Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่14 ปฐมพยาบาลเบื้องต้นรักษาโรคเบื้องต้นทางศัลยกรรม - Coggle Diagram
บทที่14 ปฐมพยาบาลเบื้องต้นรักษาโรคเบื้องต้นทางศัลยกรรม
Wound Types
:!:
:warning:
ลักษณะการแยกหรือฉีกขาดออกของผิวหนังที่ปกคลุมร่างกาย
:warning:
:forbidden:
Closed wound
คือบาดแผลที่ไม่มีการฉีกขาดของผิวหนัง โดยการบาดเจ็บเกิดขึ้นใต้ผิวหนังลงไป ได้แก่ contusion, ecchymosis, subgaleal hematoma, blunt injury of abdomen or chest
:no_entry:
Open wound
คือบาดแผลที่มีการฉีกขาด หรือแยกออกของผิวหนังร่วมด้วย ได้แก่ cut wound, lacerated wound, penetrating wound, abrasion wound, avulsion wound, animal bite และ burn wound
:recycle:
ตามลักษณะที่แสดงออกของบาดแผล
:recycle:
:check:
Contusion wound
ได้แก่ บาดแผลที่มีการฟกช้ำของเนื้อเยื่ออ่อน บาดแผลชนิดนี้เป็นบาดแผลแบบปิด
:check:
Puncture wound
หมายถึงแผลถูกทิ่มแทง ลักษณะสำคัญของแผลชนิดนี้ คือ จะมีรูข้าวของแผลเล็ก ซึ่งอาจมีเชื้อแบคทีเรีย หรือสิ่งแปลกปลอมจากภายนอกถูกดันเข้าไปในก้นแผลได้ โดยที่บาดแผลภายนอกดูดีและเล็กมาก บาดแผลชนิดนี้อาจมีอวัยวะภายในได้รับอันตราย เช่น หลอดเลือด เส้นประสาท และมีเลือดคั่งอยู่ใต้แผลได้บ่อยด้วย ดังนั้น แผลในลักษณะนี้ ถ้าสงสัยว่าจะลึกเข้าไปมาก แผลควรได้รับการสำรวจให้ถึงก้นแผลและล้างทำความสะอาด เอาเศษสิ่งแปลกปลอมออกให้หมดด้วย
:check:
Laceration wound
หมายถึง แผลฉีกขาดที่อาจเป็นได้ทั้งฉีกขาดตื้นและเป็นแผลลึก ลักษณะของแผลแบบนี้ เกิดเนื่องจากมีแรงกระทำต่อแผล และทำให้ผิวหนังฉีกขาดออกตามแนวของผิวหนัง ซึ่งอาจทำให้ขอบแผลรุ่งหริ่ง หรืออาจมีเนื้อเยื่อบางส่วนหายไปได้
:check:
Avulsion wound
หมายถึงแผลที่มีส่วนของผิวหนังแยกจากชั้น subcutaneous tissue ที่อยู่ข้างล่างชั้นต่างๆของ dermis, subcutaneous tissue, fascia และกล้ามเนื้อจะสามารถถูกแยกกันได้ด้วยแรงที่ฉีกเนื้อเยื่อออก และทำให้กลายเป็นAvulsion flap ซึ่งการเย็บแผลแบบนี้กลับคืนอาจทำได้ไม่ง่ายนัก เพราะอาจเย็บขอบของแผลผิดมุมได้
:check:
Crush injury wound
เป็นแผลที่ได้รับแรงกดจากภายนอกสูงทำให้ผิวหนังถูกบดช้ำบางส่วน บาดแผลชนิดนี้จะพบเนื้อเยื่อที่ช้ำตายมาก และเนื้อเยื่อที่ช้ำตายเหล่านี้ควรได้รับ debride ออก ก่อนที่จะทำการปิดแผล มิฉะนั้นจะเป็นสาเหตุของการอักเสบติดเชื้อได้
:red_flag:
Wound management
เพื่อให้บาดแผลมีการหายที่รวดเร็วและดีที่สุด โดยปราศจากการติดเชื้อหรือมีภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา
:explode:
Hemostasis
การห้ามเลือดจำเป็นต้องทำเป็นอันดับแรก เพราะผู้ป่วยอาจเสียชีวิตได้ หากเสียเลือดไปจำนวนมาก และยังทำให้แพทย์สามารถมองเห็นบริเวณบาดแผลและอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บได้อย่างชัดเจนเพื่อให้การรักษาที่ถูกต้องและครบถ้วน
:explode:
Wound cleansing
เป็นขั้นตอนสำคัญที่สุดในการลดอัตราการติดเชื้อของบาดแผล โดยทำความสะอาดบริเวณบาดแผลก่อนการทำหัตถการ
:explode:
Wound exploration
การสำรวจภายในบาดแผล จะทำเมื่อล้างทำความสะอาดบาดแผลเรียบร้อยแล้ว เพื่อดูว่าภายในแผลมีอวัยวะหรือเนื้อเยื่อต่างๆได้รับอันตรายหรือไม่ ได้แก่ กล้ามเนื้อ เส้นเลือด เส้นประสาท เอ็น กระดูก และข้อต่อ เป็นต้น หรือมีการปนเปื้อนวัสดุแปลกปลอมใดๆ (foreign body) อยู่ภายในบาดแผลหรือไม่
:explode:
Debridement
การตัดเนื้อตายและนำสิ่งแปลกปลอมออกจากบาดแผล จะช่วยให้การหายของบาดแผลดีขึ้นและลดโอกาสการติดเชื้อลง หลังจากทำ debridement จนเรียบร้อยแล้ว ควรทำการฉีดล้างบาดแผลอีกครั้งด้วย NSS จนสะอาดแล้วจึงทำการปิดแผล
:explode:
Wound closure
บาดแผลอุบัติเหตุเมื่อได้รับการรักษาทำความสะอาดจนดีพอแล้ว สามารถเย็บปิดได้เลยในช่วงระยะเวลาที่เรียกว่า golden period โดยทั่วไปไม่ควรเกิน 6 ชั่วโมง นับตั้งแต่เกิดบาดแผล แผลสกปรกที่เท้าไม่ควรเกิน 3 ชั่วโมง และแผลที่ใบหน้าให้ได้นานถึง 24 ชั่วโมง
Primary closureการเย็บปิดแผลภายหลังจากการทำความสะอาดบาดแผลจนเรียบร้อยแล้วทันที
Secondary closure การรักษาบาดแผลแบบทำแผลไปเรื่อยๆจนบาดแผลหายสนิทเอง
Delayed primary closure ล้างทำความสะอาดบาดแผลแต่ยังไม่เย็บปิดแผล
จากนั้นนัดผู้ป่วยมาทำแผลทุกวัน จนแน่ใจว่าไม่มีการติดเชื้อแล้ว จึงทำการเย็บปิดแผล
:checkered_flag:
Suture wound
:checkered_flag:
layer matching
ต้องเย็บเนื้อเยื่อเป็นชั้นๆเข้าหากันตามลำดับ เพื่อให้ขอบแผลเรียบเสมอกัน
Wound edge eversion
ต้องให้ขอบแผลชนเข้ากันพอดี
หรือให้นูนเล็กน้อย เมื่อมีการ remodeling ของบาดแผล ขอบแผลจะยุบตัวลงเล็กน้อยทำให้ขอบแผลเรียบพอดี
Wound tension
การเย็บเอาเนื้อเยื่อชั้นต่างๆรวมทั้งผิวหนังมาชนกัน โดยใช้ suture material ถ้ามีแรงดึงรั้งเนื้อเยื่อจำนวนมาก
ย่อมทำให้เกิด blood supply บริเวณนั้นน้อยลง เกิดมีเนื้อตายทำให้บาดแผลแยกมีแผลเป็นมากกว่าปกติ หรือมีการติดเชื้อ
Collapse dead space
การเย็บแผลแล้วทำให้เกิดโพรงหรือช่องว่างในชั้นลึกของบาดแผล
จะทำให้มี collection หรือ hematoma ภายในแผล เกิดการอักเสบติดเชื้อได้ง่าย ในกรณีแผลไม่ลึกอาจเย็บชั้นเดียวโดยตักเข็มให้ลึกเท่าก้นแผล
การลดการดึงรั้งของแผล
ทำได้โดย
Wound undermine โดยการแยกชั้น skin and subcutaneous tissue ออกจากชั้น superficial fascia ด้านล่าง เพื่อให้สามารถดึงขอบแผลมาชนกันง่ายขึ้นเย็บชั้น subcutaneous tissue เข้าหากันก่อน เพื่อลดแรงดึงรั้งที่ผิวหนังทำให้เย็บปิดแผลง่ายขึ้นการเย็บโดยใช้จำนวนฝีเย็บ (stitch) ให้ถี่มากขึ้น เพื่อลดแรงดึงรั้งในแต่ละ stitch ทำให้การรบกวน blood supply ของขอบแผลลดลงด้วย
:star:
Suture material
วัสดุที่นำมาใช้สำหรับการเย็บแผล หรือซ่อมแซมเนื้อเยื่ออวัยวะต่างๆมีขนาดต่างๆกันไปตามเบอร์ โดยเบอร์ 0 มีขนาดใหญ่ที่สุด และเล็กลงเรื่อยๆตามจำนวนศูนย์ที่เพิ่มขึ้น คือ 1-0, 2-0 จนถึง 11-0 ซึ่งขนาดเล็กที่สุด โดยหลักในการเลือกขนาดของ Suture material คือใช้ขนาดเล็กที่สุดที่สามารถดึงรั้งเนื้อเยื่อที่ต้องการเย็บให้เข้ามาชนกันติดกันได้โดยสะดวกและแข็งแรงมั่นคง
เลือกเข็มให้เหมาะกับเนื้อเยื่อหรืออวัยวะที่จะเย็บ โดยเข็มเย็บจะมีปลายเข็ม 2 แบบ คือ
-เข็มปลายหน้าตัดเป็นสามเหลี่ยม (cutting needle) เหมาะสำหรับเย็บผิวหนัง หรือเส้นเอ็น
-เข็มปลายหน้าตัดเป็นวงกลม (round needle) เหมาะสำหรับเย็บเนื้อเยื่ออ่อน
การถือที่จับเข็ม (needle holder) ควรจับให้ด้ามอยู่ในอุ้งมือ และนิ้วชี้วางบริเวณข้อต่อ เพื่อให้การตักเข็มมีความแม่นยำ และมั่นคง
เวลาตักเข็ม ควรให้ปลายเข็มตั้งฉากกับพื้นผิวที่เราจะเย็บ โดยตักห่างจากขอบแผลเท่ากับความลึกของแผล หรือเท่ากับความหนาแน่นของเนื้อเยื่อที่เราจะเย็บ แล้วตักเข็มให้ไปโผล่อีกด้านของแผลโดยใช้ข้อมือหมุนที่จับเข็มให้เข็มโค้งเป็นส่วนของวงกลม ปล่อยเข็มแล้วนำ needle holder มาจับเข็มที่โผล่มาด้านตรงข้ามในท่าคว่ำมือ
การผูกปมด้วยเครื่องมือ needle holder การผูกปมที่ถูกต้องควรเป็น square หรือ surgical knot เพื่อไม่ให้ปมเลื่อนหลวมออกได้
:confetti_ball:
ชนิดของการเย็บ
:check:
Single interrupted suture
เป็นการเย็บที่ใช้บ่อยที่สุด เหมาะสำหรับการเย็บบาดแผลทั่วไปที่มีความลึก และแรงดึงของแผลไม่มากนัก การชิดกันของขอบแผลชนกันได้เป็นปกติ ไม่มีการม้วนเข้าในของขอบแผล (wound edge inversion)
:check:
Continuous overhand suture
เหมาะสำหรับการเย็บแผลที่มีขนาดตื้นแต่ยาว ประหยัดไหมและเวลา
:check:
Vertical mattress suture
ใช้ในรายที่บาดแผลมีขนาดค่อนข้างลึก มีแรงดึงของขอบแผลค่อนข้างมาก ถ้าเย็บธรรมดา ขอบแผลอาจม้วนเข้าด้านใน การเย็บแบบนี้จะทำให้ขอบแผลชนกันสนิท เช่น บาดแผลบริเวณข้อศอก บริเวณหัวเข่า
:check:
Subcuticular suture
เย็บบาดแผล บริเวณที่ตื้นไม่ลึกมาก เย็บดึงขอบผิวหนัง (Skin) ชิดเข้าหากัน
:check:
Half buried Horizontal mattress suture
เย็บบาดแผลที่เป็นรูปสามเหลี่ยมปลายแหลม ไม่ต้องการให้แรงกดบริเวณด้านบนส่วนปลายของผิวหนังที่ถูกทำลายและสามารถช่วยลดการเกิดเนื้อตายบริเวณส่วยปลายลงได้
:check:
Skin staples
เย็บบาดแผลโดยลวดเย็บ ส่วนใหญ่มักจะทำหลังผ่าตัดโดยแพทย์เนื่องจากสะดวก รวดเร็ว ใช้เวลาน้อย
:check:
Skin adhesive strips
เย็บบาดแผลบริเวณบาดแผลที่ตื้น แผลสะอาด ขอบแผลเรียบมีขนาดเล็ก ไม่มีเลือดซึม สามารถดึงขอบของบาดแผลชิดติดกันได้ง่าย ผู้บาดเจ็บไม่ค่อยให้ความร่วมมือในการเย็บแผล
:green_cross:
การใช้ยาชาเฉพาะที่
การฉีดยาชาเฉพาะที่จะทำให้การทำความสะอาดหรือเย็บแผลเป็นไปได้อย่างราบรื่นโดยที่ผู้ป่วยไม่รู้สึกเจ็บ การใช้เข็มฉีดยาขนาดเล็กๆและฉีดช้าๆจะช่วยสามารถลดอาการเจ็บลงได้
วิธีการฉีดยาชาเฉพาะที่: โดยการปักเข็มเข้าไปตรงมุมด้านใดด้านหนึ่งของบาดแผล บริเวณผิวหนัง ภายหลังได้ทำความสะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อแล้ว และดันเข็มไปจนสุดขอบบาดแผล แล้วทดลองดูดดูว่าไม่มีเลือด จึงค่อยๆเดินยาเข้าไปพร้อมกับถอนเข็มออกมาช้าๆ
Lidocaine (Xylocaine)
เป็นยาชาที่นิยมใช้มากที่สุด มีข้อดี คือราคาถูกและออกฤทธิ์เร็ว ใช้เวลาในการออกฤทธิ์ประมาณ 3-5 นาที ปริมาณยาที่ให้ได้สูงสุดคือประมาณ 4.5 mg/kg
สำหรับ lidocaine ที่ผสม adrenaline 1:100,000 หรือ 1:200,000 จะทำให้ฤทธิ์ของยาอยู่นานขึ้น และอาจจะสามารถลดปริมาณเลือดออกได้เนื่องจากผล vasoconstriction จาก adrenaline จึงไม่ควรใช้ยานี้ในบริเวณปลายนิ้วมือ ปลายนิ้วเท้า ติ่งหู ปลายจมูก และอวัยวะเพศชาย เพราะจะทำให้เกิดการขาดเลือดของอวัยวะเหล่านี้ได้
หลักทั่วไปในการฉีดยาชา
:check:
พูดจาปลอบโยน
ใช้เข็มฉีดขนาดเล็ก, ไม่ตัน, ไม่รั่ว
ควรฉีดเข้าในผิวหนัง (intradermal wheal ) เว้นบริเวณฝ่ามือ, ฝ่าเท้า, หนังศีรษะ
ค่อยๆปักเข็มเข้าไปในเนื้อใต้ผิวหนังและเดินยา
การฉีดไม่ควรฉีดเร็วและแรง
ไม่ควรแทงสุดเข็ม เพราะถ้าเข็มหักจะเอาออกยาก
ถ้าจะฉีดบริเวณกว้าง ควรแทงเข็มผ่านผิวหนังเพียงครั้งเดียว เมื่อเปลี่ยนตำแหน่ง ควรถอน
เข็มออกเกือบสุดแล้วเปลี่ยนทิศทางเข็ม โดยไม่ต้องถอนเข็มออกพ้นผิวหนัง
ไม่ควรแทงเข็มๆ ลงไปบนกระดูก เพราะเยื่อหุ้มกระดูกมีความรู้สึกเจ็บ
การตัดไหม
:check:
ระยะเวลาที่แนะนำให้ตัดไหม
แผลที่บริเวณใบหน้า ตัดไหมประมาณวันที่ 5
แผลที่หนังศีรษะ ตัดไหมประมาณวันที่ 7 – 10
บริเวณข้อ, มีการเคลื่อนไหว ตัดไหมประมาณวันที่ 10 – 14
:check:
Incision and Drainage
ฝี (Abscess or furuncle)
คือ การอักเสบติดเชื้อเป็นหนองของต่อมเหงื่อ (sweat gland) หรือ รูขุมขน (hair follicle)
โดยทั่วไปมักไม่รุนแรง ถ้ามีการติดเชื้อพร้อมๆกันหลายต่อม (furunculosis) อาจรุนแรงได้
อาการ
ปวด คัน ผิวหนังบวม นูนแดง
และอาจพบจุดหนองสีขาวบริเวณกลางของฝี
การรักษา
1.การใช้ Hot packs และทำ incision and drainage โดยใช้มีดปลายแหลมเบอร์ 11
2.การใช้ยาปฏิชีวนะ โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องให้ ยกเว้นพบ ฝีบริเวณหน้า จมูก หรือ ใน immunocompromised host โดยจำเป็นต้องให้ควรให้ยาที่ครอบคลุมเชื้อ staphylococcal ได้ ยาที่แนะนำคือ dicloxacillin, cloxacillin หรือ ถ้ามีปัญหาแพ้ยากลุ่ม penicillin อาจให้เป็น erythromycin
อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจและปลอบใจผู้ป่วย
ทำความสะอาดบริเวณผิวหนังให้ปราศจากเชื้อด้วย Beta dine
ปูผ้าเจาะรูให้เรียบร้อย
เตรียมฉีดยาชา ฉีดยาเข้าในผิวหนัง (INTRADERMAL WHEAL) ฉีดรอบก้อนฝี
หลังจากฉีดยาเข้า 2-3 นาที ให้ทดสอบดูว่าผู้ป่วยยังมีความรู้สึกเจ็บหรือไม่
ใช้ปลายปากคีบชนิดมีเขี้ยวดึงหนังที่ปิดหัวฝีออกหรืออาจใช้มีดปลายแหลมกรีดลงไปบนหัวฝีตามแนว skin crease เพื่อให้หนองออก
หลังจากนั้นใช้ Artery forceps เปิดปากแผลแล้วใช้ curettage ขูดออกจนหนองหมดแล้วใช้ NSS irrigate จนสะอาด
เปิดแผลไว้แล้วใช้ก๊อซ drain ชุบ NSS ใส่เข้าไปในแผลเหลือปลายผ้าไว้ 1 cm แล้วปิดทับด้วยผ้าก๊อซ
นัดทำแผลทุกวัน วันละ 1 ครั้ง ประมาณ 3-5 วันจนแผลหาย