ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 56 ปี โรค Sepsis R/O primary Bacteria

อาการสำคัญ

ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน

6 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดเมื่อยตามตัว ปวดหัว เวียนศีรษะ ไม่มีไข้ ไม่มีเสมหะ ท้องเสีย ถ่ายเหลว ทานยาเม็ดสีแดงมา 1 เม็ด (คาดว่าน่าจะเป็นยา Ibuprofen) อาการไม่ดีขึ้น

1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ หนาวสั่น คลื่นไส้ อาเจียน 1 ครั้ง ท้องเสีย ถ่ายเหลว 2 ครั้ง ทานยา Paracetamol 500 mg 2 tab อาการไม่ดีขึ้นจึงมาโรงพยาบาล

ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต

มีโรคประจำตัว คือโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเลือดสูง

ผ่าตัดเข่า 3 ปีก่อน

ไม่เคยมีประวัติการแพ้ยา แพ้อาหาร และสารเคมีต่างๆ

มีไข้ อาเจียน ถ่ายเหลว 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล

ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว

ปฏิเสธบุคคลในครอบครัวไม่มีประวัติเป็นโรคติดต่อร้ายแรงหรือโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมอื่นๆ

พยาธิสภาพโรค Sepsis

ภาวะ Sepsis เป็นผลจากภาวะการติดเชื้อที่เกิดจากกระบวนการอักเสบที่เกิดขึ้นอย่างรุนแรงและ ต่อเนื่อง ในระยะแรกร่างกายจะอยู่ในภาวะ hypodynamic state โดยจะมีการขยายตัวของหลอดเลือดส่วน ปลาย (peripheral vasodilatation) ส่งผลให้ร่างกายขาดสารน้ำที่จะให้ระบบไหลเวียนโลหิตนำไปสูบฉีด (hypovolemia) ประกอบกับการทำงานของหัวใจที่แย่ลง เป็นผลจาก cytokines ต่างๆที่ถูกหลั่งออกมาจากเซลล์ เม็ดเลือดขาวและกระบวนการอักเสบที่มีอยู่ ทำให้ปริมาณของออกซิเจนที่ถูกขนส่งไปยังเนื้อเยื่อต่างๆลดลง ในขณะที่เนื้อเยื่อต่างๆ มีความต้องการออกซิเจนมากขึ้น จากอัตราการเผาผลาญในร่างกายที่เพิ่มขึ้น ทำให้ เนื้อเยื่อทั่วร่างกายเกิดภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง เนื้อเยื่อจะปรับตัวโดยพยายามดึงเอาออกซิเจนจากเลือด ซึ่งมีน้อยอยู่แล้วออกจากฮีโมโกลบินและพลาสมาให้มากขึ้น หากยังไม่เพียงพอต่อความต้องการของเนื้อเยื่อ ต่างๆ ร่างกายจะปรับตัวโดยเปลี่ยนไปใช้ anaerobic metabolism แทน ทำให้ระดับของสาร lactate ในเลือด สูงขึ้น หากไม่ได้รับการแก้ไข ร่างกายจะเข้าสู่ภาวะ hyperdynamic state โดยมีการตีบตัวของหลอดเลือดส่วน ปลาย ทำให้เลือดสูบฉีดมากขึ้น cardiac output เพิ่มขึ้น และปริมาณออกซิเจนในกระแสเลือดเริ่มสูงขึ้นไปด้วย แต่ปริมาณออกซิเจนที่มากขึ้นเนื้อเยื่อไม่สามารถนำออกซิเจนไปใช้ได้ เนื่องจากภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรงเป็นเวลานานอย่างต่อเนื่อง เซลล์เนื้อเยื่อต่างๆ จะค่อยๆเสื่อมสภาพ จนเกิดอวัยวะล้มเหลวในที่สุด หาก อวัยวะล้มเหลวพร้อมๆกันหลายระบบ (Multiple Organ Failure) อาจถึงแก่ชีวิตได้

การประเมินภาวะสุขภาพ

Vital signs : T = 38 o C.
PR = 98/min
RR = 26/min.
BP = 140/90 mm.Hg.
Weight 62 kg.
Height 172 cm.
BMI = 20.96 kg./ht2

ผลการตรวงทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติ

NDx.1 มีการติดเชื้อในกระแสเลือดเนื่องจากพร่องความรู้ในการดูแลตนเอง

S : ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นโรคเบาหวาน
S : 6 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดเมื่อยตามตัว ปวดหัว เวียนศีรษะ ไม่มีไข้ ไม่มีเสมหะ ท้องเสีย ถ่ายเหลว ทานยาเม็ดสีแดงมา 1 เม็ด (คาดว่าน่าจะเป็นยา Ibuprofen) อาการไม่ดีขึ้น
S : 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ หนาวสั่น คลื่นไส้ อาเจียน 1 ครั้ง ท้องเสีย ถ่ายเหลว 2 ครั้ง ทานยา Paracetamol 500 mg 2 tab
O : มีหน้าอ่อนเพลีย
O : T = 38 o C.
O : White blood cell (WBC) 12.26 (x10^3)/L
O : Neutrophil 85.3%

NDx.2 ไม่สุขสบายเนื่องจากมีไข้

S : ผู้ป่วยบอกว่าปวดเมื่อยตามตัว ปวดหัว เวียนศีรษะ
S : ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการหนาวสั่น
O : อุณหภูมิร่างกาย 38 องศาเซลเซียส
O : มีอาการหนาวสั่น
O : อ่อนเพลีย

NDx.3 มีโอกาสเสียสมดุลของน้ำและอิเล็กโตรลัยต์เนื่องจากถ่ายเหลวและอาเจียน

S : 6 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการท้องเสีย ถ่ายเหลว และ 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการท้องเสีย ถ่ายเหลว 2 ครั้ง
O : อ่อนเพลีย
O : Vital signs
T = 38 o C.
PR = 98/min
RR = 26/min
BP = 140/90 mm.Hg.

  • Electrolyte Sodium
    = 136.1 mmol/L
  • WBC = 12.26 (x10^3)/L
  • Neutrophil = 85.3%
  • Bacteria = Few

NDx.4 มีภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง

O : ผู้ป่วย On o2 cannula 3 ลิตร/นาที
O : Vital signs
T = 38 o C.
PR = 98/min
RR = 26/min
BP = 140/90 mm.Hg.

White blood cell (WBC) 12.26 (x10^3)/L

สูงกว่าปกติ สาเหตุมาจากการอักเสบหรือติดเชื้อภายในร่างกาย ทำให้ร่างกายสร้างเม็ดเลือดขาวเพื่อมาจัดการกับเชื้อโรคหรือไขกระดูกมีความผิดปกติ ที่ส่งผลให้ไขกระดูก สร้างเซลล์เม็ดเลือดขาวมากขึ้นผิดปกติ

Neutrophil 85.3%

สูงกว่าปกติ เนื่องจากร่างกายกำลังอาจจะเกิดโรคจากการติดเชื้อภายในร่างกาย

Bacteria Few

ตรวจพบ Bacteria เนื่องจากร่างกายบ่งบอกว่าเริ่มมีภาวะของการติดเชื้อ

Fasting Blood Sugar (FBS) 124 mg/dl

สูงกว่าปกติ เนื่องจากผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นโรคเบาหวาน

Carbon dioxide 20.3 mmol/L

ต่ำกว่าปกติ เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะท้องเสียและอาเจียน จึงทำให้ไบคาร์บอเนตสูญเสียไปกับน้ำปัสสาวะมากและมีน้ำตาลในเลือดสูง

Lactate 2.45 mmol/L

สูงกว่าปกติ เนื่องจากร่างกายมีภาวะที่ร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ และพบว่ามีอุณหภูมิร่างกายสูง

pH 7.506

สูงกว่าปกติ ร่างกายจึงเกิดภาวะเลือดเป็นด่าง เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะขาดน้ำ จากการอาเจียน และถ่ายเหลว

pO2 65.3 mmHg

ต่ำกว่าปกติ เนื่องจากร่างกายของผู้ป่วยมีภาวะขาดออกซิเจน อาจจะส่งผลกระทบต่อโรคหัวใจ

การรักษาปัจจุบัน

HCO3 std 28.5 mmol/L

สูงกว่าปกติ เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการอาเจียนและยังไม่ได้รับการชดเชย

Base excess (BE) 5.3 mmol/L

สูงกว่าปกติ เกิดจากภาวะเลือดเป็นด่าง และมีอาการของภาวะขาดสารน้ำ

O2 SAT 94.1%

ต่ำกว่าปกติ อาจเกิดได้จากการเป็นโรคโลหิตจางหรือโรคที่เกี่ยวข้องกับหลอดลมและปอด ภาวะน้ำท่วมปอด ซึ่งโรคเหล่านี้จะทำให้ปอดทำงานได้ไม่เต็มที่ ร่างกายจึงเกิดภาวะขาดออกซิเจน

  • On o2 cannula 3 ลิตร/นาที
  • Ceftriaxone 2 mg IV OD
  • Paracetamol 500 mg 1-tab per oral q 6 hr
  • Thiamine 500 mg IV q 8 hr
  • Simvastatin 20 mg 1x1 per oral OD hs
  • Gentamicin 220 mg IV OD
  • Metformin 850 mg 1x2 per oral pc
  • Glipizide 5 mg 1x1 per oral ac
  • Ibuprofen 1 tab per oral PRN

มีไข้ ปวดเมื่อยตามตัว ปวดหัว เวียนศีรษะ

คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว

มีอาการหายใจหอบเหนื่อย
RR = 26 ครั้ง/นาที

มีไข้ ผลการตรวจค่า White blood cell (WBC) 12.26 (x10^3)/L
Neutrophil 85.3%