่าสะดือ
      - Umbilical grip : OL position FHS (fetal heart sound) = 146 bpm
      - Pawlik’s grip : HE (head engagement) : ส่วนนำทารกเข้าสู่ช่องเชิงกรานทั้งหมด
        Vx (Vertex presentation) : หัวเด็กก้มต่ำเต็มที่
      - Bilateral inguinal grip : PV dilate 4 cm ,
        effecment 50% , station -2 ,
        membrane intract (MI) : ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก
  - - - ระบบผิวหนัง
        
        สีผิวลักษณะผิวหนังปกติ ไม่มีผื่นขึ้นตามตัว ไม่มีภาวะบวมกดบุ๋ม (pitting edema) อุณหภูมิร่างกาย 36.7 องศาเซลเซียส
      - ระบบหู ตา คอ จมูก
        
        ตา : สมมาตรกันดี การมองเห็นปกติ ไม่มีต้อกระจก ไม่มีอาการตาพร่ามัว หนังตาไม่ตก
        หู : ระดับหูทั้ง2ข้างอยู่ในระดับเดียวกัน ไม่มีสิ่งคัดหลั่งในรูหู การได้ยินปกติ ไม่มีอาการหูหนวกหรือหูตึง
        คอ : ไม่พบก้อนเนื้อหรือมีอาการคอบวม
        จมูก : สมมาตรดี ลักษณะปกติ การได้กลิ่นปกติ ไม่มีการกดเจ็บที่บริเวณ sinus
        ช่องปาก : การรับรสปกติ ช่องปากสะอาด ไม่มีฟันผุ ปากไม่มีแผล ลิ้นไม่เป็นฝ้าขาว ต่อมทอนซิลไม่มีดารบวมหรือกดเจ็บ
      - ระบบหายใจ
        
        ระบบหัวใจและหลอดเลือด
        
        ไม่มีภาวะ cyanosis ที่คอไม่มีการโป่งพองของ Jugulae vein อัตราการเต้นของหัวใจ 90 ครั้ง/นาที ฟังเสียงหัวใจไม่พบเสียงที่ผิดปกติที่ S1,S2 ไม่พบ murmur ความดันโลหิต 133/77 มิลลิเมตรปรอท
        
        ลักษณะทรวงอกปกติ ไม่มี Barrle shape ไม่มีอกบุ๋ม ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ หายใจ room air อัตราการหายใจ 18 ครั้ง/นาที
      - ระบบย่อยอาหาร
        
        ไม่มีภาวะ cyanosis ที่คอไม่มีการโป่งพองของ Jugulae vein อัตราการเต้นของหัวใจ 90 ครั้ง/นาที ฟังเสียงหัวใจไม่พบเสียงที่ผิดปกติที่ S1,S2 ไม่พบ murmur ความดันโลหิต 133/77 มิลลิเมตรปรอท
      - ระบบประสาท
        
        E4M6V5 สามารถลืมตาได้เองตามปกติ ถามตอบได้รู้เรื่อง การได้ยินปกติ รู้เวลา รู้สถานที่ ความจำดี การรับรสปกติ
      - ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก
        
        ผู้ป่วยสามารถเดินได้เอง ช่วยเหลือตนเองได้ Motor power
        แขนขวา grade 5(สามารถต้านแรงผู้ตรวจได้ปกติ)
        แขนซ้าย grade 5 (สามารถต้านแรงผู้ตรวจได้ปกติ)
        ขาขวา grade 5 (สามารถต้านแรงผู้ตรวจได้ปกติ)
        ขาซ้าย grade 5 (สามารถต้านแรงผู้ตรวจได้ปกติ)
      - ระบบทางเดินปัสสาวะ
        
        ปัสสาวะปกติ 12 ครั้ง/วัน ไม่มีอาการปัสสาวะลำบากหรือแสบขัด ไม่มีเลือดปน สามารถกลั้นปัสสาวะและอุจจาระได้ปกติ การขับถ่ายอุจจาระปกติ 1-2 ครั้ง/วัน อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกปกติ
  - - - ระยะคลอด
        หญิงกัมพูชา ประกอบอาชีพรับจ้าง สุขภาพแข็งแรงดี สามารถช่วยเหลือตนเองได้ในชีวิตประจำวัน มีการดูแลทำความสะอาดร่างกายตนเองดีและรับรู้ว่าความเจ็บป่วยครั้งนี้ไม่รุนแรง ในระหว่างตั้งครรภ์ไม่ได้ดื่มสุราหรือสูบบุหรี่
        
        สรุปแบบแผนที่ 1 ไม่พบปัญหาในแบบแผนการรับรู้และกรจัดการดูแลภาวะสุขภาพ
- - - - Ultrasoundครั้งแรก เมื่ออายุครรภ์ 13 สัปดาห์ 3 วัน
        การตรวจทางภูมิคุ้มกันวิทยาทั้งหมดผลออกมาเป็นปกติ
        
        BMI ก่อนตั้งครรภ์ 19.22 kg/m^2 น้ำหนักเพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ 12.1 kg จาก 45 kg เป็น 57.1 kg BMI ขณะตั้งครรภ์ 24.39 kg/m^2
        
        EDC (Expected Date of Confinement) กำหนดคลอดวันที่ 13 เมษายน 2564
- - - - Ultrasoundครั้งแรก เมื่ออายุครรภ์ 13 สัปดาห์ 3 วัน
        วันที่ 17 พฤษภาคม 2563 เวลา 20.00 น. เริ่มเจ็บครรภ์ และเวลา 23.30 น. มีน้ำเดิน จึงมาที่ห้องคลอดโรงพยาบาลตำรวจ แพทย์ทำ NST (non stress test) และตรวจพบมีน้ำคร่ำจริง ให้ Admit labor
        
        ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต : ไม่มีโรคประจำตัว
        
        ประวัติการผ่าตัด : ปฎิเสธการผ่าตัด
        
        ประวัติการแพ้ยา : ปฎิเสธการแพ้ยา
        
        ประวัติการใช้สารเสพติด : ปฎิเสธการใช้สารเสพติด
        
        ประวัติโรคในครอบครัว : ไม่มี
        
        1 more item...
- - - - สัญญาณชีพจรแรกรับเวลา 23.30 น. (17 พ.ค. 64) BP:114/77 mmHg Pluse:84ครั้ง/นาที T:36.9 °C RR:18/m. น้ำหนัก 57.1 กิโลกรัม ส่วนสูง 153 เซนติเมตร
- - - - วัน/เดือน/ปี
        
        18/5/64
        
        ชนิดการตรวจ
        
        Hemoglobin (Hb) 13.2 g/dL
        
        Hematocrit 39%
        
        RBC 4.62 10^6/uL
        
        MCV84.5fL
        
        MCH 28.5 pg
        
        MCHC 33.7 g/dL
        
        WBC 12 10^3/uL
        
        WCH 0 /100WBC
        
        Corrected WBC 12 10^3/uL
        
        1 more item...
        
        สูงกว่าปกติอาจบ่งบอกถึงภาวะการติดเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัสต่างๆในร่างกาย
        
        RDW13.5%
    - - วัน/เดือน/ปี
        
        ชนิดการตรวจ
        
        PCR for SARS-CoV-2
        (COVID-19 )
        
        Not detected
        
        18/5/64
- - - - RLS 1000 ml IV drop 100 ml/ hr
        คุณสมบัติ
        ช่วยในการรักษาอาการขากระตุก ใช้ในกรณีผู้ป่วยมีการ เสียเลือด หรือ plasma
        วันที่หยุดยาหรือสารน้ำ
        18 พ.ค. 64
      - 18 พ.ค. 64
        ( 09.00 น. )
        
        Syntocinon 10 units+5%DN/Z 1000 ml IV rate 12ml/hr
        คุณสมบัติ
        กระตุ้นการคลอดหรือเพิ่มการ บีบตัวของมดลูก รวมทั้งใช้ รักษาอาการตกเลือดหลังคลอด กระตุ้นการทํางานของมดลูก
        วันที่หยุดสารน้ำ
        18 พ.ค. 64
        
        18 พ.ค. 64
        ( 10.11 น.)
        
        18 พ.ค.64
        ( 10.20 น.)
        
        18 พ.ค. 64
        ( 10.20 น.)
        
        18 พ.ค. 64
        ( 12.10 น.)
        
        Paracetamol 500 mg. 1 tab เมื่อมีอาการปวดทุก 6ชั่วโมง
        คุณสมบัติ
        บรรเทาอาการปวดและช่วยลดไข้ รักษาอาการปวดที่ไม่รุนแรง
        วันที่หยุดสารน้ำ
        18 พ.ค. 64
        
        Methergin 0.2 mg. IV หลังคลอด
        คุณสมบัติ
        ป้องกันรักษาอาการตกเลือดหลังคลอดหรือหลัง abortion ที่มีสาเหตุมาจาก uterine atony หรือ subinvolution
        วันที่หยุดสารน้ำ
        18 พ.ค. 64
        
        Syntocinon 10 units in IV เดิม 5%DN/Z 990 IV rate 120 ml/hr
        วันที่หยุดสารน้ำ
        18 พ.ค. 64
        
        Syntocinon 10 unit IM start หลัง
        คลอด
        วันที่หยุดสารน้ำ
        18 พ.ค. 64
- - - - ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดในอดีต
        
        ตั้งครรภ์ครั้งแรก
        
        ประวัติการตั้งครรภ์ปัจจุบัน
        
        ผู้ป่วยมีวันแรกของประจำเดือนรอบสุดท้าย เมื่อวันที่ 6-9 กรกฎาคม 2563
        
        ฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลตำรวจ ฝากครรภ์ครั้งแรก เมื่ออายุครรภ์ 16 สัปดาห์ 4 วัน
        
        Ultrasound ครั้งแรก เมื่ออายุครรภ์ 13 สัปดาห์ 3 วัน
        
        การตรวจทางภูมิคุ้มกันวิทยาทั้งหมดผลออกมาเป็นปกติ
        
        BMI ก่อนตั้งครรภ์ 19.22 kg/m^2
        
        น้ำหนักเพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ 12.1 kg จาก 45 kg เป็น 57.1 kg
        
        BMI ขณะตั้งครรภ์ 24.39 kg/m^2
        
        EDC (Expected Date of Confinement) กำหนดคลอดวันที่ 13 เมษายน 2564
        
        คลอด Normal labour อายุครรภ์ 41weeks
        
        Fundal grip : ¾ มากกว่าสะดือ
        
        Umbilical grip : OL position FHS. (fetal heart sound) = 146 bpm
        
        Pawlik’s grip : HE (head engagement) : ส่วนนำทารกเข้าสู่ช่องเชิงกรานทั้งหมด , Vx (Vertex presentation) : หัวเด็กก้มต่ำเต็มที่
        
        Bilateral inguinal grip : PV dilate 4 cm , effecment 50% , station -2 , membrane intract (MI) : ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก
        
        การคลอด
        
        การตรวจทางภูมิคุ้มกันวิทยาทั้งหมดผลออกมาเป็นปกติ
        
        BMI ก่อนตั้งครรภ์ 19.22 kg/m^2
        
        น้ำหนักเพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ 12.1 kg จาก 45 kg เป็น 57.1 kg
        
        BMI ขณะตั้งครรภ์ 24.39 kg/m^2
        
        เป็นการคลอดปกติแบบnormal labor
        
        คลอดครบกำหนดอายุครรภ์42สัปดาห์
        
        ทารกออกมาด้วยท่าท้ายทอยอยู่ด้านหน้าของเชิงกราน (occiput anterior)
        
        การประเมินจากอายุครรภ์
        
        คลอดครบกำหนดอายุครรภ์42สัปดาห์
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
        
        WBC=12
        
        ค่าปกติ4.24-10.1810^3/uL
        
        1 more item...
        
        Neutrophil=74.1
        
        ค่าปกติ48.1-71.2%
        
        สูงกว่าปกติอาจบ่งบอกถึงการติดเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัสต่างๆในร่างกาย
        
        Lymphocyte=18.7
        
        ค่าปกติ21.1-42.7%
        
        ต่ำกว่าปกติอาจเกิดจากการติดเชื้อไวรัส
    - - มีอาการเจ็บครรภ์คลอดทุกๆ 7นาที 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลมีน้ำเดิน ไม่มีมูกเลือด
        มีอาการเจ็บครรภ์ต่อเนื่อง Pain score 3 ปวดร้าวไปที่หน้าขา
      - ช่วงระยะ Active phaseเป็นระยะท่ีปากมดลูกเปิดเร็วขึ้น อยู่ในช่วง 4-7 เซนติเมตร
        
        ระยะเปลี่ยนผ่าน (transition phase)เป็นระยะที่ปากมดลูกเปิด 8-10 ซม.
        
        8.30น. ปากมดลูกเปิด 9 cm บวม100%(2-3mm)
        
        การแปลผล APGAR score
        
        APGAR score
        
        1นาทีแรก9คะแนน ปกติ แต่ต้องดูแลและติดตามอาการอยู่บ้าง
        
        5นาที 10คะแนน ปกติ แต่ต้องดูแลและติดตามอาการอยู่บ้าง
        
        10นาที 10คะแนน ปกติ แต่ต้องดูแลและติดตามอาการอยู่บ้าง
        
        ระยะที่ 4 ของการคลอด (Fourth stage of labour)
        
        ตัดฝีเย็บแบบ Right Medio Lateral Episiotomy cord พันคอ 1 รอบ รกคลอดเวลา 10.19 น.
        แบบ Control cord traction
        
        เมื่อครบ 2 ชั่วโมง หลังคลอดให้ประเมินและบันทึกระดับความเจ็บปวด โดยใช้แบบวัด Pain score
        
        -คะแนนความปวด
        แผลฝีเย็บ pain score = 3
        
        5.30น. ปากมดลูกเปิด 4 cm บวม100%(2-3mm)
        6.00น. ปากมดลูกเปิด 5 cm
- - - - ได้ทำการตรวจ PV: 05 close ,50%, -2, MR Fundal grip ¾ มากกว่าสะดือ Umbilical grip:OLposition FHS (fetal heart sound) = 146 bpm
        Pawlik’s grip : HE (head engagement) : ส่วนนำทารกเข้าสู่ช่องเชิงกรานทั้งหมด , Vx (Vertex presentation) : หัวเด็กก้มต่ำเต็มที่
        Bilateral inguinal grip : PV dilate 4 cm , effecment 50% , station -2 , membrane intract (MI) : ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก ดูแล NPO และให้สารน้ำ LRS, V/S ปกติ ไม่มีไข้ pt เจ็บครรภ์ 2-3นาที pain = 8อัตราการหายใจปกติ ผู้ป่วยปฏิบัติตามไม่ได้FHS คงที่ ลูกดิ้นดี มีน้ำคร่ำปนเลือด ไม่มีกลิ่นเหม็น
    - - ได้รับยาSyntocinon10units+5%DN/Z1000 ml IV rate12ml/hr RLS 1000 ml IV drop 100 ml/ hr