บทที่ 6
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติ
ของรกน้ำคร่ำ และความผิดปกติของทารกในครรภ์
ภาวะน้ำคร่ำผิดปกติปริมาณน้ำคร่ำ
800-1,200 มล.
การตั้งครรภ์ที่มีจำนวนทารกมากกว่า 1 คน
ภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
น้ำคร่ำมากกว่าปกติ
ปริมาณน้ำคร่ำมากกว่ากว่า 2,000 มล.
น้ำคร่ำน้อยกว่าปกติ
มีน้ำคร่ำน้อยกว่า 300 มิลลิลิตร
ทารกตายในครรภ์
พยาธิสรีรวิทยา
ในช่วงหลังของการตั้งครรภ์มักจะสัมพันธ์กับปริมาณปัสสาวะของทารก การสร้างของเหลวจากปอด การกลืน และการดูดซึมผ่านทางเนื้อเยื่อของทารก
ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ น้ำคร่ำจะมาจากปัสสาวะร้อยละ 30 ของน้ำหนักตัว จาการกลืน ร้อยละ 20-25 และสร้างจากปอด ร้อยละ 10
ความผิดปกติของปริมาณน้ำคร่ำจะสัมพันธ์กับความสมดุลของปริมาณของเหลวที่เข้าและออกจากถุงน้ำคร่ำ มากหรือน้อยขึ้นกับความรุนแรงทีเกิดขึ้น
สาเหตุ
ด้านมารดา
ด้านทารก
ไม่ทราบสาเหต
โรคเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์
การตั้งครรภ์แฝด
ความสัมพันธ์กับการกลืนของทารก
ความผิดปกติของระบบประสาท
การอุดกั้นของระบบทางเดินอาหาร
ความพิการของทารกในครรภ์
ทารกที่ได้รับเลือดมาก จะมีการปัสสาวะมาก จึงทำให้ปริมาณน้ำคร่ำมากขึ้น ทารกบวมน้ำ
พบความรุนแรงของภาวะครรภ์แฝดน้ำได้เล็กน้อยถึงปานกลาง
การจำแนกชนิด
chronic hydramnios
Acute hydramnios
พบได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 20-24 สัปดาห์
มีปริมาณน้ำคร่ำเพิ่มขึ้นมากอย่างรวดเร็วภายใน 2-3 วัน
สตรีตั้งครรภ์มีอาการไม่สุขสบาย ปวดหลังและหน้าขา
แน่นอึดอัดในช่องท้อง หายใจลำบากหรือมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน
มีอาการบวมที่ผนังหน้าท้อง อวัยวะเพศและหน้าขา
ไม่สามารถคลำหาส่วนต่างๆของทารกได้อย่างชัดเจน
ปริมาณน้ำคร่ำจะค่อยๆเพิ่มขึ้นอาการและอาการแสดงจะคล้ายๆกันกับภาวะน้ำคร่ำมากอย่างเฉียบพลัน แต่จะเกิดขึ้นอย่างช้าๆ
ส่วนใหญ่จะพบเมื่ออายุครรภ์ 30 สัปดาห์ขึ้นไป
สตรีตั้งครรภ์อาจมีอาการหายใจลำบาก อึดอัด
ผลกระทบ
ผลต่อมารดา
ผลต่อทารก
เกิดความไม่สุขสบาย
อาจเกิดการคลอดก่อนกำหนด
ช็อคจากความดันในช่องท้องลดลงอย่างรวดเร็ว
ตกเลือดหลังคลอด ติดเชื้อหลังคลอด
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะพิการ และการคลอดก่อนกำหนด
เกิดภาวะ fetal distress
ทารกอยู่ท่าผิดปกติและไม่คงที
การวินิจฉัย
การซักประวัติอาการ และอาการแสดง
การตรวจร่างกาย
. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การหาค่า amniotic fluid index (AFI)
หน้าท้องขยายใหญ่ มดลูกมีรูปร่างกลมมากกว่ารูปร่างไข่ ติวัดเส้นรอบท้องได้มากกว่า 100 เซนติเมตร ผนังหน้าท้องตึง บาง ใส เห็นเส้นเลือดดำ
คลำหาส่วนต่างๆของทารกได้ลำบาก เมื่อเคาะบริเวณท้องพบมีคลื่นน้ำกระทบมือ
ฟังเสียง FHS ไม่ได้ยินหรือได้ยินไม่ชัดเจน
น้ำหนักตัวมารดาเพิ่มมากขึ้นอย่างรวดเร็วมากกว่า 1 กิโลกรม/สัปดาห์
mild คือ วัด AFI ได้ > 24 เซนติเมตร
moderate คือ วัด AFI ได้> 32 เซนติเมตร
severe คือ วัด AFI ได้ > 44 เซนติเมตรขึ้นไป
การดูแลรักษา
การเจาะดูดน้ำคร่ำออก
การรักษาด้วยยาprostaglandin synthetase inhibitors
รับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง
ให้ยาขับปัสสาวะหากพบมีภาวะบวม
ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
การเจาะถุงน้ำในระยะคลอด
การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
การพยาบาล
ระยะหลังคลอด
ระยะคลอด
ระยะตั้งครรภ์
ให้การพยาบาลเหมือนกับสตรีตั้งครรภ์แฝด โดยเฉพาะดูแลการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
ให้นอนพักบนเตียง เพื่อป้องกันภาวะน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
ฟัง FHS ในระยะ latent ทุก 30 นาที และระยะ active ทุก 15 นาที
ให้ได้รับสารน้ำและอาหารตามแผนการรักษา
ขณะแพทย์เจาะถุงน้ำ ต้องระมัดระวังให้น้ำคร่ำไหลออกมาอย่างช้าๆ
ประเมินการเกิดภาวะตั้งครรภ์แฝดน้ำจากการซักประวัติอาการและอาการแสดง การตรวจร่างกาย
จัดท่ามารดานอนตะแคง ยกศีรษะสูงเล็กน้อยประมาณ 30 องศา
สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะ congestive heart failure
แนะนำให้มารดารับประทานอาหารที่ย่อยง่าย ครั้งละน้อยๆ แต่บ่อยครั้ง
ดูแลให้ได้รับการเจาะดูดน้ำคร่ำออก ตามแผนการรักษาของแพทย์
ประเมินสัญญาณชีพ, FHS, การหดรัดตัวของมดลูก ก่อนและหลังการรักษา
แนะนำให้มารดาสวมใส่เสื้อผ้าที่หลวมสบาย
เฝ้าระวังและตรวจติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์
การพยาบาล
สาเหตุ
การวินิจฉัย
การรักษา
ในช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์
ผลกระทบ
ผลต่อมารดา
ผลต่อทารก
ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด ทำให้เกิดภาวะนี้ได้ 26-35 %
ทารกในครรภ์มีภาวะผิดปกติ โดยเฉพาะระบบของไตและระบบทางเดินปัสสาวะ
ความผิดปกติของโครโมโซม trisomy 18, turner syndrome
รกเสื่อมสภาพ
การตั้งครรภ์เกินกำหนด
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ
มีโอกาสผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้องมากกว่าการตั้งครรภ์ปกติ เนื่องจากทารก
ในครรภ์ เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ fetal distress
มีโอกาสคลอดก่อนกำหนด
ภาวะปอดแฟบ
Amniotic band syndrome
ทารกอยู่ในภาวะคับขัน
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ
MVP มีค่าน้อยกว่า 1 หรือ 2 เซนติเมตร ให้ถือว่า มีภาวะน้ำคร่ำน้อย
AFI มีค่าน้อยกว่า 5 เซนติเมตร
CRLต่างกันน้อยกว่า 5 หรือ สัดส่วนระหว่าง
mean gestational sac ต่อ crown-rump lengthผิดไปจากค่าสัดส่วนตามเกณฑ์ในแต่ละอายุครรภ์ ให้ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย
การเติมน้ำคร่ำ ด้วย normal saline/ ringers lactate 5% glucose
การดื่มน้ำมากๆ
. การประเมินภาวะความผิดปกติแต่กำเนิด และการรักษาภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
ตรวจวัดดัชนีน้ำคร่ำ ตรวจ biophysical profile
1-2 ครั้งต่อสัปดาห์จนกระทั้งคลอด
อธิบายถึงสาเหตุการเกิดภาวะดังกล่าว และแนวทางการรักษา
ดูแลให้ได้รับการใส่สารน้ำเข้าไปในถุงน้ำคร่ำ
รับฟังปัญหา แสดงความเห็นอกเห็นใจ และกระตุ้นให้ระบายความรู้สึก
ทารกที่มีขนาดเล็กกว่าอายุครรภ์
การจำแนกประเภทของ IUG
การรักษา
การวินิจฉัย
สาเหตุ
การพยาบาล
ทารกที่มีขนาดเล็กตามธรรมชาต
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ
ด้านมารดา
ด้านทารก
ทารกโตช้าในครรภ์แบบได้สัดส่วน
ทารกโตช้าในครรภ์แบบไม่ได้สัดส่วน
ระยะหลังคลอด
ระยะคลอด
ระยะตั้งครรภ์
เนื่องมาจากมารดาตัวเล็ก หรือปัจจัยทางพันธุกรรม โดยไม่ได้มีปัญหาเกี่ยวกับการเจริญเติบโตผิดปกติ
อาจเกิดจากภาวะทุพโภชนาการ ซึ่งไม่ได้คำนึงถึงขนาดของทารกเพียงอย่างเดียว
มารดามีรูปร่างเล็ก
มารดามีภาวะติดเชื้อ
โรคประจำตัวของมารดา
ภาวะโลหิตจางรุนแรง
การตั้งครรภ์แฝด
ภาวะขาดสารอาหาร
สิ่งแวดล้อมและพฤติกรรมสุขภาพของมารดา
ความพิการแต่กำเนิด ความผิดปกติของโครงสร้าง และอวัยวะของร่างกาย
การติดเชื้อในระยะตั้งครรภ์
ความผิดปกติของโครโมโซม trisomy 21, trisomy 13, trisomy 18
ทารกในกลุ่มนี้จะมีการเจริญเติบโตช้าทุกระบบของร่างกายทารกในกลุ่มนี้จะมีการเจริญเติบโตช้าทุกระบบของร่างกาย
ทารกจะเจริญเติบโตช้าในไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์พบว่าอัตราการเจริญเติบโตของส่วนท้อง จะช้ากว่าส่วนศีรษะ
การซักประวัติ
การตรวจร่างกาย
การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง
ขนาดของมดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์ 3 เซนติเมตรขึ้นไป
น้ำหนักเพิ่มขึ้นน้อยหรือไม่มีการเพิ่มขึ้นของน้ำหนัก
วัดเส้นรอบท้อง
วัดขนาดของศีรษะทารก
วัดเส้นรอบศีรษะ
วัดความยาวของกระดูกต้นขา
ปริมาณน้ำคร่ำ
เกรดของรก
ค้นหาและลดปัจจัยเสี่ยงในการเกิดอันตราย และภาวะแทรกซ้อนกับทารกในครรภ์
ตรวจ U/S ทุก 2-3 สัปดาห์
การประเมินสุขภาพของทารกโดยวิธี NST สัปดาห์ละ 2 ครั้ง
กำหนดเวลาการคลอดที่เหมาะสม
เฝ้าระวัง และป้องกันการเกิดภาวะ hypoglycemia, hypothermia, polycythemia
ประเมินความก้าวหน้าของการคลอดอย่างใกล้ชิด
หลีกเลี่ยงการให้ยาแก้ปวด
ประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด
แนะนำมารดาเกี่ยวกับการรับประทานอาหาร
แนะนำให้มารดาพักผ่อนมาก ๆ
แนะนำให้มารดานับลูกดิ้นทุกวัน การทำ NST, OCT ตรวจสุขภาพโดยการ U/S โดยตรวจซ้ำทุก 2-3 สัปดาห์
ชนิดและสาเหตุการตั้งครรภ์แฝด
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
ผลต่อทารก
ผลต่อมารดา
ระยะคลอด
ระยะหลังคลอด
ระยะตั้งครรภ์
การประเมินหรือการวินิจฉัย
หลักการพยาบาล
แนวทางการดูแลรักษา
ระยะตั้งครรภ์
ระยะคลอด
ระยะหลังคลอด
แฝดที่เกิดจากไข่ใบเดียวหรือแฝดแท้จะมีรูปร่าง หน้าตา เพศ และลักษณะทางพันธุกรรม
เหมือนกัน สาเหตุการตั้งครรภ์แฝดชนิดนี้เชื่อว่าเป็นไปตามธรรมชาติ
แฝดที่เกิดจากไข่คนละใบ หรือแฝดเทียม สาเหตุการเกิดจาก เชื้อชาติ พันธุกรรม มารดามีอายุมากกว่า 35 ปี มารดาที่มีรูปร่างใหญ่ มารดามีประวัติใช้ยากระตุ้นเร่งการตกไข่
เกิดภาวะความดันโลหิตสูง เบาหวานในระหว่างตั้งครรภ์
ไม่สุขสบายจากอาการปวดหลัง หายใจลำบาก เส้นเลือดขอด
การตกเลือดก่อนคลอด
มีอาการคลื่นไส้อาเจียนมาก
เกิดถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
เสี่ยงต่อการแท้งสูงหรือคลอดก่อนกำหนด
มีภาวะโลหิตจางเนื่องจากครรภ์แฝด
กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวผิดปกติ
รกลอกตัวก่อนกำหนด
ตกเลือดหลังคลอด การติดเชื้อหลังคลอด เลี้ยงลูกด้วยนมมารดาอาจเกิดความยากลำบาก
การแท้ง ทารกตายในครรภ์
ภาวะคลอดก่อนกำหนด
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ ทารกขาดออกซิเจน
Twin-twin transfusion syndrome
การซักประวัติ
การตรวจร่างกาย
การตรวจพิเศษ
ขนาดของมดลูกโตมากกว่าอายุครรภ์
คลำพบมี ballottement ของศีรษะ
คลำได้ small part มากกว่าปกติ
งเสียงหัวใจทารกในครรภ์ได้ 2 แห่ง
อัลตราซาวด์
ระดับฮอร์โมน estriol, HCG, HPL สูงกว่าปกติ
การถ่ายภาพรังสีทางหน้าท้อง
ต้องวินิจฉัยให้ได้เร็วที่สุด
ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะอันตรายต่อทารกในระยะคลอด และทารกแรกคลอดได้รับการดูแลจากผู้เชี่ยวชาญ
ดูแลการเจริญเติบโตของทารกอย่างใกล้ชิด ตรวจหาและวินิจฉัยภาวะ IUGR
ป้องกันการคลอดก่อนกำหนด
แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีประโยชน์และครบ 5 หมู่
เฝ้าระวังการเกิดภาวะโลหิตจางอาจให้โฟลิคเสริม
เฝ้าระวังการความดันโลหิตสูงในระหว่างตั้งครรภ์
ควรงดมีเพศสัมพันธ์ ป้องกันการคลอดก่อนกำหนด
ติดตามการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์
เฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอด
ป้องกันการติดเชื้อ แนะนำวิธีการคุมกำเนิด
แนะนำการดูแลบุตรด้วยนมมารดา
การพิจารณาวิธีการคลอด
ในรายที่ได้รับการประเมินจากสูติแพทย์ให้คลอดทางช่องคลอด
แบ่งชนิดของทารกตายในครรภ์
สาเหตุ
ด้านมารดา
ด้านทารก
ด้านรก
การวินิจฉัย
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
การรักษา
การพยาบาล
การตายของทารกในระยะแรก คือ การตายก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
การตายของทารกในระยะกลาง คือการตายระหว่างอายุครรภ์ 20-28 สัปดาห์
การตายของทารกในระยะสุดท้าย
คือการตายตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ขึ้นไป
มีภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์โรคทางอายุรศาสตร์
ไม่มาฝากครรภ์ ความผิดปกติของสายสะดือ
มีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด รกเกาะต่ำ
มารดาอายุมากกว่า 35 ปี มีภาวะทางสูติกรรม
ได้รับอุบัติเหตุหรือการบาดเจ็บขณะตั้งครรภ์
มีภาวะพิการแต่กำเนิด
. ทารกมีภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์
มีการกดทับสายสะดือจากสายสะดือย้อย
รกลอกตัวก่อนกำหนด การติดเชื้อในโพรงมดลูก เส้นเลือดอุดกั้นในสายสะดือ สายสะดือ
ผิดปกติ เช่น knot หรือ entanglement
การซักประวัติมารดา
การตรวจร่างกาย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ทารกไม่ดิ้นหรือดิ้นน้อยลง
สังเกตได้ว่าอาการของการตั้งครรภ์หายไป
น้ำหนักตัวของมารดาคงที่หรือลดลง
เต้านมมีขนาดเล็กลง
คลำยอดมดลูกพบว่าไม่สัมพันธ์กับอายุครรภ์
ฟังเสียงหัวใจทารกไม่ได้
พบสิ่งคัดหลั่งสีน้ำตาลไหลออกทางช่องคลอด
spalding sign ซึ่งจะพบได้
ภายหลังที่ทารกเสียชีวิตแล้ว 5 วัน
ฮอร์โมน Estriol: E3 ในปัสสาวะลดลง หลังจากทารกเสียชีวิตแล้ว 24-48 ชั่วโมง
มีการหักงอของกระดูกสันหลัง
ทารกไม่มีการเต้นของหัวใจ
หรือการเคลื่อนไหวของทารก
ร่างกาย
จิตใจ
เกิดภาวะลิ่มเลือดกระจายอยู่ทั่วร่างกาย
มารดาจะมีภูมิคุ้มกันของร่างกายต่ำลง
ภาวะการแข็งตัวของเลือดบกพร่องจะพบค่า fibrinogen น้อยกว่า 100 mg/dl.
มีโอกาสเกิดภาวะเลือดไม่แข็งตัว
ทำให้เกิดความรู้สึกสูญเสีย ตกใจ ซึมเศร้า โทษตัวเอง
ก็มีความกลัวที่จะสูญเสียบุตรอีก จึงมีความรู้สึกขัดแย้งที่จะตั้งครรภ
ไตรมาสแรก
ไตรมาสที่สอง
ไตรมาสที่สาม
ทำการ dilatation and
curettage หรือ suction curettage
เหน็บยา prostaglandin หรือให้ oxytocin ทางหลอดเลือดดำ
ให้ oxytocin ปริมาณความเข้มข้นสูง ทางหลอดเลือดดำ
ให้การประคับประคองทางด้านจิตใจ
ประเมินความต้องการสัมผัสกับทารกแรกคลอดที่เสียชีวิต
ดูแลให้ได้รับการสิ้นสุดการตั้งครรภ์ ตามแผนการรักษาของแพทย์
แนะนำให้สามีและครอบครัวให้กำลังใจ ปลอบใจ
ติดตามผลการตรวจเลือดเพื่อหาระยะการแข็งตัวของเลือด
ให้ได้รับยายับยั้งการหลั่งน้ำนมตามแผนการรักษาของแพทย