Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 56 ปี โรค Sepsis R/O primary Bacteria, มีไข้…
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 56 ปี โรค Sepsis R/O primary Bacteria
อาการสำคัญ
มีไข้ อาเจียน ถ่ายเหลว 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
6 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดเมื่อยตามตัว ปวดหัว เวียนศีรษะ ไม่มีไข้ ไม่มีเสมหะ ท้องเสีย ถ่ายเหลว ทานยาเม็ดสีแดงมา 1 เม็ด (คาดว่าน่าจะเป็นยา Ibuprofen) อาการไม่ดีขึ้น
1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ หนาวสั่น คลื่นไส้ อาเจียน 1 ครั้ง ท้องเสีย ถ่ายเหลว 2 ครั้ง ทานยา Paracetamol 500 mg 2 tab อาการไม่ดีขึ้นจึงมาโรงพยาบาล
มีโรคประจำตัว คือโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเลือดสูง
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ผ่าตัดเข่า 3 ปีก่อน
ไม่เคยมีประวัติการแพ้ยา แพ้อาหาร และสารเคมีต่างๆ
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
ปฏิเสธบุคคลในครอบครัวไม่มีประวัติเป็นโรคติดต่อร้ายแรงหรือโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมอื่นๆ
พยาธิสภาพโรค Sepsis
ภาวะ Sepsis เป็นผลจากภาวะการติดเชื้อที่เกิดจากกระบวนการอักเสบที่เกิดขึ้นอย่างรุนแรงและ ต่อเนื่อง ในระยะแรกร่างกายจะอยู่ในภาวะ hypodynamic state โดยจะมีการขยายตัวของหลอดเลือดส่วน ปลาย (peripheral vasodilatation) ส่งผลให้ร่างกายขาดสารน้ำที่จะให้ระบบไหลเวียนโลหิตนำไปสูบฉีด (hypovolemia) ประกอบกับการทำงานของหัวใจที่แย่ลง เป็นผลจาก cytokines ต่างๆที่ถูกหลั่งออกมาจากเซลล์ เม็ดเลือดขาวและกระบวนการอักเสบที่มีอยู่ ทำให้ปริมาณของออกซิเจนที่ถูกขนส่งไปยังเนื้อเยื่อต่างๆลดลง ในขณะที่เนื้อเยื่อต่างๆ มีความต้องการออกซิเจนมากขึ้น จากอัตราการเผาผลาญในร่างกายที่เพิ่มขึ้น ทำให้ เนื้อเยื่อทั่วร่างกายเกิดภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง เนื้อเยื่อจะปรับตัวโดยพยายามดึงเอาออกซิเจนจากเลือด ซึ่งมีน้อยอยู่แล้วออกจากฮีโมโกลบินและพลาสมาให้มากขึ้น หากยังไม่เพียงพอต่อความต้องการของเนื้อเยื่อ ต่างๆ ร่างกายจะปรับตัวโดยเปลี่ยนไปใช้ anaerobic metabolism แทน ทำให้ระดับของสาร lactate ในเลือด สูงขึ้น หากไม่ได้รับการแก้ไข ร่างกายจะเข้าสู่ภาวะ hyperdynamic state โดยมีการตีบตัวของหลอดเลือดส่วน ปลาย ทำให้เลือดสูบฉีดมากขึ้น cardiac output เพิ่มขึ้น และปริมาณออกซิเจนในกระแสเลือดเริ่มสูงขึ้นไปด้วย แต่ปริมาณออกซิเจนที่มากขึ้นเนื้อเยื่อไม่สามารถนำออกซิเจนไปใช้ได้ เนื่องจากภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรงเป็นเวลานานอย่างต่อเนื่อง เซลล์เนื้อเยื่อต่างๆ จะค่อยๆเสื่อมสภาพ จนเกิดอวัยวะล้มเหลวในที่สุด หาก อวัยวะล้มเหลวพร้อมๆกันหลายระบบ (Multiple Organ Failure) อาจถึงแก่ชีวิตได้
การประเมินภาวะสุขภาพ
Vital signs : T = 38 o C.
PR = 98/min
RR = 26/min.
BP = 140/90 mm.Hg.
Weight 62 kg.
Height 172 cm.
BMI = 20.96 kg./ht2
ผลการตรวงทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติ
White blood cell (WBC) 12.26 (x10^3)/L
สูงกว่าปกติ สาเหตุมาจากการอักเสบหรือติดเชื้อภายในร่างกาย ทำให้ร่างกายสร้างเม็ดเลือดขาวเพื่อมาจัดการกับเชื้อโรคหรือไขกระดูกมีความผิดปกติ ที่ส่งผลให้ไขกระดูก สร้างเซลล์เม็ดเลือดขาวมากขึ้นผิดปกติ
Neutrophil 85.3%
สูงกว่าปกติ เนื่องจากร่างกายกำลังอาจจะเกิดโรคจากการติดเชื้อภายในร่างกาย
Bacteria Few
ตรวจพบ Bacteria เนื่องจากร่างกายบ่งบอกว่าเริ่มมีภาวะของการติดเชื้อ
Fasting Blood Sugar (FBS) 124 mg/dl
สูงกว่าปกติ เนื่องจากผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นโรคเบาหวาน
Carbon dioxide 20.3 mmol/L
ต่ำกว่าปกติ เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะท้องเสียและอาเจียน จึงทำให้ไบคาร์บอเนตสูญเสียไปกับน้ำปัสสาวะมากและมีน้ำตาลในเลือดสูง
Lactate 2.45 mmol/L
สูงกว่าปกติ เนื่องจากร่างกายมีภาวะที่ร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ และพบว่ามีอุณหภูมิร่างกายสูง
pH 7.506
สูงกว่าปกติ ร่างกายจึงเกิดภาวะเลือดเป็นด่าง เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะขาดน้ำ จากการอาเจียน และถ่ายเหลว
pO2 65.3 mmHg
ต่ำกว่าปกติ เนื่องจากร่างกายของผู้ป่วยมีภาวะขาดออกซิเจน อาจจะส่งผลกระทบต่อโรคหัวใจ
HCO3 std 28.5 mmol/L
สูงกว่าปกติ เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการอาเจียนและยังไม่ได้รับการชดเชย
Base excess (BE) 5.3 mmol/L
สูงกว่าปกติ เกิดจากภาวะเลือดเป็นด่าง และมีอาการของภาวะขาดสารน้ำ
O2 SAT 94.1%
ต่ำกว่าปกติ อาจเกิดได้จากการเป็นโรคโลหิตจางหรือโรคที่เกี่ยวข้องกับหลอดลมและปอด ภาวะน้ำท่วมปอด ซึ่งโรคเหล่านี้จะทำให้ปอดทำงานได้ไม่เต็มที่ ร่างกายจึงเกิดภาวะขาดออกซิเจน
NDx.1 มีการติดเชื้อในกระแสเลือดเนื่องจากพร่องความรู้ในการดูแลตนเอง
S : ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นโรคเบาหวาน
S : 6 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดเมื่อยตามตัว ปวดหัว เวียนศีรษะ ไม่มีไข้ ไม่มีเสมหะ ท้องเสีย ถ่ายเหลว ทานยาเม็ดสีแดงมา 1 เม็ด (คาดว่าน่าจะเป็นยา Ibuprofen) อาการไม่ดีขึ้น
S : 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ หนาวสั่น คลื่นไส้ อาเจียน 1 ครั้ง ท้องเสีย ถ่ายเหลว 2 ครั้ง ทานยา Paracetamol 500 mg 2 tab
O : มีหน้าอ่อนเพลีย
O : T = 38 o C.
O : White blood cell (WBC) 12.26 (x10^3)/L
O : Neutrophil 85.3%
NDx.2 ไม่สุขสบายเนื่องจากมีไข้
S : ผู้ป่วยบอกว่าปวดเมื่อยตามตัว ปวดหัว เวียนศีรษะ
S : ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการหนาวสั่น
O : อุณหภูมิร่างกาย 38 องศาเซลเซียส
O : มีอาการหนาวสั่น
O : อ่อนเพลีย
NDx.3 มีโอกาสเสียสมดุลของน้ำและอิเล็กโตรลัยต์เนื่องจากถ่ายเหลวและอาเจียน
S : 6 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการท้องเสีย ถ่ายเหลว และ 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการท้องเสีย ถ่ายเหลว 2 ครั้ง
O : อ่อนเพลีย
O : Vital signs
T = 38 o C.
PR = 98/min
RR = 26/min
BP = 140/90 mm.Hg.
Electrolyte Sodium
= 136.1 mmol/L
WBC = 12.26 (x10^3)/L
Neutrophil = 85.3%
Bacteria = Few
NDx.4 มีภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง
O : ผู้ป่วย On o2 cannula 3 ลิตร/นาที
O : Vital signs
T = 38 o C.
PR = 98/min
RR = 26/min
BP = 140/90 mm.Hg.
การรักษาปัจจุบัน
On o2 cannula 3 ลิตร/นาที
Ceftriaxone 2 mg IV OD
Paracetamol 500 mg 1-tab per oral q 6 hr
Thiamine 500 mg IV q 8 hr
Simvastatin 20 mg 1x1 per oral OD hs
Gentamicin 220 mg IV OD
Metformin 850 mg 1x2 per oral pc
Glipizide 5 mg 1x1 per oral ac
Ibuprofen 1 tab per oral PRN
มีไข้ ปวดเมื่อยตามตัว ปวดหัว เวียนศีรษะ
คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว
มีอาการหายใจหอบเหนื่อย
RR = 26 ครั้ง/นาที
มีไข้ ผลการตรวจค่า White blood cell (WBC) 12.26 (x10^3)/L
Neutrophil 85.3%