Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Sepsis, สถานการณ์ 1
ประวัติทั่วไป ผู้ป่วยเพศ ชาย อายุ 51 ปี ญาตินำส่ง…
Sepsis
- Definitive treatment ของผู้ป่วยรายนี้ควรเป็นอะไร อย่างไร และเพื่ออะไร
- การรักษาตาม 1-hr. bundle sepsis: เริ่มการรักษาทันที ภายใน 1 ชั่วโมงนับตั้งแต่เมื่อผู้ป่วยมาถึงจุดคัดแยกของโรงพยาบาล
- ส่ง serum lactate และถ้าค่า > 2 mmol/L ควรตรวจซ้ำภายใน 2-4 ชั่วโมงเพื่อเป็นแนวทางในการ resuscitation
- ทำ Hemoculture 2 sets เพื่อทำการเพาะเชื้อก่อนให้ ATB แต่ไม่ควรทำให้เกิดความล่าช้าในการให้ ATB
- ให้ broad spectrum ATB ภายใน 1 ชั่วโมง
- ให้ IV crystalloid > 30 ml/kg อย่างรวดเร็ว (< 3 ชั่วโมง) ในรายที่มี hypotension:
จากกรณีศึกษา BP = 97/58 mmHg
- เริ่มให้ vasopressor ภายในชั่วโมงแรก ในรายที่ยังมี hypotension ในระหว่างหรือหลังให้ IV fluid resuscitation เพื่อให้ MAP > 65 mmHg
-
- Primary survey พบอะไรบ้าง และมีเรื่องใดที่ต้องทำการ resuscitation ก่อนบ้าง และทำอะไร
• A: Airway with cervical spine control ตรวจทางเดินหายใจ พบว่าผู้ป่วยรายนี้ไม่มีภาวะทางเดินหายใจอุดกั้น
• B: Breathing and ventilation
- พิจารณาให้ออกซิเจน Mask with bag 13 L/min เนื่องจาก RR = 28 ครั้ง/นาที, O2 sat = 88%
- ฟังการหายใจ ดูการเคลื่อนไหวของหน้าอก, RR, O2 sat
• C: Circulation and hemorrhage control
- เปิดเส้นให้ IV 2 เส้น
- พิจารณาให้ NSS 1000 cc load then 30 ml/kg in 1 hr เนื่องจากผู้ป่วยมีความดันต่ำ BP = 97/58 mmHg ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงของ Sepsis shock
- พิจารณาให้ 50% glucose 50 cc V push เนื่องจากผู้ป่วยมีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ
DTX = 65 mg%
- Monitor PR, Retained Foley’s catheter เพื่อประเมินการทำงานของไต เฝ้าระวังภาวะไตวาย จากการไหลเวียนเลือดที่ลดลง
• D: Disability
- ประเมิน GCS E3V5M6 GCS = 14 คะแนน ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี
• E: Exposure / Environment control
- ผู้ป่วยมีไข้สูง BT = 38.9 องศาเซลเซียส เช็ดตัวลดไข้หรือดูแลให้ได้รับยาลดไข้ (Paracetamol)
- ต้องการ Adjunct Primary survey อะไรบ้าง เพราะอะไร
-
-
-
-
-
- ข้อมูลจาก secondary survey ทำให้นึกถึงปัญหาอะไรได้บ้าง จงอธิบาย
- ภาวะ Sepsis : มีอาการเข้าเกณฑ์ SIRS criteria คือ มี WBC สูง (13,220 cells/cumm) มีไข้ (T=38.9 ํC) หายใจหอบเหนื่อย (28 bpm) หากไม่ได้รับการรักษาทันทีอาจเกิดภาวะ Septic shock ได้
- ท้องร่วง : ญาติให้ประวัติ ถ่ายเหลว 5 ครั้ง ซึม ร่วมกับตรวจร่างกายพบ กดเจ็บบริเวณท้องล่างด้านซ้าย (Tenderness at LLQ) และมี Electrolyte imbalance (Na ต่ำ , K สูง , CO2 สูง) อาจเกิดจากการติดเชื้อที่ลำไส้ใหญ่ ส่งผลให้เกิดภาวะขาดน้ำและช็อกตามมาได้
- การติดเชื้อที่ปอด :ตรวจร่างกายพบ Clubbing of finger เกิดจากการเพิ่มของสาร VEGF ทำให้หลอดเลือดฝอยบริเวณส่วนปลายขยายเพิ่มจำนวนมากขึ้น ร่วมกับผู้ป่วยวัด O2sat ได้ 88 % และมีอาการซึม มีไอแต่ไม่มีเสมหะ หอบเหนื่อย เบื่ออาหาร
- การให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วยรายนี้ ควรมีการใช้ Decision tools อะไรบ้าง เพื่ออะไร
และผลของการใช้เป็นอย่างไรบ้าง
• การเลือกใช้เครื่องมือที่มีประสิทธิภาพจะช่วยให้การประเมินผู้ป่วยได้ผลดี โดยเฉพาะสัญญาณเตือนการติดเชื้อในกระแสเลือด
- แนวทางการประเมินผู้ป่วยเพื่อวินิจฉัยภาวะ sepsis
และ septic shock
• Decision tools ที่ควรใช้ในกรณีนี้ คือ SIRS, qSOFA Score และ SOFA Score
- การคัดแยกด้วย ESI ผู้ป่วยรายนี้อยู่ใน Level ใด เพราะอะไร
ผู้ป่วยรายนี้ต้องได้รับการช่วยเหลืออย่างทันที โดยการให้ออกซิเจน เนื่องจาก O2 sat = 88% จึงสรุปได้ว่าผู้ป่วยอยู่ในระดับ ESI Triage Level 1
- การจัดการเพื่อการรักษาพยาบาลพยาบาลสำหรับผู้ป่วยรายนี้ มีความถูกต้อง เหมาะสม หรือไม่ อย่างไร
การรักษาพยาบาลผู้ป่วยรายนี้ไม่เหมาะสม ซึ่งจากการประเมิน ผู้ป่วยตรงตามเกณฑ์ของ SIRS criteria 4ข้อ , qSOFA 3 ข้อ, SOFA = 2 (2 คะแนน) ซึ่งแสดงว่าผู้ป่วยมีภาวะ sepsis แต่ MAP ของผู้ป่วย
65 mmHg (Map 71 mmHg) แสดงว่าผู้ป่วยยังไม่เข้าสู่ภาวะ septic shock ผู้ป่วยจึงต้องได้รับการรักษาตาม 6 Bundle of care
- Disposition สำหรับผู้ป่วยรายนี้ มีความเหมาะสมหรือไม่อย่างไร
การส่งผู้ป่วยไปรักษาอาการต่อที่ Ward Med มีความเหมาะสม เนื่องจาก SOFA = 2 คะแนน SIRS criteria เข้าเกณฑ์ 4 ข้อ
สถานการณ์ 1
- ประวัติทั่วไป ผู้ป่วยเพศ ชาย อายุ 51 ปี ญาตินำส่ง ด้วยอาการ มีไข้ หายใจเหนื่อย อาเจียน 3 ครั้ง ถ่ายเหลว 5 ครั้ง 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล
- ที่จุดคัดกรอง ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง บอกเหนื่อย แรกรับ O2 sat = 88%
สถานการณ์ 2 เพิ่มเติม At ER
BT = 38.9 องศาเซลเซียส PR = 110 ครั้ง/นาที RR = 28 ครั้ง/นาที BP = 97/58 mmHg O2 sat =
88% น้ำหนัก 48 kg ส่วนสูง 161 cm. BMI 18.5 kg/m2 E3V5M6 DTX 65 mg%
สถานการณ์เพิ่มเติม 3 : การซักประวัติ ได้ข้อมูลเพิ่มเติม
- 4 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ ไอ ไม่มีเสมหะ เบื่ออาหาร อ่อนเพลียมากขึ้น ไม่ได้มาพบแพทย์ รับประทานเพียงยาประจำเท่านั้น1 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ หายใจหอบเหนื่อย ถ่ายเหลว 5 ครั้ง อ่อนเพลีย ซึมลง ญาติจึงนำส่ง โรงพยาบาล
- ปฏิเสธ โรคประจำตัว การได้รับบาดเจ็บ/ไข้/ไอมีเสมหะ/ไอเป็นเลือด/น้ำหนักลด ปฏิเสธแพ้ยา/แพ้อาหารและสารเคมีใด
- Physical Examination: Abdomen: no mass or lesion, bowel sound 10-15 b/m, soft, tenderness at LLQ , noguarding,
สถานการณ์ 4 เพิ่มเติม
- 10.00 น แรกรับที่ ER
- 10.05 น BT = 38.9 องศาเซลเซียส PR = 110 ครั้ง/นาที RR = 28 ครั้ง/นาที BP = 97/58 mmHg
O2 sat = 88% RA E3V5M6 DTX 65 mg%
- 10.10 น Monitor EKG
- 25 น NSS 1000 cc load then 30 ml/kg in 1 hr
- 30 น 50% glucose 50 cc V push
- 11.00 Film Abdomen
- 11.30 Cefazolin 2 gm Vein
- 13.30 น Admit Ward Med.
-