Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Stroke, B6129149 นางสาวสิรินญา นุวรรโน - Coggle Diagram
Stroke
การให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วยรายนี้ ควรมีการใช้ Decision tools อะไรบ้าง เพื่ออะไร และผลของการใช้เป็นอย่างไรบ้าง
1.Decision tools ที่ใช้คือ NIHSS Checklist เพื่อประเมินระดับความรุนแรงของการเกิด Stroke
NIHSS จะมีการประเมินด้านต่างๆ ดังนี้
1a. ระดับความรู้สึกตัว (Level of Consciousness, LOC) โดยมีคะแนน 0-3
1b. สามารถบอกเดือน และอายุได้ (LOC Questions) โดยมีคะแนน 0-2
1c. หลับตา-ลืมตา และกำมือ คลายมือข้างที่ไม่เป็นอัมพาตได้หรือไม่ (LOC Commands) โดยมีคะแนน 0-2
การเคลื่อนไหวของตา (Best Gaze) โดยมีคะแนน 0-2
การมองเห็น (Visual Fields) การตรวจการมองเห็นนี้ผู้ตรวจจะทำการตรวจตาทีละข้าง โดยอาจใช้มือปิดตาอีกข้างหนึ่งก่อน มีการให้คะแนน 0-3
การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อใบหน้า (Facial Palsy) โดยมีคะแนน 0-3
กำลังของกล้ามเนื้อแขน (Motor Arm) โดยมีคะแนน 0-4
กำลังของกล้ามเนื้อขา (Motor Leg) โดยมีคะแนน 0-4
การประสานงานของแขนขา (Limb Ataxia) โดยมีคะแนน 0-2
การรับความรู้สึก (Sensory) โดยมีคะแนน 0-2
ความสามารถด้านภาษา (Best Language) โดยมีคะแนน 0-3
การออกเสียง (Dysarthria) โดยมีคะแนน 0-2
ต้องการ Adjunct Primary survey อะไรบ้าง เพราะอะไร
Lab CBC เพื่อดูภาวะเลือดหนืด
Lab Electrolyte ช่วยแยกภาวะเกลือแร่ในเลือดผิดปกติ เช่น เกลือแร่ต่ำอาจทำให้มีอาการคล้ายโรคหลอดเลือดสมอ
Lab BUN, Cr เพื่อช่วยวินิจฉัยภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute renal failure)
Lab BS เพื่อช่วยวินิจฉัยโรคเบาหวานหรือในรายที่เป็นเบาหวานและใช้ยาลดน้ำตาล
Lab Coagulation (PT, PTT, INR) เนื่องจากจะนำเอามาพิจารณาในการให้ยาละลายลิ่มเลือด ป้องกันการเสียเลือด
ให้ NPO ป้องกันการสำลักเนื่องจากผู้ป่วยมีอาการปากเบี้ยว ลิ้นแข็ง เป็นอาการของกล้ามเนื้อเป็นอัมพาตไม่สามารถบังคับการเคี้ยวหรือกลืนได้
Monitor EKG 12 leads เพื่อช่วยวินิจฉัยโรคหัวใจ
CT brain เพื่อใช้ในการแยกโรคให้ชัดเจนว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบหรือแตก
Primary survey พบอะไรบ้าง และมีเรื่องใดที่ต้องทำการ resuscitation ก่อนบ้าง และทำอะไร
Airway : ประเมินดูทางเดินหายใจ ซึ่งผู้ป่วยรายนี้ มีอาการลิ้นแข็ง ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด น้ำหลายไหลอาจทำให้ขัดขวางทางเดินหายใจของผู้ป่วยรายนี้ได้
การ Suction ดูดน้ำลาย หรือ เสมหะ เพื่อป้องกันการ สำลักได้ resuscitation เนื่องจากประเมินดูทางเดินหายใจ ซึ่งผู้ป่วยรายนี้มีอาการลิ้นแข็ง
Breathing : ประเมินการหายใจ พบ RR = 22 bpm, O2 sat = 98%
Circulation : ระบบไหลเวียนโลหิต พบ BP = 244/150 mmHg. HR = 102 bpm.
จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 15-30 องศาเพื่อป้องกันการเกิด IICP และป้องกันการเกิด เส้นเลือดในสมองแตก resuscitation เนื่องจาก BP = 244/150 mmHg.
เปิดเส้นให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ NSS 1000 ml rate 80 cc/hr.
Disability : ระดับความรู้สึกตัว ผู้ป่วยรู้ตัว รู้เรื่อง GCS = 14 E4V4M6
Exposure / Environment / Event : การควบคุมอุณหภูมิกาย Temp.= 36.7°c
Definitive treatment ของผู้ป่วยรายนี้ควรเป็นอะไร อย่างไร และเพื่ออะไร
ประเมิน vital sign หาก BP สูงเกิน 185/110 mmHg
เปิดเส้นด้วย NSS 1000 ml rate 80-100 ml/hr
เจาะ Lab : CBC, BUN, Cr, Electrolyte, PT, PTT, INR, FBS,ECG 12 leads ส่งทำ CT brain ภายใน 25 นาที
ดูแลให้ได้รับ rt-PA 0.6-0.9 mg/kg ภายใน 60 นาที
ข้อมูลจาก secondary survey ทำให้นึกถึงปัญหาอะไรได้บ้าง จงอธิบาย
ปัญหาที่ 1 IICP
การมีภาวะขาดเลือดของสมองบางส่วนจากการตีบหรืออุดตันของหลอดเลือดในสมอง ร่างกายจึงมีการตอบสนองโดยเพิ่มความดันโลหิตขึ้น เพื่อเพิ่มแรงดันให้สามารถนำเลือดไปเลี้ยงสมองส่วนที่มีการขาดเลือดได้อย่างเพียงพอ ส่งผลให้แรงดันภายในกระโหลกศีรษะสูงขึ้น
ปัญหาที่ 2 Dehydration
เนื่องจากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ Hb 16.5, Hct 49.5, K 3.2 และ Cl 108.2 แสดงให้เห็นถึงการมีภาวะเลือดหนืด จากการที่พลาสมาภายในหลอดเลือดลดลง และภาวะไม่สมดุลของโพแทสเซียม (Hypokalemia) และคลอไรด์ (Hyperchloremia) ซึ่งจะเกิดขึ้นเมื่อร่างกายมีภาวะขาดน้ำ
การคัดแยกด้วย ESI ผู้ป่วยรายนี้อยู่ใน Level ใด เพราะอะไร
Level 2 สีเหลือง เนื่องจากผู้ป่วย มีความเสี่ยงหากให้รอนาน fast track คือ Acute Stroke ผู้ป่วยมีอาการปากเบี้ยว ลิ้นแข็ง พูดไม่ชัด แขนขาด้านขวา อ่อนแรง จากการประเมิน Danger zone vital sign พบ BP = 244/150 mmHg. รวมทั้ง ผู้ป่วยรายนี้มีแนวโน้มความต้องการทำกิจกรรม Resource มากกว่า 1 อย่าง
การจัดการเพื่อการรักษาพยาบาลพยาบาลสำหรับผู้ป่วยรายนี้มีความถูกต้อง เหมาะสม หรือไม่ อย่างไร
9.10 น At ER BP= 248/145 mmHg. Start - Nicardipine 20 mg. + 5% D/W 100 cc vein 10 cc/hr. (titrate keep BP ≤180/105 mmHg.) เพื่อลด BP เนื่องจากผู้ป่วย BP > 185/110 mmHg
9.20 น BP= 208/145 mmHg. เพิ่ม Nicardipine เป็น 15 ml/hr เนื่องจาก BP ยังคงสูงกว่า 185/110 mmHg → BP 188/110 mmHg.
9.30 น - rt-PA total 72 mg (BW 80 kg )
9.10 น BP= 248/145 mmHg ผู้ป่วยได้รับ Nicardipine เพื่อลดความดันโลหิต
9.20 น BP= 208/145 mmHg. เพิ่ม Nicardipine เป็น 15 ml/hr → BP 188/110 mmHg. นั่นคือสามารถจัดการกับความดันโลหิตให้ลดลงได้
9.30 น จึงให้ rt-PA total 72 mg (BW 80 kg )
Disposition สำหรับผู้ป่วยรายนี้ มีความเหมาะสมหรือไม่อย่างไร
ผู้ป่วยรายนี้ Admit Stroke unit ซึ่งมีความเหมาะสม เนื่องจากหอผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมีทีมสหสาขาวิชาชีพร่วมดูแลผู้ป่วยและมีแนวทางในการดูแลผู้ป่วยที่ชัดเจน ซึ่งจะเน้นการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในระยะเฉียบพลัน
B6129149 นางสาวสิรินญา นุวรรโน