Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 6 การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติ ของรกน้ำคร่ำ…

- - - - ในช่วงหลังของการตั้งครรภ์มักจะสัมพันธ์กับปริมาณปัสสาวะของทารก การสร้างของเหลวจากปอด การกลืน และการดูดซึมผ่านทางเนื้อเยื่อของทารก
      - ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ น้ำคร่ำจะมาจากปัสสาวะร้อยละ 30 ของน้ำหนักตัว จาการกลืน ร้อยละ 20-25 และสร้างจากปอด ร้อยละ 10
      - ความผิดปกติของปริมาณน้ำคร่ำจะสัมพันธ์กับความสมดุลของปริมาณของเหลวที่เข้าและออกจากถุงน้ำคร่ำ มากหรือน้อยขึ้นกับความรุนแรงทีเกิดขึ้น
    - - ด้านมารดา
        
        โรคเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์
        
        การตั้งครรภ์แฝด
      - ด้านทารก
        
        ความสัมพันธ์กับการกลืนของทารก
        
        ความผิดปกติของระบบประสาท
        
        การอุดกั้นของระบบทางเดินอาหาร
        
        ความพิการของทารกในครรภ์
        
        ทารกที่ได้รับเลือดมาก จะมีการปัสสาวะมาก จึงทำให้ปริมาณน้ำคร่ำมากขึ้น ทารกบวมน้ำ
      - ไม่ทราบสาเหต
        
        พบความรุนแรงของภาวะครรภ์แฝดน้ำได้เล็กน้อยถึงปานกลาง
    - - chronic hydramnios
        
        ปริมาณน้ำคร่ำจะค่อยๆเพิ่มขึ้นอาการและอาการแสดงจะคล้ายๆกันกับภาวะน้ำคร่ำมากอย่างเฉียบพลัน แต่จะเกิดขึ้นอย่างช้าๆ
        
        ส่วนใหญ่จะพบเมื่ออายุครรภ์ 30 สัปดาห์ขึ้นไป
        สตรีตั้งครรภ์อาจมีอาการหายใจลำบาก อึดอัด
      - Acute hydramnios
        
        พบได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 20-24 สัปดาห์
        
        มีปริมาณน้ำคร่ำเพิ่มขึ้นมากอย่างรวดเร็วภายใน 2-3 วัน
        
        สตรีตั้งครรภ์มีอาการไม่สุขสบาย ปวดหลังและหน้าขา
        แน่นอึดอัดในช่องท้อง หายใจลำบากหรือมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน
        
        มีอาการบวมที่ผนังหน้าท้อง อวัยวะเพศและหน้าขา
        ไม่สามารถคลำหาส่วนต่างๆของทารกได้อย่างชัดเจน
    - - ผลต่อมารดา
        
        เกิดความไม่สุขสบาย
        
        อาจเกิดการคลอดก่อนกำหนด
        
        ช็อคจากความดันในช่องท้องลดลงอย่างรวดเร็ว
        
        ตกเลือดหลังคลอด ติดเชื้อหลังคลอด
      - ผลต่อทารก
        
        เสี่ยงต่อการเกิดภาวะพิการ และการคลอดก่อนกำหนด
        
        เกิดภาวะ fetal distress
        
        ทารกอยู่ท่าผิดปกติและไม่คงที
    - - การซักประวัติอาการ และอาการแสดง
      - การตรวจร่างกาย
        
        หน้าท้องขยายใหญ่ มดลูกมีรูปร่างกลมมากกว่ารูปร่างไข่ ติวัดเส้นรอบท้องได้มากกว่า 100 เซนติเมตร ผนังหน้าท้องตึง บาง ใส เห็นเส้นเลือดดำ
        
        คลำหาส่วนต่างๆของทารกได้ลำบาก เมื่อเคาะบริเวณท้องพบมีคลื่นน้ำกระทบมือ
        
        ฟังเสียง FHS ไม่ได้ยินหรือได้ยินไม่ชัดเจน
        
        น้ำหนักตัวมารดาเพิ่มมากขึ้นอย่างรวดเร็วมากกว่า 1 กิโลกรม/สัปดาห์
      - . การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        การหาค่า amniotic fluid index (AFI)
        
        mild คือ วัด AFI ได้ > 24 เซนติเมตร
        moderate คือ วัด AFI ได้> 32 เซนติเมตร
        severe คือ วัด AFI ได้ > 44 เซนติเมตรขึ้นไป
    - - การเจาะดูดน้ำคร่ำออก
      - การรักษาด้วยยาprostaglandin synthetase inhibitors
      - รับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง
      - ให้ยาขับปัสสาวะหากพบมีภาวะบวม
      - ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
      - การเจาะถุงน้ำในระยะคลอด
      - การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
    - - ระยะหลังคลอด
        
        ให้การพยาบาลเหมือนกับสตรีตั้งครรภ์แฝด โดยเฉพาะดูแลการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
      - ระยะคลอด
        
        ให้นอนพักบนเตียง เพื่อป้องกันภาวะน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
        
        ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
        
        ฟัง FHS ในระยะ latent ทุก 30 นาที และระยะ active ทุก 15 นาที
        
        ให้ได้รับสารน้ำและอาหารตามแผนการรักษา
        
        ขณะแพทย์เจาะถุงน้ำ ต้องระมัดระวังให้น้ำคร่ำไหลออกมาอย่างช้าๆ
      - ระยะตั้งครรภ์
        
        ประเมินการเกิดภาวะตั้งครรภ์แฝดน้ำจากการซักประวัติอาการและอาการแสดง การตรวจร่างกาย
        
        จัดท่ามารดานอนตะแคง ยกศีรษะสูงเล็กน้อยประมาณ 30 องศา
        
        สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะ congestive heart failure
        
        แนะนำให้มารดารับประทานอาหารที่ย่อยง่าย ครั้งละน้อยๆ แต่บ่อยครั้ง
        
        ดูแลให้ได้รับการเจาะดูดน้ำคร่ำออก ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ประเมินสัญญาณชีพ, FHS, การหดรัดตัวของมดลูก ก่อนและหลังการรักษา
        
        แนะนำให้มารดาสวมใส่เสื้อผ้าที่หลวมสบาย
        
        เฝ้าระวังและตรวจติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์
  - - - อธิบายถึงสาเหตุการเกิดภาวะดังกล่าว และแนวทางการรักษา
      - ดูแลให้ได้รับการใส่สารน้ำเข้าไปในถุงน้ำคร่ำ
      - รับฟังปัญหา แสดงความเห็นอกเห็นใจ และกระตุ้นให้ระบายความรู้สึก
    - - ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด ทำให้เกิดภาวะนี้ได้ 26-35 %
      - ทารกในครรภ์มีภาวะผิดปกติ โดยเฉพาะระบบของไตและระบบทางเดินปัสสาวะ
      - ความผิดปกติของโครโมโซม trisomy 18, turner syndrome
      - รกเสื่อมสภาพ
      - การตั้งครรภ์เกินกำหนด
      - ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ
    - - MVP มีค่าน้อยกว่า 1 หรือ 2 เซนติเมตร ให้ถือว่า มีภาวะน้ำคร่ำน้อย
      - AFI มีค่าน้อยกว่า 5 เซนติเมตร
      - CRLต่างกันน้อยกว่า 5 หรือ สัดส่วนระหว่าง
        mean gestational sac ต่อ crown-rump lengthผิดไปจากค่าสัดส่วนตามเกณฑ์ในแต่ละอายุครรภ์ ให้ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย
    - - การเติมน้ำคร่ำ ด้วย normal saline/ ringers lactate 5% glucose
      - การดื่มน้ำมากๆ
      - . การประเมินภาวะความผิดปกติแต่กำเนิด และการรักษาภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
      - ตรวจวัดดัชนีน้ำคร่ำ ตรวจ biophysical profile
        1-2 ครั้งต่อสัปดาห์จนกระทั้งคลอด
    - - ผลต่อมารดา
        
        มีโอกาสผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้องมากกว่าการตั้งครรภ์ปกติ เนื่องจากทารก
        ในครรภ์ เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ fetal distress
      - ผลต่อทารก
        
        มีโอกาสคลอดก่อนกำหนด
        
        ภาวะปอดแฟบ
        
        Amniotic band syndrome
        
        ทารกอยู่ในภาวะคับขัน
        
        ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ
- - - - การแท้ง ทารกตายในครรภ์
        ภาวะคลอดก่อนกำหนด
        ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
      - ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ ทารกขาดออกซิเจน
        Twin-twin transfusion syndrome
    - - ระยะคลอด
        
        กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวผิดปกติ
        
        รกลอกตัวก่อนกำหนด
      - ระยะหลังคลอด
        
        ตกเลือดหลังคลอด การติดเชื้อหลังคลอด เลี้ยงลูกด้วยนมมารดาอาจเกิดความยากลำบาก
      - ระยะตั้งครรภ์
        
        เกิดภาวะความดันโลหิตสูง เบาหวานในระหว่างตั้งครรภ์
        
        ไม่สุขสบายจากอาการปวดหลัง หายใจลำบาก เส้นเลือดขอด
        
        การตกเลือดก่อนคลอด
        
        มีอาการคลื่นไส้อาเจียนมาก
        
        เกิดถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
        
        เสี่ยงต่อการแท้งสูงหรือคลอดก่อนกำหนด
        
        มีภาวะโลหิตจางเนื่องจากครรภ์แฝด
  - - - ขนาดของมดลูกโตมากกว่าอายุครรภ์
      - คลำพบมี ballottement ของศีรษะ
      - คลำได้ small part มากกว่าปกติ
      - งเสียงหัวใจทารกในครรภ์ได้ 2 แห่ง
    - - อัลตราซาวด์
      - ระดับฮอร์โมน estriol, HCG, HPL สูงกว่าปกติ
      - การถ่ายภาพรังสีทางหน้าท้อง
  - - - แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีประโยชน์และครบ 5 หมู่
      - เฝ้าระวังการเกิดภาวะโลหิตจางอาจให้โฟลิคเสริม
      - เฝ้าระวังการความดันโลหิตสูงในระหว่างตั้งครรภ์
      - ควรงดมีเพศสัมพันธ์ ป้องกันการคลอดก่อนกำหนด
      - ติดตามการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์
    - - การพิจารณาวิธีการคลอด
      - ในรายที่ได้รับการประเมินจากสูติแพทย์ให้คลอดทางช่องคลอด
    - - เฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอด
      - ป้องกันการติดเชื้อ แนะนำวิธีการคุมกำเนิด
      - แนะนำการดูแลบุตรด้วยนมมารดา
- - - - เนื่องมาจากมารดาตัวเล็ก หรือปัจจัยทางพันธุกรรม โดยไม่ได้มีปัญหาเกี่ยวกับการเจริญเติบโตผิดปกติ
    - - อาจเกิดจากภาวะทุพโภชนาการ ซึ่งไม่ได้คำนึงถึงขนาดของทารกเพียงอย่างเดียว
  - - - ทารกในกลุ่มนี้จะมีการเจริญเติบโตช้าทุกระบบของร่างกายทารกในกลุ่มนี้จะมีการเจริญเติบโตช้าทุกระบบของร่างกาย
    - - ทารกจะเจริญเติบโตช้าในไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์พบว่าอัตราการเจริญเติบโตของส่วนท้อง จะช้ากว่าส่วนศีรษะ
  - - - ขนาดของมดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์ 3 เซนติเมตรขึ้นไป
      - น้ำหนักเพิ่มขึ้นน้อยหรือไม่มีการเพิ่มขึ้นของน้ำหนัก
    - - วัดเส้นรอบท้อง
      - วัดขนาดของศีรษะทารก
      - วัดเส้นรอบศีรษะ
      - วัดความยาวของกระดูกต้นขา
      - ปริมาณน้ำคร่ำ
      - เกรดของรก
  - - - มารดามีรูปร่างเล็ก
      - มารดามีภาวะติดเชื้อ
      - โรคประจำตัวของมารดา
      - ภาวะโลหิตจางรุนแรง
      - การตั้งครรภ์แฝด
      - ภาวะขาดสารอาหาร
      - สิ่งแวดล้อมและพฤติกรรมสุขภาพของมารดา
    - - ความพิการแต่กำเนิด ความผิดปกติของโครงสร้าง และอวัยวะของร่างกาย
      - การติดเชื้อในระยะตั้งครรภ์
      - ความผิดปกติของโครโมโซม trisomy 21, trisomy 13, trisomy 18
  - - - เฝ้าระวัง และป้องกันการเกิดภาวะ hypoglycemia, hypothermia, polycythemia
    - - ประเมินความก้าวหน้าของการคลอดอย่างใกล้ชิด
      - หลีกเลี่ยงการให้ยาแก้ปวด
      - ประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด
    - - แนะนำมารดาเกี่ยวกับการรับประทานอาหาร
      - แนะนำให้มารดาพักผ่อนมาก ๆ
      - แนะนำให้มารดานับลูกดิ้นทุกวัน การทำ NST, OCT ตรวจสุขภาพโดยการ U/S โดยตรวจซ้ำทุก 2-3 สัปดาห์
- - - - มีภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์โรคทางอายุรศาสตร์
      - ไม่มาฝากครรภ์ ความผิดปกติของสายสะดือ
      - มีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด รกเกาะต่ำ
      - มารดาอายุมากกว่า 35 ปี มีภาวะทางสูติกรรม
      - ได้รับอุบัติเหตุหรือการบาดเจ็บขณะตั้งครรภ์
    - - มีภาวะพิการแต่กำเนิด
      - . ทารกมีภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์
      - มีการกดทับสายสะดือจากสายสะดือย้อย
    - - รกลอกตัวก่อนกำหนด การติดเชื้อในโพรงมดลูก เส้นเลือดอุดกั้นในสายสะดือ สายสะดือ
        ผิดปกติ เช่น knot หรือ entanglement
  - - - ทารกไม่ดิ้นหรือดิ้นน้อยลง
      - สังเกตได้ว่าอาการของการตั้งครรภ์หายไป
    - - น้ำหนักตัวของมารดาคงที่หรือลดลง
        เต้านมมีขนาดเล็กลง
      - คลำยอดมดลูกพบว่าไม่สัมพันธ์กับอายุครรภ์
      - ฟังเสียงหัวใจทารกไม่ได้
      - พบสิ่งคัดหลั่งสีน้ำตาลไหลออกทางช่องคลอด
    - - spalding sign ซึ่งจะพบได้
        ภายหลังที่ทารกเสียชีวิตแล้ว 5 วัน
      - ฮอร์โมน Estriol: E3 ในปัสสาวะลดลง หลังจากทารกเสียชีวิตแล้ว 24-48 ชั่วโมง
      - มีการหักงอของกระดูกสันหลัง
      - ทารกไม่มีการเต้นของหัวใจ
        หรือการเคลื่อนไหวของทารก
  - - - เกิดภาวะลิ่มเลือดกระจายอยู่ทั่วร่างกาย
      - มารดาจะมีภูมิคุ้มกันของร่างกายต่ำลง
      - ภาวะการแข็งตัวของเลือดบกพร่องจะพบค่า fibrinogen น้อยกว่า 100 mg/dl.
      - มีโอกาสเกิดภาวะเลือดไม่แข็งตัว
    - - ทำให้เกิดความรู้สึกสูญเสีย ตกใจ ซึมเศร้า โทษตัวเอง
      - ก็มีความกลัวที่จะสูญเสียบุตรอีก จึงมีความรู้สึกขัดแย้งที่จะตั้งครรภ
  - - - ทำการ dilatation and
        curettage หรือ suction curettage
    - - เหน็บยา prostaglandin หรือให้ oxytocin ทางหลอดเลือดดำ
    - - ให้ oxytocin ปริมาณความเข้มข้นสูง ทางหลอดเลือดดำ